胡德波，鄒力

·臨床中藥·

我院門診中成藥臨床用藥調(diào)查分析

胡德波，鄒力

目的：了解本院門診中成藥的使用情況，為規(guī)范門診處方和臨床合理用藥提供參考。方法：抽取我院2013年前三季度門診中成藥處方1080張，對(duì)中成藥基本概況、品種、用藥金額、不合理處方情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果：老年人使用中成藥占到38.8%；中西聯(lián)用處方達(dá)到954張，中成藥的使用遍及各個(gè)門診科室；口服制劑用藥金額構(gòu)成比最多，清熱、解表、活血類中成藥的用藥金額構(gòu)成比最靠前；不合理情況涉及未遵循辨證施治，重復(fù)用藥，用量、療程不正確，中西藥聯(lián)用不合理。結(jié)論：我院門診中成藥處方應(yīng)用基本合理，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年患者用藥的關(guān)注，對(duì)存在的問(wèn)題需采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)師中醫(yī)基礎(chǔ)理論，普及相關(guān)政策和糾正用藥意識(shí)，促進(jìn)中成藥的臨床合理用藥。

中成藥；臨床用藥；分析

中成藥是祖國(guó)醫(yī)學(xué)重要的組成部分，從宋代的《太平惠民和劑局方》頒布以來(lái)，中成藥為人類防治疾病起到極為重要的作用。傳統(tǒng)的中成藥涉及的品種包括了丸劑、散劑、藥酒、膏劑等各種類型。在現(xiàn)代，中成藥有了明確的定義[1]，是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成的具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑?，F(xiàn)代中成藥具有明確的功效和主治，嚴(yán)格的用法用量以及科學(xué)的命名和效期，與傳統(tǒng)中藥湯劑相比，還有著便于攜帶、使用方便等優(yōu)點(diǎn)[2]。

隨著國(guó)家相關(guān)政策的扶持力度不斷加大以及現(xiàn)代醫(yī)藥生物技術(shù)的不斷發(fā)展，中成藥品種日益豐富，中成藥的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。隨之而來(lái)的，中成藥的不良反應(yīng)、用藥不當(dāng)?shù)惹闆r也在不斷增加[3,4]，已成為了中成藥應(yīng)用中不可忽視的問(wèn)題。為了保障患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用中成藥，本文對(duì)我院2013年前三季度門診中成藥處方1080張進(jìn)行分析，旨在了解本院在中成藥使用中存在的問(wèn)題，并為臨床安全用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性調(diào)查，在我院信息科計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中隨機(jī)抽取2013年前三季度門診中成藥處方。采用分層定比抽樣法和等距抽樣法，抽取每月120張，共計(jì)處方1080張。

1.2 方法

以《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中藥注射劑臨床使用基本原則》和《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（中成藥）》，以及《藥品說(shuō)明書》等相關(guān)文件為參考及合理用藥判斷依據(jù)，整理1080張使用了中成藥的處方。將相關(guān)數(shù)據(jù)，包括處方日期、患者年齡、診斷、藥品品種、中成藥應(yīng)用情況、處方金額等項(xiàng)目，用EXCEL進(jìn)行編碼、排序及統(tǒng)計(jì)總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 基本概況

1080張?zhí)幏街?，使用中成藥的患者男?04例，女性576例。患者年齡分布為2～88歲，平均年齡為50.8歲，60歲以上419例，占到了38.8%。

2.2 中成藥聯(lián)用情況及處方科室分布

本次抽樣的處方總用藥頻次為3446次，平均每張?zhí)幏接盟?.19種，其中，有954張同時(shí)開(kāi)具了西藥。單就中成藥而言，開(kāi)具1味中成藥的處方有602張，占總處方數(shù)的55.7%；開(kāi)具2味的有337張，占31.2%；3味的有121張，占11.2%；4味以上20張，占1.9%。開(kāi)具中成藥處方科室分布情況見(jiàn)表1。

表1 中成藥使用科室分布情況

其他門診科室 215 19.9總計(jì) 1080 100

2.3 用藥金額

1080張?zhí)幏焦彩褂弥谐伤?29種，處方總金額為112469.07元，其中中成藥銷售總金額為41286.92元。用藥金額分布情況詳見(jiàn)表2，表3。

表2 2013年前三季度1080張?zhí)幏街谐伤幱盟幗痤~分布(按劑型)

