游柳生 陳長旦 余崢

我國是食道癌的高發(fā)國家，目前對(duì)食道癌首選的治療方法是手術(shù)和放射治療，但由于食道癌早期癥狀多不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已進(jìn)展至食管癌晚期，失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)。一旦癌組織堵塞管腔，患者不能進(jìn)食，引起患者營養(yǎng)不良，加重惡病質(zhì)直接導(dǎo)致死亡；部分患者因食管癌術(shù)后放療及手術(shù)瘢痕引起吻合口狹窄。食管支架置入可以改善良惡性食管狹窄患者的吞咽困難，改善患者營養(yǎng)狀況，是各種原因食管狹窄的重要治療手段[1-2]；而常規(guī)胃鏡無法通過的食管嚴(yán)重狹窄患者，食管支架置入相對(duì)困難。本院2011年1月-2014年5月用Olympus- BF260電子氣管鏡代替胃鏡給食管嚴(yán)重狹窄（常規(guī)胃鏡無法通過）患者放置食管支架12例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年3月-2010年12月收治的22例不能或不愿手術(shù)的晚期食管癌患者為常規(guī)胃鏡組；2011年1月-2014年5月收治的12例不能或不愿手術(shù)的晚期食管癌患者為電子氣管鏡組；所有患者均有明顯吞咽困難，均經(jīng)普通內(nèi)鏡檢查，普通內(nèi)鏡不能通過狹窄段，X線碘油造影示食管狹窄長度4~8 cm；常規(guī)胃鏡組22例中男14例，女8例；年齡53~84歲，平均69歲；其中晚期食管癌無法手術(shù)或身體狀況無法耐受手術(shù)21例，食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)再狹窄3例。電子氣管鏡組12例中男8例，女4例；年齡56~82歲，平均71歲；其中晚期食管癌無法手術(shù)或身體狀況無法耐受手術(shù)10例，食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)再狹窄2例。兩組性別、年齡及狹窄長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器設(shè)備 所用器械Olympus-BF260型電子氣管鏡，鏡身直徑4.9 mm，鉗道內(nèi)徑2 mm；Olympus-GIF-H260電子胃鏡，先端部外徑9.8 mm，插入部外徑9.5 mm；Savary擴(kuò)張?zhí)綏l；50 mL注射器；食管支架置入專用導(dǎo)引鋼絲；Boston公司生產(chǎn)的藍(lán)斑馬導(dǎo)絲；X光機(jī)；西格瑪醫(yī)用實(shí)業(yè)公司產(chǎn)食管覆膜支架或南京微創(chuàng)公司產(chǎn)食管覆膜支架。

