咸其宏 莊明召 汪勁松

在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）危重癥患者的搶救過程中，部分患者需要建立人工氣道并給予機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持，保證有效的通氣。由于患者常因疾病、創(chuàng)傷和手術(shù)、侵入性醫(yī)療操作等諸多因素導(dǎo)致機(jī)械通氣期間出現(xiàn)躁動(dòng)、應(yīng)激反應(yīng)、恐懼、焦慮等，造成人機(jī)不能同步協(xié)調(diào)，機(jī)體耗氧量增加，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，非常需要鎮(zhèn)靜治療。本文以本科室收治的需要行氣管插管機(jī)械通氣治療的患者為對(duì)象，觀察比較單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖以及聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室2013年2月-2014年2月收治的患者30例，年齡24~76歲，平均（35.0±12.6）歲，男17例，女13例，所有患者均因呼吸衰竭需行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。入選患者均血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，肝腎功能正常，無藥物過敏及藥物成癮史，危重程度采用急性生理和慢性健康評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有患者入住ICU后行常規(guī)抗感染、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等監(jiān)護(hù)治療，呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）。呼氣末正壓（PEEP）設(shè)置5~10 cm H2O，F(xiàn)iO2為50%，潮氣量為6~8 mL/kg，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，以此調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證有效通氣。氣管插管及機(jī)械通氣時(shí)間為1.5~15 d，平均3.6 d。30例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為單獨(dú)咪達(dá)唑侖組（M組）和咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼組（R組），每組15例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、疾病嚴(yán)重程度（APACHEⅡ評(píng)分）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 藥物鎮(zhèn)靜方法 所有患者在進(jìn)行機(jī)械通氣期間需要采用藥物均經(jīng)過中心靜脈泵入鎮(zhèn)靜，M組（咪達(dá)唑侖50 mg和0.9%生理鹽水稀釋到50 mL）患者先緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，然后用微量泵持續(xù)靜脈泵入咪達(dá)唑侖0.08~0.15 mg/（kg·h）；R組患者同樣可緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，然后持續(xù)靜脈泵入咪達(dá)唑侖0.05~0.1 mg/（kg·h）和瑞芬太尼1~2 μg/（kg·h）。呼吸機(jī)支持期間調(diào)整咪達(dá)唑侖的輸注速度。

1.3 主要觀察指標(biāo)及生命體征監(jiān)測(cè) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果觀察：鎮(zhèn)靜效果按Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法，1級(jí)患者焦慮，躁動(dòng)不安；2級(jí)患者配合，有定向力、安靜；3級(jí)患者對(duì)指令反應(yīng)；4級(jí)嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5級(jí)嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6級(jí)嗜睡，無任何反應(yīng)[1]。理想的鎮(zhèn)靜深度為2~3級(jí)。連接監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MBP）、心率（HR）及血壓飽和度（SpO2）等。分別記錄兩組患者用藥前、用藥后6、12、24 h、拔管后的MBP、HR及SpO2。每4 h行1次氣管內(nèi)吸痰操作，記錄吸痰操作前后MBP、HR及SpO2的平均值，記錄咪達(dá)唑侖的用量。鎮(zhèn)靜期間調(diào)整咪達(dá)唑侖用量使收縮壓維持在90~140 mm Hg，心率維持在60~120次/min之間。記錄鎮(zhèn)靜期間不良反應(yīng)如惡心嘔吐發(fā)生率及低血壓、高血壓、竇性心動(dòng)過緩和心動(dòng)過速發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜作用及呼吸與循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)情況比較 用藥前兩組患者的MBP、HR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者用藥前與鎮(zhèn)靜期各時(shí)間點(diǎn)及插管并達(dá)到臨床目標(biāo)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度時(shí)，以及插管后、拔管后心率、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與M組比較，用藥后R組患者各時(shí)間點(diǎn)MBP、HR及SpO2變化差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者給藥后各時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

表1 兩組患者給藥后各時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

2.2 機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間 兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

組別 指標(biāo) 用藥前 用藥后6 h 用藥后12 h 用藥后24 h 拔管后M組（n=15） MBP（mm Hg） 106±12 102±15 100±11 95±13 102±13 HR（次 /min） 101±11 94±12 95±9 92±10 94±11 SpO2（%） 90±5 92±2 95±2 95±4 95±3 R組（n=15） MBP（mm Hg） 97±11 93±9 90±8 85±9 89±10 HR（次/min） 104±9 71±9 74±9 71±9 73±9 SpO2（%） 90±4 93±2 95±3 96±3 96±3

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間比較 h

2.3 不良反應(yīng)及氣管內(nèi)吸痰操作的耐受性情況 兩組患者進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰操作時(shí)M組患者出現(xiàn)明顯的血壓升高和心率加快；R組低血壓、高血壓和心動(dòng)過速發(fā)生率明顯低于M組，心動(dòng)過緩發(fā)生率高于M組（P<0.05）；兩組惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.4 兩組咪達(dá)唑侖用量比較 在臨床觀察期間，M組的咪達(dá)唑侖使用總量為（1780±110）mg，明顯高于R組（930±80）mg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組患者心率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較 %