表3 2013年前三季度1080張?zhí)幏街谐伤幱盟幗痤~（按功效）

2.4 中成藥不合理應(yīng)用情況

1080張中成藥處方中，有不合理處方31張，均為不適宜處方，占總處方數(shù)的2.87%。其中，未遵循辯證施治處方20張，占不合理處方的64.52%，詳見(jiàn)表4。

表4 不合理處方分布情況

3 討論

3.1 中成藥處方病例性別、年齡分布

1080張中成藥處方中，女性患者略多于男性；從年齡上看，患者的平均年齡為50.8歲，其中60歲以上老年患者占了很大的比例（38.8%）。這一方面是由于隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人器官開(kāi)始衰竭，容易罹患各種疾??；另一方面，傳統(tǒng)認(rèn)為中藥作用緩和，安全無(wú)毒，故醫(yī)生在為老年患者開(kāi)具處方時(shí)愿意首選中成藥。然而“是藥三分毒”，從我國(guó)第一部藥學(xué)典籍《神農(nóng)本草經(jīng)》就將藥品按照毒性分為上藥、中藥和下藥，說(shuō)明當(dāng)時(shí)人們就已經(jīng)對(duì)中藥的毒性有了充分的認(rèn)識(shí)。尤其是老年人機(jī)體代償能力的下降，使老年人發(fā)生藥品不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性增加[5]。故而，臨床醫(yī)生應(yīng)重視中成藥的不良反應(yīng)，尤其是針對(duì)老年患者，應(yīng)遵循“用藥宜少不宜多，療程宜短不宜長(zhǎng)，用量宜小不宜大”的原則。

3.2 中成藥的多聯(lián)用藥

1080張中成藥處方中，中西藥聯(lián)用的處方達(dá)到了954張，占中成藥處方的88.33%。在治療消化性潰瘍、扁桃體炎、婦科炎癥、泌尿疾病等疾病方面，中西藥聯(lián)用療效顯著，都優(yōu)于單用中成藥或西藥。這主要是由于中成藥的多靶點(diǎn)作用，對(duì)整個(gè)機(jī)體水平來(lái)進(jìn)行調(diào)控，在治療過(guò)程中有著“祛邪不傷正、扶正不滯邪”的特點(diǎn)，通過(guò)聯(lián)合西藥，能將其見(jiàn)效慢的缺點(diǎn)有效地避免，從而起到標(biāo)本兼顧、防治西藥不良反應(yīng)的作用[6]。

3.3 中成藥處方與醫(yī)師的聯(lián)系

開(kāi)具中成藥處方的各科室中，由中醫(yī)師開(kāi)具的中成藥處方的比例遠(yuǎn)小于西醫(yī)師開(kāi)具比例。辨證施治是中醫(yī)的精髓，臨床應(yīng)用中成藥也應(yīng)該遵循此原則。綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的西醫(yī)師通常缺乏相關(guān)的中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識(shí)，他們開(kāi)具的中成藥處方也多是以西醫(yī)理論為基礎(chǔ)，這造成了許多中成藥均未能按照辨證施治的原則來(lái)使用。這種不合理應(yīng)用的情況往往會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的增加。

3.4 中成藥不同劑型及不同類別用藥情況分析

口服制劑用藥金額構(gòu)成比最多，這可能與口服制劑有療效確切，攜帶、服用方便的特點(diǎn)有關(guān)。輸液制劑構(gòu)成比最少，這與其用量小，臨床不良反應(yīng)較多有關(guān)。在與臨床醫(yī)生的溝通交流中，筆者了解到近年來(lái)報(bào)道的數(shù)起中藥注射劑不良事件，使得臨床醫(yī)生對(duì)中藥注射劑靜脈給藥的安全性持懷疑態(tài)度，臨床應(yīng)用較為謹(jǐn)慎。

從不同類別功能主治的中成藥用藥金額來(lái)看，清熱、解表、活血類中成藥的用藥金額構(gòu)成比最靠前，體現(xiàn)出我院門診治療風(fēng)寒、風(fēng)熱感冒的病患較多，而婦科、骨科則較多地應(yīng)用了活血類藥物。

