王明友 WANG Mingyou

張忠濤 ZHANG Zhongtao

CT冠狀動脈成像與冠狀動脈造影診斷冠心病對照研究

王明友 WANG Mingyou

張忠濤 ZHANG Zhongtao

目的探討64層螺旋CT冠狀動脈成像與冠心病的共性及差異，為臨床診斷提供依據。資料與方法49例擬診為冠心病的患者先后行64層螺旋CT冠狀動脈成像機冠狀動脈造影檢查，依據美國心臟病學會15段分段法，評價所有有效節(jié)段，并將兩者進行對比分析。結果共評價493段冠狀動脈血管，其中29段血管CT冠狀動脈成像與CAG結果不符；以CAG作為“金標準”，CT冠狀動脈成像檢出冠狀動脈狹窄的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為91.6%、95.4%、91.0%和95.7%。結論64層螺旋CT冠狀動脈成像與CAG在診斷冠心病方面有較高的一致性，64層螺旋CT冠狀動脈成像可以對斑塊性質做出評價，但對小血管狹窄的評估不及CAG。

冠心?。惑w層攝影術，螺旋計算機；冠狀血管造影術；對比研究

多層螺旋CT冠狀動脈成像為無創(chuàng)性檢查，適用于診斷冠狀動脈狹窄。64層螺旋CT應用于冠心?。╟oronary heart disease, CHD）的診斷日趨成熟，已廣泛應用于臨床；選擇性冠狀動脈造影（coronary angiography, CAG）是診斷CHD的“金標準”[1]；兩者對CHD的診斷存在共性，能顯示血管的狹窄；但有時對病變狹窄程度評估及斑塊鈣化的分析，存在差距。正確地分析認識各自的優(yōu)劣，互相補充，真實評價病變的程度，提供準確的診斷非常必要。本文對49例行冠狀動脈CT成像（computed tomography angiography, CTA）與CAG的患者進行對照分析，探討兩者診斷CHD的共性及差距。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2011-06～2012-11于山東省平邑縣人民醫(yī)院行冠狀動脈CTA及CAG的疑診冠狀動脈狹窄患者49例，所有患者無碘劑過敏史，無嚴重心、肺、腎功能不全。其中男28例，女21例；年齡39～78歲，平均（57.10±10.45）歲，29例行冠狀動脈CTA后2周內行CAG檢查，11例行CTA后4周內行CAG檢查，9例行CTA前2周內行CAG檢查。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 掃描前患者禁食6 h，心率控制在70次/min以下，并對患者進行呼吸訓練，避免患者因緊張或不適產生呼吸運動或心率波動?；颊呷⊙雠P位，足先進，應用Philips Brilliance 64排螺旋CT機行冠狀動脈CTA，采用回顧性心電門控心臟掃描模式。探測器0.625 mm×64，層厚5 mm，機架轉速0.42 s/周，管電壓120 kV，管電流100～210 mAs，螺距0.2，采用智能扇區(qū)選擇掃描方式。選擇碘普羅胺（370 mgI/ml）對比劑，采用德國Utril高壓注射器，經肘靜脈對比劑和生理鹽水雙向注射，注射速度5 ml/s，注射劑量80 ml，對比劑注射前后以相同速度注射生理鹽水約30 ml。使用自動對比劑跟蹤技術掃描，觸發(fā)層面選在升主動脈根部，觸發(fā)興趣區(qū)選在降主動脈腔內，由軟件繪出時間-密度曲線，觸發(fā)閾值130 Hu，智能觸發(fā)掃描，掃描范圍為氣管隆突至膈下20 mm，掃描時間為6.0～7.0 s，一次屏氣掃描完畢后，將圖像傳至圖像后處理工作站。

1.2.2 CTA圖像后處理 分析心電圖，R波觸發(fā)點觀察，有異常進行手工編輯，采用忽略、刪除、添加等方法，使其符合R-R間期大致相等原則。原始數據的重建厚度為0.625 mm，采用心臟標準計算法，選擇75%時相和45%時相進行重建（至少收縮期和舒張期2個時相，或更多時相），用最大密度投影、多平面重組及容積再現等圖像后處理技術對各支冠狀動脈進行重建；有時還要選擇更多時相進行重建，以分別顯示左、右冠狀動脈；狹窄及斑塊的評價利用橫斷圖像，局部放大，進行多平面重組重建，層厚2.5 mm，測量斑塊CT值和狹窄的徑線，計算狹窄程度；對小血管狹窄分析利用局部放大最大密度投影，旋轉顯示血管進行評價；對心率快、心律不齊或受呼吸影像重建效果差者，用最大密度投影重建各個血管進行評價。