1.3 方法 所有患者均知情同意并簽字。術(shù)前行心電圖、雙肺CT、心臟彩超和檢測血壓，異常者予以糾正，術(shù)前禁食8 h以上，術(shù)前口服利多卡因膠漿咽部表面麻醉；咽部敏感無法耐受可行靜脈麻醉。部分患者術(shù)中心電監(jiān)護(hù)儀行心率、血壓和血氧飽和度測定[3]。常規(guī)胃鏡組：先進(jìn)胃鏡入狹窄段近端，從內(nèi)鏡活檢鉗道進(jìn)導(dǎo)絲，在X線透視下將導(dǎo)絲送入狹窄段，并不斷變換導(dǎo)絲插入方向確保導(dǎo)絲越過狹窄段進(jìn)入胃內(nèi)，在X線透視下確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入胃內(nèi)后退出胃鏡，以Savary擴(kuò)張?zhí)綏l在導(dǎo)絲引導(dǎo)下漸次擴(kuò)張到9~10 mm后再次進(jìn)胃鏡，這時(shí)胃鏡可通過狹窄段進(jìn)入胃鏡觀察無其他病變后，退出胃鏡同時(shí)測量狹窄段長度，并確定置入支架的長度及類型；最后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入相應(yīng)長度及大小的支架，緩慢釋放支架，術(shù)畢取出支架置入器。術(shù)后胃鏡再次進(jìn)入，觀察支架位置及擴(kuò)張情況。電子氣管鏡組：氣管鏡轉(zhuǎn)向鈕僅有上下兩個(gè)方向，左右方向可以借助旋轉(zhuǎn)鏡身來完成；如需要充氣、注水，可用注射器經(jīng)活檢通道路注入。氣管鏡經(jīng)口進(jìn)入，如果發(fā)現(xiàn)狹窄近端食管腔內(nèi)大量分泌物，可先用胃鏡吸引干凈再進(jìn)氣管鏡；因氣管鏡直徑才4.9 mm，大部分胃鏡無法進(jìn)入嚴(yán)重狹窄氣管鏡可直接進(jìn)入；部分氣管鏡進(jìn)入稍困難，可嘗試緩慢旋轉(zhuǎn)鏡身和稍用力推擠，因腫瘤組織有一定彈性，氣管鏡均可通過，氣管鏡進(jìn)入胃內(nèi)后留置藍(lán)斑馬導(dǎo)絲于胃內(nèi)，退出氣管鏡，循導(dǎo)絲以Savary擴(kuò)張?zhí)綏l從直徑7 mm開始漸次擴(kuò)張到9~10 mm，然后再插入胃鏡，測量狹窄段長度，根據(jù)狹窄長度及狹窄部位選擇相應(yīng)支架，選擇支架長度為病變長度加4~5 cm；退出胃鏡，循導(dǎo)絲置入食道支架置入器及支架，氣管鏡再次經(jīng)口入食管，直視下精確調(diào)整支架位置，使支架上緣超出病變約2~3 cm，緩慢釋放支架，術(shù)畢取出支架置入器。術(shù)后胃鏡經(jīng)支架內(nèi)進(jìn)入，觀察支架位置。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察支架置入操作時(shí)間、成功率；近期并發(fā)癥包括出血、穿孔、肺部感染的發(fā)生率；支架位置準(zhǔn)確率等。支架位置準(zhǔn)確與否的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：與預(yù)定的放置位置相差小于1 cm以下為支架位置準(zhǔn)確，放置位置與預(yù)定位置相差在1 cm及1 cm以上為支架位置不準(zhǔn)確；如支架置入后位置與預(yù)定偏離太多無法覆蓋并撐開狹窄段，為支架置入失敗，需重新取出支架再次置入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料使用SPSS 19.0軟件包分析，操作成功率、支架位置準(zhǔn)確率及并發(fā)癥發(fā)生率采用 字2檢驗(yàn)，操作時(shí)間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)胃鏡組22例患者中16例患者在X線透視下導(dǎo)絲成功越過狹窄段并成功置入支架，4例經(jīng)多次試插，導(dǎo)絲無法通過而放棄操作；2例經(jīng)多次試插導(dǎo)絲未能越過狹窄段且局部出現(xiàn)出血而停止操作并予以止血處理。電子氣管鏡直接通過率為100%，所有患者均一次性置入支架成功。操作時(shí)間電子氣管鏡組明顯短于常規(guī)胃鏡組。并發(fā)癥發(fā)生率胃鏡組明顯高，胃鏡組并發(fā)癥共4例，近期并發(fā)癥主要為腫瘤局部黏膜出血，兩組均未出現(xiàn)穿孔病例。胃鏡組術(shù)后并發(fā)肺部感染1例，術(shù)中術(shù)后出血3例，其中2例因過導(dǎo)絲困難試插導(dǎo)絲過程中出血（后停止操作），另1例插導(dǎo)絲過程中少許出血不影響操作，支架置入后予以局部止血藥物噴灑、全身止血藥應(yīng)用后止血；氣管鏡組未出現(xiàn)出血及肺部感染等并發(fā)癥。支架置入成功病例中支架位置準(zhǔn)確率氣管鏡組高于常規(guī)胃鏡組。所有支架置入成功患者術(shù)后3 h進(jìn)食流質(zhì)飲食，2 d后進(jìn)半流質(zhì)飲食，1周后均能進(jìn)軟食。無心肺并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者均有不同程度胸骨后疼痛，但能耐受，1~3 d后癥狀緩解[3]。電子氣管鏡組操作時(shí)間、操作成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、支架位置準(zhǔn)確率等方面與常規(guī)胃鏡組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

