中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心（102206） 邢健男 郭 巍 錢莎莎 王 璐

我國(guó)基于社區(qū)招募的吸毒人群艾滋病流行影響因素的多水平分析

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心（102206） 邢健男 郭 巍 錢莎莎 王 璐△

目的利用多水平模型從群體和個(gè)體水平探討我國(guó)社區(qū)吸毒者艾滋病流行的影響因素。方法收集我國(guó)2011年艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)的吸毒者數(shù)據(jù)，利用三水平logistic模型，分析我國(guó)社區(qū)吸毒者艾滋病流行的影響因素，計(jì)算相關(guān)變量的參數(shù)估計(jì)值及OR值。結(jié)果2011年我國(guó)哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)共調(diào)查社區(qū)吸毒人員42011人，HIV感染率為5.01%（95%CI：4.80%，5.22%）。零模型分析結(jié)果顯示社區(qū)吸毒者艾滋病感染在區(qū)縣水平、省份水平上均有聚集性。進(jìn)一步通過(guò)三水平logistic模型分析影響因素，結(jié)果顯示，感染丙肝（OR＝6.404，95%CI：5.411，7.580）、共用針具（OR＝4.043，95%CI：3.545，4.618）、注射吸毒（OR＝1.736，95%CI：1.391，2.167）、少數(shù)民族（OR＝1.728，95%CI：1.446，2.065）等因素是社區(qū)吸毒者感染艾滋病的危險(xiǎn)因素。結(jié)論多水平模型可以用于處理我國(guó)艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，但仍需在群體水平繼續(xù)探索相應(yīng)的影響因素。

社區(qū) 吸毒者 哨點(diǎn) 影響因素 多水平模型

吸毒人群，特別是注射吸毒人群一直是我國(guó)艾滋病受累最為嚴(yán)重的人群之一［1-2］，雖然近年來(lái)隨著美沙酮維持治療項(xiàng)目的不斷擴(kuò)大，部分地區(qū)吸毒人群中艾滋病流行的情況得以遏制［3］，但是也有研究表明，來(lái)自社區(qū)的吸毒者感染率水平顯著高于監(jiān)管場(chǎng)所中的吸毒者［4］，亟需對(duì)社區(qū)吸毒人群開(kāi)展艾滋病感染影響因素分析的相關(guān)研究。我國(guó)自1995年建立吸毒者艾滋病監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)［5］，隨著艾滋病的流行，吸毒者艾滋病的哨點(diǎn)數(shù)量逐年增加，這些監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為當(dāng)?shù)豀IV/AIDS感染流行趨勢(shì)和艾滋病綜合防治、科學(xué)干預(yù)提供了重要依據(jù)。但是，由于我國(guó)不同省份和地區(qū)間吸毒人群艾滋病流行情況差異較大，在合并使用不同地區(qū)哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行影響因素探討時(shí)，需要考慮哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象的層次特征（如哨點(diǎn)所在省份和區(qū)縣，以及招募方式）對(duì)結(jié)果的影響。有研究表明，對(duì)這類層次結(jié)構(gòu)特征數(shù)據(jù)進(jìn)行影響因素方面的研究時(shí)，傳統(tǒng)的多元回歸模型不能體現(xiàn)不同地區(qū)間的差異，對(duì)影響因素的探討可能會(huì)出現(xiàn)偏差。而多水平模型則可以使傳統(tǒng)模型擬合后的殘差按照數(shù)據(jù)層次再進(jìn)行分解，這就降低了不能解釋殘差的比例，從而改善模型擬合效果［6］。

本研究擬采用多水平logistic模型的方法，對(duì)我國(guó)2011年社區(qū)吸毒者人群的哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探索社區(qū)吸毒者感染艾滋病的影響因素及多水平模型在我國(guó)艾滋病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)方面的應(yīng)用。

資料與方法

1.資料來(lái)源：收集2011年我國(guó)吸毒人群艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，截取樣本來(lái)源為吸毒者社區(qū)的數(shù)據(jù)。根據(jù)哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案要求，吸毒者是指口服、吸入和注射海洛因、可卡因、大麻等毒品的人，而社區(qū)吸毒者是指通過(guò)同伴教育員或關(guān)鍵知情人采用滾雪球的方法在吸毒者社區(qū)中招募的監(jiān)測(cè)對(duì)象。對(duì)每一位招募來(lái)的調(diào)查對(duì)象開(kāi)展面對(duì)面的問(wèn)卷調(diào)查和血清學(xué)檢測(cè)。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)特征、既往和最近6個(gè)月的吸毒行為、性行為以及接受艾滋病防治服務(wù)的情況，血清學(xué)檢測(cè)內(nèi)容包含了艾滋病病毒、梅毒和丙型肝炎病毒的檢測(cè)。省水平數(shù)據(jù)（2011年各省人均可支配收入）來(lái)源于國(guó)家統(tǒng)計(jì)局。

