盧楚虹王培席，2△

基于結(jié)構(gòu)方程的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿(mǎn)意度模型分析*

盧楚虹1王培席1，2△

目的采用結(jié)構(gòu)方程模型，分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿(mǎn)意度及各個(gè)變量之間的關(guān)系。方法構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)體系，并設(shè)計(jì)相應(yīng)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，在珠三角地區(qū)兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，對(duì)調(diào)查所得數(shù)據(jù)采用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行分析。結(jié)果潛變量間關(guān)系與預(yù)設(shè)模型相符，各指數(shù)結(jié)果也得到合理解釋?zhuān)黄谕?、感知質(zhì)量、感知價(jià)值、滿(mǎn)意度、忠誠(chéng)、抱怨六個(gè)變量指數(shù)分別為71.61、64.06、68.36、70.24、67.60、27.56。結(jié)論結(jié)構(gòu)方程模型分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿(mǎn)意度具有科學(xué)性、合理性和有效性。在今后的管理工作中應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)“縮短等候時(shí)間、密切跟蹤隨訪(fǎng)病情、增加健康教育頻次”這三項(xiàng)服務(wù)的建設(shè)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 利用者滿(mǎn)意度 結(jié)構(gòu)方程模型

滿(mǎn)意度來(lái)源于顧客的評(píng)價(jià)，不能被直接測(cè)量［1］，而結(jié)構(gòu)方程模型主要用于評(píng)價(jià)不可直接觀(guān)察變量（潛變量）與可測(cè)變量間多維的和相互關(guān)聯(lián)的關(guān)系，成為顧客滿(mǎn)意度研究中廣泛使用的方法。國(guó)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿(mǎn)意度分析大多采用單因素分析、多元回歸、模糊綜合評(píng)價(jià)和因子分析法，很少采用結(jié)構(gòu)方程模型。筆者以珠三角地區(qū)兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)利用者為目標(biāo)人群，采用結(jié)構(gòu)方程方法構(gòu)建了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿(mǎn)意度模型，通過(guò)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象

本次調(diào)查以在珠三角地區(qū)兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)利用者為目標(biāo)人群，采用現(xiàn)場(chǎng)攔截法進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，為期三個(gè)月，獲得有效問(wèn)卷860份。

2.方法

參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［2-7］，并咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn)，借鑒美國(guó)顧客滿(mǎn)意度指數(shù)（ACSI）模型，提出針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者的滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，并制成李克特式量表，內(nèi)容包括總體期望、安全可靠性、需要滿(mǎn)足度等18個(gè)觀(guān)測(cè)變量；把感知質(zhì)量的5個(gè)觀(guān)測(cè)變量細(xì)分后，量表共有55個(gè)測(cè)量項(xiàng)目，采取0～10計(jì)分方法，按題目含義由負(fù)向到正向?qū)?yīng)分值。

采用epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)錄入數(shù)據(jù)；運(yùn)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行信度檢驗(yàn)；采用matlab軟件確定指標(biāo)權(quán)重；滿(mǎn)意度結(jié)構(gòu)方程模型采用Amos7.0軟件實(shí)現(xiàn)。

3.結(jié)構(gòu)方程模型

結(jié)構(gòu)方程模型是分析含有顯變量和隱變量的多組變量集合的線(xiàn)性關(guān)系的有效方法［8］，可分為測(cè)量模型和結(jié)構(gòu)模型兩部分。

（1）測(cè)量模型一般由兩個(gè)方程組成：

本文基于A(yíng)CSI模型，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀和特點(diǎn)，確定出模型中的潛在變量與觀(guān)測(cè)變量。

（2）結(jié)構(gòu)模型：對(duì)于潛變量間的關(guān)系，通常寫(xiě)成如下方程：

5個(gè)內(nèi)生潛在變量分別為：η1：感知質(zhì)量，η2：感知價(jià)值，η3：居民滿(mǎn)意度，η4：居民忠誠(chéng)，η5：居民抱怨；1個(gè)外生潛在變量ζ：居民期望。得到本文的結(jié)構(gòu)方程：

4.滿(mǎn)意度指數(shù)的計(jì)算

在本文中利用者滿(mǎn)意度得分范圍從0到10，參考ACSI的指數(shù)運(yùn)算公式［9］可得本模型的滿(mǎn)意度指數(shù)運(yùn)算公式為：