3 討論

ICU患者在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，因長(zhǎng)時(shí)間臥床與各種各樣的插管、引流管和反復(fù)的檢查治療，頻繁的吸痰等引起患者緊張、焦慮和躁動(dòng)，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)甚至?xí)饑?yán)重的人機(jī)對(duì)抗，可能造成意外拔除氣管導(dǎo)管、深靜脈置管，發(fā)生嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)變化而危及生命[2]。因此對(duì)ICU行機(jī)械通氣患者進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜尤為重要。對(duì)鎮(zhèn)靜程度的把握是治療中最重要的環(huán)節(jié)。ICU理想的鎮(zhèn)靜劑應(yīng)有的特性為鎮(zhèn)靜時(shí)可以喚醒、無呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、抗焦慮、無積蓄作用、不引起嘔心、嘔吐等[3]。建立并維持適度的鎮(zhèn)靜水平，方能達(dá)到呼吸機(jī)治療的最佳效果。但鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可能出現(xiàn)副作用影響患者預(yù)后，如延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和誘發(fā)認(rèn)知功能障礙等[4]。鎮(zhèn)靜不足，可引發(fā)高血壓、心動(dòng)過速或低氧；鎮(zhèn)靜過度可能會(huì)引起低血壓、心動(dòng)過緩、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)或脫機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)等[5]。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物有苯二氮卓類咪達(dá)唑侖和丙泊酚，常用的鎮(zhèn)痛藥物主要是非甾體類藥物和阿片類藥物。芬太尼半衰期較長(zhǎng)且存在一定程度的呼吸抑制，影響呼吸機(jī)撤離過程，丙泊酚因價(jià)格昂貴易引起低血壓、心動(dòng)過緩和外周靜脈注射部位疼痛等[6]，長(zhǎng)時(shí)間及大劑量輸注過程中會(huì)引起丙泊酚輸注綜合征，導(dǎo)致乳酸酸中毒、橫紋肌溶解、心力衰竭、高鉀血癥、高脂血癥及難治性心動(dòng)過緩致心搏驟停[7]。咪達(dá)唑侖是ICU常用的一種新型苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥作用，起效快，耐受性好，具有可靠的順行性遺忘作用特點(diǎn)[8]，對(duì)循環(huán)動(dòng)力學(xué)影響小；小劑量使用能提高患者對(duì)氣管插管的耐受性。ICU患者因疾病本身以及某些診斷性或治療性操作而遭受疼痛刺激，此時(shí)單純鎮(zhèn)靜劑量咪達(dá)唑侖不能滿足鎮(zhèn)靜需求，而大劑量將明顯增加其并發(fā)癥。瑞芬太尼是1996年應(yīng)用于臨床的一種新型超短效u受體激動(dòng)劑，具有理想的阿片類受體激動(dòng)劑特點(diǎn)和獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)[9]；其負(fù)荷量后藥效峰值時(shí)間為1.6 min，血漿蛋白結(jié)合率約70%，半衰期為1.3 min，靜脈持續(xù)輸注迅速達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度[10]，鎮(zhèn)痛起效迅速、作用短暫、消除快、無蓄積、劑量小且易控制，毒性低，安全可靠，效果良好[11-12]，非常適合臨床靜脈輸注給藥，小劑量持續(xù)輸注，對(duì)循環(huán)動(dòng)力學(xué)影響小，保留患者一定的自主呼吸[13]。瑞芬太尼的藥效動(dòng)力學(xué)原理具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用，其鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴型且有“封頂效應(yīng)”[14]，能避免過度鎮(zhèn)靜，保證快速及可預(yù)期的拔管，減少機(jī)械通氣時(shí)間，縮短ICU內(nèi)住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，患者有很好的耐受性[15]。本實(shí)驗(yàn)觀察到，咪達(dá)唑侖或聯(lián)合使用瑞芬太尼均可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜深度。鎮(zhèn)靜期間所有患者的血壓和心率均較鎮(zhèn)靜之前有所下降，循環(huán)動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)。單純咪達(dá)唑侖組患者的使用總量明顯多于聯(lián)合治療組，循環(huán)動(dòng)力學(xué)紊亂發(fā)生率也明顯高于聯(lián)合用藥組，主要是因?yàn)檫溥_(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜作用及其相關(guān)副作用有劑量依耐性，劑量增加，鎮(zhèn)靜作用顯著增強(qiáng)，心血管系統(tǒng)的抑制作用也顯著增強(qiáng)，很容易出現(xiàn)達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度時(shí)發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)過度抑制的情況。瑞芬太尼能夠減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低心肌能耗，不增加惡心嘔吐發(fā)生率，非常適合ICU患者機(jī)械通氣時(shí)的輔助鎮(zhèn)靜治療，更有利于維持循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止瑞芬太尼引起的心動(dòng)過緩等并發(fā)癥。兩者聯(lián)合應(yīng)用，在ICU危重癥患者氣管插管機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中具有獨(dú)特的協(xié)同作用，提高患者對(duì)機(jī)械通氣的耐受性，改善呼吸機(jī)輔助呼吸的效果，沒有增加患者機(jī)械通氣及ICU停留時(shí)間；反而可降低大劑量咪達(dá)唑侖所引起的呼吸抑制和藥物蓄積等不良反應(yīng)，明顯增加臨床鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。臨床中傷害性刺激很容易引起患者的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，要注重鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的質(zhì)量與程度，合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜能降低患者對(duì)傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)。在本研究中，達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)，單純咪達(dá)唑侖組患者的用藥量顯著多于聯(lián)合組，將顯著提高咪達(dá)唑侖劑量相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛和抑制應(yīng)激作用可彌補(bǔ)咪達(dá)唑侖對(duì)傷害性應(yīng)激存在時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的不足，兩者伍用可以最大限度降低疼痛、焦慮環(huán)境刺激、有創(chuàng)治療等帶來的全身炎癥反應(yīng)綜合征[16]，維持循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜效果安全可靠。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入在ICU危重癥患者機(jī)械通氣治療時(shí)，能達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果，療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖的效果，達(dá)到相同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果下靜脈泵入劑量明顯減少，維持穩(wěn)定的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，能夠保護(hù)危重患者的治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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