2.方法

（1）統(tǒng)計(jì)描述：調(diào)查對(duì)象人口學(xué)特征及高危行為的頻數(shù)分布情況、艾滋病病毒（HIV）、梅毒病毒以及丙肝病毒（HCV）感染率水平。

（2）單因素logistic分析及自變量選擇：將待研究自變量依次納入傳統(tǒng)logistic方程進(jìn)行單因素分析。之后將所有自變量納入傳統(tǒng)logistic方程，使用逐步回歸法進(jìn)行自變量的篩選。由于本研究樣本量較大，選入自變量和剔除自變量的統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)均設(shè)定為0.05。有意義的自變量納入多水平logistic方程進(jìn)行進(jìn)一步分析。單因素logistic分析和自變量的篩選使用SAS 9.2軟件包完成。

（3）多水平logistic模型：根據(jù)多水平模型的原理［6］，模型基本形式如下：

其中，β1為處理因素的效應(yīng)參數(shù)，稱為固定效應(yīng)參數(shù)；μ0jk、ν0k為logit均值的二水平和三水平的隨機(jī)效應(yīng)，其方差被稱為隨機(jī)系數(shù)。當(dāng)不納入自變量時(shí)，方程為零模型，用于檢驗(yàn)是否數(shù)據(jù)是否存在層次結(jié)構(gòu)特征并應(yīng)用多水平模型。如果存在區(qū)域聚集性，計(jì)算方差成分系數(shù)（variance partition coefficient， VPC）［6］，即用以衡量吸毒者艾滋病感染在區(qū)縣水平或省水平聚集性的大小，數(shù)值越大說(shuō)明數(shù)據(jù)在高水平單位內(nèi)存在的聚集性越強(qiáng)。

本文數(shù)據(jù)分為三個(gè)水平，社區(qū)招募的吸毒者個(gè)體為第一水平，哨點(diǎn)所在區(qū)縣為第二水平，所在省份作為第三水平，以吸毒者感染艾滋病與否為應(yīng)變量并納入第一水平（年齡、性別、高危行為等）及第三水平自變量（人均可支配收入）。多水平logistic模型的擬合在WLw iN2.26中進(jìn)行，參數(shù)估計(jì)使用近似的預(yù)測(cè)性擬似然法（predictive or penalized quasi likelihood，PQL），參數(shù)檢驗(yàn)使用卡方檢驗(yàn)，第一水平尺度參數(shù)被約束為1，OR值及95%CI用來(lái)評(píng)價(jià)各影響因素的作用強(qiáng)度，P值小于0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.人口學(xué)特征和HIV感染率

2011年我國(guó)艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)共通過(guò)關(guān)鍵知情人和同伴教育員在吸毒者社區(qū)中招募了40211名吸毒人員，男女比例為5.24：1，平均年齡為（34.9± 8.29）歲。社區(qū)吸毒者的HIV抗體陽(yáng)性檢出率為5.01%（95%CI：4.80%，5.22%），梅毒感染率為4.56%，HCV抗體陽(yáng)性檢出率為42.0%。

招募的社區(qū)吸毒者中，注射吸毒者25214人，占62.7%。注射吸毒者男女性別比為5.24：1，平均年齡35.7±7.61歲，注射吸毒人群HIV抗體陽(yáng)性檢出率為7.30%（95%CI：6.97%，7.62%），梅毒感染率為5.16%，HCV抗體陽(yáng)性檢出率為58.6%。

2.單因素logistic分析及自變量選擇在不考慮數(shù)據(jù)的層次關(guān)系的情況下，采用傳統(tǒng)logistic方程對(duì)吸毒者艾滋病感染的影響因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示性別、戶籍所在地、民族、受教育程度、婚姻狀況、注射吸毒、共用針具、梅毒和丙肝感染與否均對(duì)吸毒者感染艾滋病有影響且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。將所有自變量納入傳統(tǒng)logistic方程，使用逐步回歸法對(duì)自變量進(jìn)行篩選，除性別外，其余自變量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 單因素logistic分析

*：*無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3.三水平logistic模型：

（1）零模型：

首先擬合零模型判斷分析變量是否存在區(qū)縣和省份水平上的聚集性。結(jié)果顯示，反映分析變量在區(qū)縣和省份水平聚集性的隨機(jī)系數(shù)值分別為2.203、3.219，經(jīng)卡方檢驗(yàn)P值均小于0.05，提示區(qū)縣和省級(jí)水平的聚集性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果詳見(jiàn)表2。區(qū)縣和省份水平方差成分系數(shù)（VPC）分別為40.1%和49.4%，可認(rèn)為吸毒者艾滋病感染在區(qū)縣和省份水平上均存在聚集性，故使用三水平logistic模型分析本文數(shù)據(jù)較為合適。