式中：ωi為每個(gè)測(cè)量變量的權(quán)重，yi為ωi對(duì)應(yīng)的測(cè)量變量均值，k為顯變量的個(gè)數(shù)。

按照公式，把各個(gè)觀(guān)測(cè)變量的均值和權(quán)重代入公式中，可計(jì)算出模型中各潛變量和觀(guān)測(cè)變量的指數(shù)值，見(jiàn)表1、表2。

其中感知質(zhì)量各級(jí)指標(biāo)權(quán)重、滿(mǎn)意度各潛變量與觀(guān)測(cè)變量的權(quán)重根據(jù)熵值法的原理計(jì)算［10］求得。

結(jié) 果

1.信度和效度檢驗(yàn)

采用Cronbach’s Alpha系數(shù)法來(lái)評(píng)測(cè)問(wèn)卷信度，計(jì)算出總量表的Cronbach's Alpha系數(shù)為0.968，總量表所對(duì)應(yīng)的六個(gè)結(jié)構(gòu)變量的Cronbach’s Alpha系數(shù)分別為0.892、0.969、0.956、0.952、0.750、0.898。其系數(shù)都在0.70以上表明所收集數(shù)據(jù)具有較高的可靠性。

采用驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行效度檢驗(yàn)［11］，以模型擬合指數(shù)（χ2、RMSEA、NFI、NNFI、CFI、GFI、AGFI、PNFI、PGFI等）的大小評(píng)估量表的結(jié)構(gòu)效度。

2.滿(mǎn)意度指數(shù)

運(yùn)用滿(mǎn)意度指數(shù)運(yùn)算公式計(jì)算出模型中各潛變量和觀(guān)測(cè)變量的指數(shù)值，見(jiàn)表1、表2。

3.模型檢驗(yàn)

求出觀(guān)測(cè)變量的標(biāo)準(zhǔn)分（初始分乘以權(quán)重）后，進(jìn)行模型擬合，得到初始輸出結(jié)果，見(jiàn)圖1。

路徑系數(shù)顯著性檢驗(yàn)結(jié)果，見(jiàn)表3修正前部分。

完成模型路徑系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)后，對(duì)模型進(jìn)行擬合度評(píng)定，結(jié)果見(jiàn)表4。

模型的χ2值為7.673，P值小于0.05，一般來(lái)說(shuō)χ2值小于3時(shí)，說(shuō)明擬合較好，然而樣本數(shù)越大，χ2值越容易達(dá)到顯著，導(dǎo)致理論模型遭到拒絕的概率越大。χ2值檢驗(yàn)最適用的樣本數(shù)為100至200，但本文的樣本量為860，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于200，因此整體模型是否適配還需要參考其他指標(biāo)。

表1 感知質(zhì)量及其顯變量權(quán)重值與指數(shù)值

表2 利用者滿(mǎn)意度觀(guān)測(cè)變量的權(quán)重與指數(shù)值

圖1 初始模型輸出結(jié)果

表3 結(jié)構(gòu)變量間的路徑系數(shù)

表4 模型初始擬合效果

RMSEA（90%置信區(qū)間），其值在0.08至0.10之間表明模型尚可。其余指標(biāo)均顯示出模型擬合效果較好。

擬合指標(biāo)顯示模型擬合效果尚可，因此我們可以根據(jù)參數(shù)估計(jì)結(jié)果，對(duì)模型進(jìn)行一些修改，使擬合更好。從表3修正前部分可以看出，期望對(duì)感知價(jià)值以及期望對(duì)利用者滿(mǎn)意度的路徑不顯著，因此把這兩條路徑刪除。但是刪除后發(fā)現(xiàn)卡方值和各擬合指數(shù)與初始模型相比，差別不明顯，考慮忠于原始模型的原則，我們保留這兩條路徑。下面通過(guò)修正指數(shù)對(duì)模型修正，見(jiàn)圖2。MI值修正后的模型結(jié)構(gòu)變量路徑系數(shù)及顯著性結(jié)果見(jiàn)表3修正后部分。

依據(jù)數(shù)據(jù)處理結(jié)果，修正后模型的擬合優(yōu)度指標(biāo)如表5所示。

從表5可以看出，卡方值減少了很多；RMSEA為 0．070，擬合良好；NFI、NNFI、CFI的值都大于0．90；GFI大于0.9，AGFI也非常接近0.9；PNFI、PGFI均大于允許值下限0.5，因此修正后的模型擬合度較好。

因此，對(duì)結(jié)構(gòu)方程模型參數(shù)估計(jì)及路徑進(jìn)行分析，結(jié)果如下：結(jié)構(gòu)變量路徑見(jiàn)表3修正后部分及圖2，結(jié)構(gòu)變量總效應(yīng)見(jiàn)表6。