組別 成功率 例（%） 操作時(shí)間（min） 近期并發(fā)癥發(fā)生率（%） 支架位置準(zhǔn)確率（%）常規(guī)胃鏡組（n=22） 16（72.7） 58±9 18.2（4/22） 62.5（10/22）電子氣管鏡組（n=12） 12（100） 34±8 0 83.4（10/12）

3 討論

自1983年Frimberger[4]報(bào)道了首例金屬支架治療食管狹窄，目前食管狹窄支架治療已在多數(shù)醫(yī)院廣泛開展。目前的食管支架置放方法有3種，內(nèi)鏡直視下置入、X線透視下置入以及兩者聯(lián)合下置入。前者具有操作簡便、定位準(zhǔn)確、易于調(diào)整及不需X線照射等優(yōu)點(diǎn)。既往所用內(nèi)鏡多為普通電子胃鏡，操作中患者耐受性差，反應(yīng)大，且在狹窄明顯處不易通過[1]。對(duì)食管輕中度狹窄的病例，普通胃鏡直視下置入法置入支架成功率較高，操作也相對(duì)簡單，而對(duì)于食管狹窄嚴(yán)重且狹窄段較長的病例，支架置入難度大、不易成功，對(duì)此類患者很多醫(yī)院采用內(nèi)鏡直視聯(lián)合X線透視下置入。

食管嚴(yán)重狹窄病例行食管支架置入，其關(guān)鍵點(diǎn)是引導(dǎo)鋼絲能否順利越過狹窄段。普通胃鏡鏡身直徑近10 mm，用于食管嚴(yán)重狹窄患者支架置入，常難以通過食管狹窄，需以導(dǎo)絲在X線透視下“盲插”，對(duì)于狹窄段長度在2~4 cm以下的成功率較高，但對(duì)于狹窄段較長，狹窄段內(nèi)腫物形態(tài)不規(guī)則、腔道走行不規(guī)則的病例，導(dǎo)絲往往容易頂在狹窄段腔內(nèi)并在腔內(nèi)盤曲，從而導(dǎo)致進(jìn)導(dǎo)絲失??；而部分病例經(jīng)反復(fù)試插最終通過狹窄段，但也耗費(fèi)了大量時(shí)間；同時(shí)在導(dǎo)絲盲插過程中易引起黏膜損傷出血，甚至導(dǎo)絲前端因用力過大穿透腫瘤潰瘍薄弱部位進(jìn)入腔外造成穿孔，且操作時(shí)間延長也增加患者痛苦，出現(xiàn)心肺等各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[5]。本組所用Olympus-BF260電子氣管鏡用于支架置入則有效克服了上述缺點(diǎn)，因其外徑只有4.9 mm，鏡身比目前市面上超細(xì)胃鏡（外徑5.9 mm）還細(xì)，故可以直接進(jìn)入狹窄段，并在直視下通過走行不規(guī)則長狹窄腔道，再通過活檢鉗道置入藍(lán)斑馬導(dǎo)絲；這樣既提高了支架置入成功率，又節(jié)省了時(shí)間，同時(shí)有效了減少了并發(fā)癥如出血、穿孔的發(fā)生；減少操作時(shí)間的同時(shí)也減少了口腔分泌物及嘔吐物誤吸引起肺部感染的可能；而且因鏡身較細(xì)減少了咽喉刺激引起興奮迷走神經(jīng)所致的惡心、血壓升高、心率增快和呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥[6-7]。氣管鏡同胃鏡相比沒有送氣和送水功能，有報(bào)道用三通管的另外兩端各連接醫(yī)用氧氣和一直注水用注射器，在助手輔助下實(shí)現(xiàn)消化道內(nèi)注氣和注水功能[8]。本組在熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師操作下，用氣管鏡進(jìn)食管，基本不用注氣、注水。

總之，外徑較細(xì)的氣管鏡用于食管嚴(yán)重狹窄患者支架置入，成功率高，縮短操作時(shí)間，減少因?qū)Ыz盲插所致并發(fā)癥，在直視下放置支架位置更精確，具有患者痛苦小、依從性好等優(yōu)點(diǎn)[9-10]，同時(shí)也避免了患者及醫(yī)務(wù)工作者長時(shí)間暴露于X線下的輻射損傷，在沒有超細(xì)胃鏡的醫(yī)院，可以推廣。

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