表2 零模型擬合結(jié)果

（2）方差成分模型

由于區(qū)縣級(jí)自變量數(shù)據(jù)獲取困難，本研究方差成分模型中在納入了個(gè)體水平（第1水平）后，只加入省級(jí)水平（第3水平）自變量進(jìn)行分析。估計(jì)截距項(xiàng)隨機(jī)系數(shù)、各個(gè)水平自變量系數(shù)的固定效應(yīng)值、卡方檢驗(yàn)值及OR值。結(jié)果顯示，納入第1和第3水平的自變量后，區(qū)縣級(jí)和省級(jí)水平的隨機(jī)系數(shù)值分別為1.653和1.526，計(jì)算區(qū)縣和省級(jí)水平方差成分系數(shù)（VPC）分別為33.4%和31.6%。

相應(yīng)地，在考慮了區(qū)縣和省級(jí)聚集性之后，個(gè)體水平的自變量中社區(qū)吸毒者是否為少數(shù)民族、是否注射吸毒、是否共用針具以及是否感染了丙型肝炎是其感染HIV的危險(xiǎn)因素。另外，與年齡29歲及以下者相比，年齡30～39歲和40歲及以上者感染HIV的比例更高。在婚與單身相比為保護(hù)因素，高中及以上、初中文化程度與小學(xué)及以下文化程度相比為保護(hù)因素。第三水平變量人均可支配收入20000～29999元、≥30000元相對(duì)于人均可支配收入≤19999元為保護(hù)因素但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多水平模型影響因素分析結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 三水平logistic方差成分模型擬合結(jié)果

討 論

多元回歸方法是進(jìn)行影響因素探討最常用的方法，傳統(tǒng)的多元回歸模型的估計(jì)方法要求個(gè)體的測(cè)量值間相互獨(dú)立，當(dāng)這個(gè)前提不成立時(shí)，如果繼續(xù)使用傳統(tǒng)回歸模型時(shí)，回歸模型中的參數(shù)估計(jì)值的有效性和統(tǒng)計(jì)特征易受到影響，從而最終的統(tǒng)計(jì)推斷結(jié)論將可能出現(xiàn)偏倚，發(fā)生一類錯(cuò)誤的概率會(huì)增加。多水平統(tǒng)計(jì)模型是近年來(lái)出現(xiàn)的一種統(tǒng)計(jì)方法，可以很好地用于研究具有層次結(jié)構(gòu)或嵌套式結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)，我國(guó)的吸毒者艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)體現(xiàn)了研究對(duì)象間存在的空間聚集性，利用多水平模型分析可以得到更加準(zhǔn)確的分析及參數(shù)估計(jì)結(jié)果。

對(duì)于多水平模型而言，2級(jí)和3級(jí)水平自變量的篩選是比較復(fù)雜的過(guò)程。在本研究中，由于區(qū)縣級(jí)自變量數(shù)據(jù)獲取困難，本研究在方差成分模型中只納入了個(gè)體水平（第1水平）及省級(jí)水平（第3水平）自變量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，納入這些自變量后，與零水平模型相比，縣區(qū)水平和省級(jí)水平的隨機(jī)系數(shù)、方差成分系數(shù)（VPC）均出現(xiàn)了下降，這說(shuō)明所選擇的省級(jí)水平的自變量在一定程度上解釋了影響吸毒者艾滋病感染與否的地區(qū)間差異，但是隨機(jī)系數(shù)仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義也提示，仍然有一些比較關(guān)鍵的解釋變量沒(méi)有被納入模型中。

與傳統(tǒng)logistic模型相比，在對(duì)社區(qū)吸毒者艾滋病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行了2級(jí)水平和3級(jí)水平調(diào)整之后，部分危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）的點(diǎn)估計(jì)值略有下降。戶籍所在地和梅毒感染不再是HIV感染的危險(xiǎn)因素，而高年齡組、共用針具以及感染HCV的OR值均有所降低，但仍然是我國(guó)社區(qū)吸毒者HIV感染的危險(xiǎn)因素，如表1和表3所示。其中少數(shù)民族相對(duì)于漢族感染艾滋病的可能性由5.735倍降至1.728倍，而少數(shù)民族多為省內(nèi)聚集，與地理位置密切相關(guān)。既往的一些研究顯示少數(shù)民族由于生活環(huán)境所處的地理位置［7］及一些生活風(fēng)俗［8-9］使其相比于漢族更易于感染艾滋病，而且一些研究顯示少數(shù)民族可能是共用針具的危險(xiǎn)因素［10-12］。本研究中，由于采取了多水平模型的分析方法，少數(shù)民族這一屬性對(duì)吸毒者感染艾滋病的影響被分解到了2級(jí)及3級(jí)水平，即HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)被部分歸因于2級(jí)水平和3級(jí)水平及其變量中，從而降低了個(gè)體屬性和行為對(duì)HIV感染率的影響。