表5 模型最終擬合效果

表6 結(jié)構(gòu)變量間的總效應(yīng)

討 論

通過(guò)分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的特點(diǎn)和要素，基于A(yíng)CSI模型，采用結(jié)構(gòu)方程建模方法構(gòu)建了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿(mǎn)意度指數(shù)模型，通過(guò)對(duì)珠三角地區(qū)兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)證分析，得到的結(jié)果與從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了解到的事實(shí)相符，從而驗(yàn)證了該模型的科學(xué)性、合理性和有效性。同時(shí)根據(jù)模型數(shù)據(jù)運(yùn)行的結(jié)果提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在今后一段時(shí)期內(nèi)管理工作方面的決策建議。在今后的工作中應(yīng)當(dāng)明確定位，進(jìn)一步加強(qiáng)“縮短等候時(shí)間、密切跟蹤隨訪(fǎng)病情、增加健康教育頻次”這三項(xiàng)服務(wù)的建設(shè)，改善與提高其他服務(wù)項(xiàng)目，切實(shí)實(shí)施好公共衛(wèi)生服務(wù)的職能。

1.滿(mǎn)意度指數(shù)

在本文所構(gòu)建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)模型中，利用者期望指數(shù)最高的為71.61，其次為滿(mǎn)意度指數(shù)為70.24，最低的為感知質(zhì)量64.06（見(jiàn)表1、2）。

期望指數(shù)較高，可能是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為一種新興的衛(wèi)生服務(wù)模式，有望解決老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題，大家都對(duì)它寄予厚望，因而其期望值較高。

圖2 修正后模型輸出結(jié)果

在感知質(zhì)量中，方便可及性里的等候時(shí)間長(zhǎng)短的指數(shù)值最低為58.95，從調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)由于人較多，掛號(hào)、交費(fèi)和看病都需要等候較長(zhǎng)時(shí)間；在環(huán)境質(zhì)量中，最低的是基本設(shè)備配備；在基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量里，跟蹤隨訪(fǎng)病情的指數(shù)值最低為56.87，在調(diào)查中，利用者普遍表示不清楚有該項(xiàng)服務(wù)；在感知質(zhì)量里，非基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指數(shù)最低為60.07，當(dāng)中最低的是健康教育頻次，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分人不了解健康教育，也不知道社區(qū)服務(wù)中心有開(kāi)展健康教育活動(dòng)。

利用者滿(mǎn)意度指數(shù)為70.24，表示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總體滿(mǎn)意度屬于一般水平，這個(gè)結(jié)果表明此次調(diào)查的滿(mǎn)意度不是很高，反映出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還處在發(fā)展過(guò)程中，在很多方面有提升空間，但是僅憑該指數(shù)尚不能了解該地區(qū)與其他地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿(mǎn)意度比較情況。因此，需要分時(shí)動(dòng)態(tài)測(cè)評(píng)滿(mǎn)意度指數(shù)，并利用同一模型在其他地區(qū)進(jìn)行滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)，以期展開(kāi)動(dòng)態(tài)對(duì)比分析。

2.潛變量之間的關(guān)系

潛變量之間的總效應(yīng)反應(yīng)了某一變量的變動(dòng)引起其他變量的總程度，而直接效應(yīng)反應(yīng)了某一變量對(duì)其它變量的直接變動(dòng)程度，用它們之間的路徑系數(shù)來(lái)表示［12］。

利用者期望對(duì)結(jié)果變量滿(mǎn)意度的直接效應(yīng)不顯著，但是通過(guò)間接影響，使其對(duì)滿(mǎn)意度的總效應(yīng)達(dá)到0.747，同時(shí)，我們?cè)谀Ｐ托拚倪^(guò)程中也嘗試過(guò)把期望對(duì)滿(mǎn)意度的直接路徑刪掉，然而模型并沒(méi)有擬合得更好，因此，表明其對(duì)滿(mǎn)意度的影響仍然是非常大的，并且是正向影響，跟模型一開(kāi)始的假設(shè)是一致的。

感知質(zhì)量對(duì)滿(mǎn)意度的直接效應(yīng)較高，為0.722，其總效應(yīng)為0.863，表明加強(qiáng)感知質(zhì)量的建設(shè)，對(duì)提高滿(mǎn)意度有重要的意義。