1.2.3 CTA圖像分析 由2名主治醫(yī)師以上職稱的放射醫(yī)師在不知道CAG結果的情況下，對冠狀動脈血管狹窄程度進行評價。根據美國心臟協會的分段標準將冠狀動脈分為15段，逐段評估。采用國際通用的直徑測量法對狹窄程度進行評估[2]：血管狹窄程度=（狹窄血管近心端正常血管直徑－狹窄處直徑）∕狹窄近心端血管直徑×100%。冠狀動脈狹窄分級：1級無狹窄；2級輕度狹窄，管徑狹窄＜50%；3級中度狹窄，管徑狹窄≥50%且＜75%；4級重度狹窄，管腔狹窄≥75%且未完全閉塞；5級血管完全閉塞。斑塊分型：脂肪斑塊（14±26）HU、纖維斑塊（91±21）HU和鈣化斑塊（419±194）HU[3]。

1.2.4 CAG 造影設備為Philips FD20大型懸吊式大平板血管造影機，由有經驗的心血管介入醫(yī)師進行操作，按常規(guī)選擇投照體位，必要時加照其他體位，由2名影像診斷與介入治療專業(yè)的副主任以上職稱醫(yī)師對CAG結果進行分析、診斷。以CAG為“金標準”，計算冠狀動脈CTA的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。

1.3 統計學方法 采用SPSS 14.0軟件，進行Kappa一致性檢驗，Kappa＞0.4視為有一致性，Kappa＞0.75視為有很好的一致性。

2 結果

2.1 冠狀動脈分段評估結果 本組49例患者均順利完成冠狀動脈CTA檢查，多數圖像顯示清晰，部分患者圖像依據多時相重建、心電圖編輯、橫斷圖像人工充填等方法處理后，圖像質量得到提高，滿足了診斷需要，冠狀動脈主干及重要分支均顯示清晰。49例患者冠狀動脈CTA檢查中共評估血管493段，其中464段與CAG相符（圖1、2），29段與CAG不符，見表1。

圖1 女，55歲。冠狀動脈CTA（A）和CAG（B）均顯示冠狀動脈左回旋支近端重度狹窄（箭）

圖2 男，49歲。冠狀動脈CTA（A）和CAG（B）均顯示右冠狀動脈近段斑形成并管腔中度狹窄（箭）

表1 冠狀動脈CTA與CAG診斷結果

2.2 冠狀動脈CTA與CAG對照不符合血管分析 本組有2段血管冠狀動脈CTA診斷無狹窄，CAG診斷為輕度狹窄（圖3）；5段血管冠狀動脈CTA診斷為輕度狹窄，CAG診斷無明顯狹窄；8段血管冠狀動脈CTA診斷為中度狹窄，其中5段CAG診斷為輕度狹窄，3段為重度狹窄；14段血管冠狀動脈CTA診斷為重度狹窄（6段血管鈣化明顯），而CAG均診斷為中度狹窄（圖4）。冠狀動脈CTA檢出冠狀動脈狹窄的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為91.6%、95.4%、91.0%、95.7%，各段血管的檢出及診斷情況見表2。