年齡的增高、注射吸毒、共用針具均為影響吸毒者感染艾滋病的危險(xiǎn)因素，其中年齡大的吸毒者可能由于吸毒時(shí)間更長(zhǎng)而因此有可能實(shí)施更多的危險(xiǎn)行為而感染艾滋病，而注射吸毒和共用針具使吸毒者易通過(guò)血液傳播感染艾滋病，是吸毒者感染艾滋病的主要途徑。丙型肝炎病毒和艾滋病病毒均通過(guò)血液和性接觸傳播［13］，感染丙肝的危險(xiǎn)行為如共用針具、性行為等，有可能使感染HCV的吸毒者同時(shí)感染HIV。在感染HCV的16904位吸毒者中感染HIV人數(shù)為1738人，感染率達(dá)到10.2%，高于全部吸毒者中的HIV感染率，說(shuō)明在吸毒人群中HCV、HIV合并感染情況較為嚴(yán)重。另外，戶籍所在地為外省、感染梅毒為吸毒者感染艾滋病的危險(xiǎn)因素，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；橐鰻顩r為在婚與單身相比是保護(hù)因素，而離異或喪偶為危險(xiǎn)因素（無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），這與段松等人在云南省德宏州進(jìn)行的隊(duì)列研究的結(jié)果［14］及林新勤等人的研究結(jié)果［15］相一致，說(shuō)明穩(wěn)定的婚姻狀態(tài)可能保護(hù)吸毒者避免感染艾滋病。

本研究也提示，良好的教育可以減低HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)，這與既往研究的結(jié)論相似［16-18］。進(jìn)一步探索群體水平HIV感染的危險(xiǎn)因素，本文嘗試將“人均可支配收入”作為省級(jí)水平變量納入了多水平模型，希望探索各省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平［19］與社區(qū)吸毒者艾滋病感染的關(guān)系。在三水平logistic方程中，雖然人均可支配收入的參數(shù)估計(jì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但三水平的隨機(jī)系數(shù)和方差成分系數(shù)均有較大幅度下降，這一結(jié)果一方面提示經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)省份社區(qū)吸毒者HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，另一方面也提示需要納入更多的反映社會(huì)經(jīng)濟(jì)宏觀情況的變量，進(jìn)一步探討影響社區(qū)吸毒者HIV感染的社會(huì)因素。

綜上所述，由于我國(guó)吸毒者哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)在區(qū)縣水平和省級(jí)水平上均存在聚集性，應(yīng)用傳統(tǒng)logistic模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素探討時(shí)會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)因素被高估的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)不合理的結(jié)論。應(yīng)用多水平模型，可以將反應(yīng)變量間的變異分解到縣及省水平，可很好的處理我國(guó)吸毒者哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，得到更加真實(shí)的結(jié)果。但同時(shí)我們也應(yīng)該注意到，群體水平危險(xiǎn)因素的探討是一個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題，哪些社會(huì)宏觀因素更適合納入多水平模型，以及這些宏觀因素之間的關(guān)聯(lián)性是多水平模型擬合過(guò)程中需要探討的問(wèn)題。

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（責(zé)任編輯：丁海龍）

M ultilevel M odel Analysis on the Influence of HIV/AIDS Infected among Community-based Recruitment of Drug User in China．

XingJiannan，GuoWei，QianShasha，etal．（NationalCenterforAIDS/STDControlandPrevention，ChineseCenterforDisease ControlandPrevention（102206），Beijing）

ObjectiveUsing multilevelmodel to explore the influencing factors of HIV/AIDS epidemic among drug users who were recruited through community from the level of populations and individuals.MethodsThe Research collected of an annual sentinelmonitoring data among community-based drug user，using three-level logistic model to analyze the impact of the HIV/AIDS epidem ic factors of China＇s drug user，computing variable parameter estimates and the value ofOR.Results42011 drug userswere recruited from community and the HIV/AIDS prevalence was5.01%（95%CI：4.80%，5.22%）.Null model analysis showed that HIV/AIDS infected drug users clustered in country and province.Further analysis through three levels of Logisticmodel showed infected w ith hepatitis C（OR＝6.404，95%CI：5.411，7.580），sharing needles（OR＝4.043，95%CI：3.545，4.618），injection drug use（OR＝1.736，95%CI：1.391，2.167），minorities（OR＝1.728，95%CI：1.446，2.065）and other demographic characteristics and behavioral factors are risk factors of community drug users infected w ith HIV/AIDS.ConclusionMultilevelmodel can be used to handle our HIV/AIDS sentinel surveillance data，but still need to explore the appropriatelevel factors.

Community；Drug；Sentinel；Influencing factors；Multilevelmodel

△通信作者：王璐，E-mail：wanglu64＠163.com