感知價(jià)值對(duì)滿(mǎn)意度的直接效應(yīng)為0.208，其總效應(yīng)為0.208，其影響不大。這可能是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看小病、慢性病等可以報(bào)銷(xiāo)大部分醫(yī)藥費(fèi)，反映出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在解決老百姓看病貴方面有重要作用。

滿(mǎn)意度對(duì)忠誠(chéng)為正向影響；滿(mǎn)意度對(duì)抱怨為負(fù)向影響。進(jìn)一步驗(yàn)證了這個(gè)模型，利用者滿(mǎn)意度是模型的核心，通過(guò)前提變量提高滿(mǎn)意度，從而提高忠誠(chéng)，減少抱怨。

利用者期望、感知質(zhì)量、感知價(jià)值、滿(mǎn)意度都對(duì)抱怨有負(fù)向影響，但其影響非常低，說(shuō)明當(dāng)利用者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿(mǎn)意度低時(shí)，利用者還是能夠容忍的，抱怨的情況少，這可能與我國(guó)人民以和為貴、謙讓以及忍耐性強(qiáng)的思想和性格有關(guān)。

1.朱正玲.基于SEM的高速鐵路服務(wù)質(zhì)量、旅客滿(mǎn)意、旅客忠誠(chéng)（QSL）關(guān)系研究.北京交通大學(xué)，2010.

2.Zeitham l VA.Consumer perceptions of price，quality，and value：a means-end model and synthesis of evidence.JMark，1988，17（3）：135-138.

3.Hsu SH，Chen WH，Hsieh MJ.Robustness testing of PLS，LISREL，EQS and ANN-based SEM formeasuring customer satisfaction.TOM＆Business Excellence，2006，17（3）：355-371.

4.Sahin B，Yilmaz F，Lee KH.Factors A ffecting Inpatient Satisfaction：Structural Equation Modeling.JMed Syst，2007，31：9-16.

5.曹禮和.顧客滿(mǎn)意度理論模型與測(cè)評(píng)體系研究.湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005（1）：115-119.

6.楊飛云.我國(guó)居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià).河南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，30（4）：283-286.

7.閏娟，李鵬，楊云華，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究.中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究，2012，15（5A）：1435-1437.

8.楊威，張拓紅.基于偏最小二乘通徑模型的全科醫(yī)學(xué)病人滿(mǎn)意度分析.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2012，29（1）：61-64.

9.宮婕.基于A(yíng)CSI的旅游地顧客滿(mǎn)意度指數(shù)測(cè)評(píng)與決策支持系統(tǒng)研究.太原：太原理工大學(xué)，2010.

10.游達(dá)明，許斐.基于熵值法的區(qū)域旅游業(yè)經(jīng)濟(jì)效益比較分析.數(shù)理統(tǒng)計(jì)與管理，2005，24（2）：82-85.

11.郭太瑋，朱勤，施鴻飛.基于結(jié)構(gòu)方程模型的大學(xué)生亞健康量表效度測(cè)評(píng).中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2013，30（1）：23-26，30.

12.吳元升.基于結(jié)構(gòu)方程的社區(qū)信息化服務(wù)滿(mǎn)意度模型研究以安徽省合肥市為例.情報(bào)雜志，2011，30（9）：180-185.

（責(zé)任編輯：丁海龍）

Analysis on Satisfaction of Community Health Service User based on SEM

Lu Chuhong，Wang Peixi（SchoolofPublicHealth，GuangzhouMedicalUniversity（510182），Guangzhou）

ObjectiveTo analyze the relationship between user satisfaction and its different variables in community health service using SEM.MethodsUser satisfaction survey was conducted in two community health centers in Pearl River Delta，using the satisfaction questionnaire，which was designed by the community health service satisfaction evaluation system. The data was analyzed using SEM.ResultsThe relationship between latent variables and the defaultmodel was consistent，the results for each variables also got reasonable explanation；The six variables which indicate expectations，perceived quality，perceived value，satisfaction，loyalty，complaining were 71.61，64.06，68.36，70.24，67.60，27.56 separately.ConclusionStructural equation model analysis of community health service satisfaction is scientific，reasonable and effective.In the futuremanagementwe should further strengthen the construction of these three services：“shorten thewaiting time，closely follow up the illness，increase health education frequency”.

Community health service；User satisfaction；SEM

*：河南省科技廳科技攻關(guān)重點(diǎn)項(xiàng)目（編號(hào)：102102310151）

1.廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（510182）

2.河南大學(xué)公共衛(wèi)生研究所

△通信作者：王培席，E-mail：peixi001＠163.com