3.5 存在問(wèn)題

3.5.1 未遵循辨證施治 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有采用辨證施治原則的中成藥處方有20張，占不合理處方的64.52%。辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則，早在《內(nèi)經(jīng)》中就已提出“寒者熱之、熱者寒之、虛者補(bǔ)之、實(shí)者瀉之”的治則，若違反這一治則則可能產(chǎn)生不良反應(yīng)。筆者在抽查兒科處方時(shí)發(fā)現(xiàn)有2例診斷為上感咳嗽的患兒使用蛇膽川貝枇杷膏；傳統(tǒng)中醫(yī)將上感咳嗽辨證為風(fēng)寒和風(fēng)熱咳嗽，蛇膽川貝枇杷膏屬寒，若應(yīng)用于風(fēng)寒咳嗽的患兒，反而可能會(huì)導(dǎo)致治療延誤、病情加重。又如在安神藥治療神經(jīng)衰弱的應(yīng)用中，患者主證為失眠、心煩、舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)，應(yīng)辨證為陰血虧虛，當(dāng)用天王補(bǔ)心丹，若患者使用了也能夠治療失眠多夢(mèng)的歸脾丸，與證不符，用后可能導(dǎo)致病情加重。

3.5.2 重復(fù)用藥 是指同時(shí)使用2種以上組方基本相同的藥物治療1種疾病的情況。這樣容易造成藥物過(guò)量、中毒。如本次抽查中發(fā)現(xiàn)1例附子理中丸與金匱腎氣丸合用，2種中成藥中均含有烏頭堿，有可能對(duì)腎臟造成損傷。臨床上常使用的痛心絡(luò)、諾迪康、麝香保心丸等中成藥也含有多種相同成分，重復(fù)用藥使藥物作用過(guò)強(qiáng)，也可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。

3.5.3 用量、療程不正確 用藥過(guò)量和療程過(guò)長(zhǎng)是造成中成藥不良反應(yīng)的主要原因。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有用量、療程不正確處方4張，占12.9%。如超量服用麝香保心丸，會(huì)出現(xiàn)口干頭脹、蕁麻疹等不良反應(yīng)；久服朱砂安神丸可導(dǎo)致汞積蓄中毒。出現(xiàn)這些現(xiàn)象，都與臨床醫(yī)生認(rèn)為中藥的作用緩和，毒副作用小的誤區(qū)有關(guān)。

3.5.4 中西藥聯(lián)用不合理 由于中成藥成分復(fù)雜，與西藥聯(lián)用時(shí)很容易發(fā)生相互作用或者增加蓄積毒性。如中成藥維C銀翹片本身含有對(duì)乙酰氨基酚，聯(lián)合應(yīng)用泰諾、康泰克等西藥，會(huì)導(dǎo)致對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量，肝腎毒性增大。又如處方中同時(shí)開(kāi)具復(fù)方氫氧化鋁與丹參片，丹參片中的化合物與復(fù)方氫氧化鋁會(huì)形成鋁絡(luò)合物，影響胃腸道吸收，從而降低療效，二者應(yīng)避免聯(lián)用。

本次調(diào)查研究結(jié)果顯示，我院2013年前三季度中成藥臨床應(yīng)用基本合理，但仍存在個(gè)別不合理應(yīng)用情況，主要是由于開(kāi)具中成藥的西醫(yī)師對(duì)中成藥缺乏足夠認(rèn)識(shí)，這也是大部分綜合性醫(yī)院中成藥臨床應(yīng)用中共同存在的問(wèn)題。針對(duì)這一問(wèn)題，建議在醫(yī)院政策層面上加強(qiáng)對(duì)中成藥的管理，加大《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的宣傳和執(zhí)行力度，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)中成藥使用的相關(guān)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的培訓(xùn)，解決臨床醫(yī)師在中成藥使用過(guò)程中的困惑。

[1] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]30號(hào),2010.

[2] 張的鳳.中成藥學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009:1.

[3] 張加雄,王凌.淺析中成藥的合理應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2010,5(1):37.

[4] 饒平妹.中成藥臨床應(yīng)用不良反應(yīng)及對(duì)策[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2013,24(4):966.

[5] Gallagher LP.The Potential for Adverse Drug Reactions in an Elderly Patients[J].Applied Nursing Research,2001,14(4):220.

[6] 張加雄,王凌.淺析中成藥的合理應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2010,5(1):37.

（責(zé)任編輯：蔣淼）

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1674-926X(2014)04-010-02

敘永縣人民醫(yī)院，四川 瀘州 646400

胡德波（1982-），本科，從事臨床藥學(xué)方面的研究 Tel:13982774272 Email:33305717@qq.com.

2013-12-03