圖3 男，42歲。冠狀動脈CTA顯示右冠狀動脈近段未見明顯狹窄（箭，A），CAG顯示右冠狀動脈近段管腔輕度狹窄（箭，B）

圖4 男，66歲。冠狀動脈CTA見右冠狀動脈中段鈣化斑塊形成并管腔重度狹窄（箭，A）；而CAG顯示右冠狀動脈中段管腔中度狹窄（箭，B）

表2 CTA診斷冠狀動脈血管節(jié)段與CAG的符合情況

3 討論

3.1 CT冠狀動脈成像對診斷CHD的認識 冠狀動脈CTA可以應用于CHD診斷、篩查、治療、隨訪等，其特異度和陰性預測值較高，本組病例的特異度和陰性預測值分別為95.4%和95.7%，與周旭輝等[5]的研究結果相似，即冠狀動脈CTA評估陰性診斷時可靠性較強，冠狀動脈CTA無異常時，CAG基本也無異常，說明冠狀動脈CTA可用于CHD的篩查。冠狀動脈CTA對血管壁鈣化檢測敏感，可進行鈣化積分、分度的分析，可以反映血管壁病變的程度，顯示血管壁內膜病變（內膜破壞、不光滑、小潰瘍形成、冠狀動脈夾層、斑塊形成），利用CT值對斑塊性質進行分析，以評估危險性脂質斑塊、穩(wěn)定性斑塊或鈣化性斑塊。CHD是由動脈粥樣硬化病變導致的至少1處冠狀動脈管腔≥50%的狹窄，評估冠狀動脈狹窄的程度對診斷CHD及選擇治療方案有指導意義。冠狀動脈CTA對中重度狹窄的診斷符合率較高[6]，當狹窄程度較低時，CTA對冠狀動脈狹窄的評估容易過高，這可能與64層螺旋CT空間分辨率較高有關[7]。冠狀動脈CTA易顯示斑塊、管壁增厚，對輕度狹窄診斷敏感，可以用于CHD的藥物治療、支架及搭橋術后的隨訪，以評估療效及病情變化；冠狀動脈CTA還可以同時對發(fā)育異常、心腔、心肌、瓣膜、心包等病變進行診斷。

本組病例為回顧性心電門控，輻射劑量較大，總劑量長度乘積約為1113 mGy·cm，患者輻射量較前瞻性心電門控技術高。相同掃描條件下前瞻性心電門控掃描患者有效輻射劑量較回顧性心電門控掃描減少80.1%[8]。前瞻性心電門控為選擇性曝光，只在特定時相內產生X線，受檢者接受的放射劑量低。對于回顧性心電門控，周旭輝等[5]提出低劑量掃描可以通過優(yōu)化掃描來降低輻射劑量，如根據體重調整管電流，用心臟前置濾過器和置后濾過重組等。在保證圖像質量的前提下，低劑量冠狀動脈CTA將是未來的發(fā)展趨勢。

3.2 改進不符合因素，提高CTA、CAG對冠狀動脈的正確評價 本組冠狀動脈CTA與CAG對照有29段血管診斷不符合，其可能原因為：①小血管造影劑進入少，容積效應使密度下降，冠狀動脈CTA較難評估。

②CTA對血管輕度狹窄容易顯示，敏感性強，而CAG對斑塊不能顯示，對管腔輕度狹窄敏感性差。③鈣化斑塊高密度偽影，影響管腔的顯示，加之部分容積效應，可使冠狀動脈CTA評估過高[9]。④心率快、心律不齊、呼吸不配合造成冠狀動脈成像差，評估困難。⑤CT密度分辨率及血管痙攣可影響結果，本組病例此類較少，有待今后進一步研究。依據本研究結果，分析29例CTA和CAG檢查不符合的因素，改進冠狀動脈CTA的圖像質量及正確運用評估冠狀動脈的方法，才能提高CTA與CAG對冠狀動脈的正確評價。本研究結果提示，冠狀動脈CTA發(fā)現血管異常的能力較高、漏診較少，能檢出絕大多數冠狀動脈狹窄患者，與顧慶春等[10]的研究結果一致。

改進冠狀動脈CTA檢查不符合的因素，檢查前呼吸訓練非常重要，要給患者做好解釋，必要時使用鎮(zhèn)靜劑；心率控制在70次/min以下，掌握曝光時機；心率快、心律不齊者行心電圖編輯及時相選擇進行重建，以達到提高圖像質量的目的。

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（本文編輯 馮 婕）

Diagnosis of Coronary Heart Disease: CT Coronary Angiography Versus Coronary Angiography

PurposeTo explore the commonality and disparity between 64-slice CT coronary artery imaging and coronary angiography (CAG) for the diagnosis of coronary heart disease, and to provide evidence for clinical diagnosis.Materials and Methods Forty-nine patients with suspected coronary heart disease (CHD) underwent both 64-slice CT coronary artery imaging and conventional coronary artery angiography, all available coronary segments were evaluated using a 15-segment modified AHA classification, and the results of both methods were compared and analyzed.Results493 segments of coronary artery were evaluated, results of 29 segments were incongruent between 64-slice CT coronary artery imaging and CAG. With CAG as the gold standard, the sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of CT coronary artery imaging for the diagnosis of coronary artery stenosis were 91.6%, 95.4%, 91.0% and 95.7% respectively.ConclusionThere is a high consistency between 64-slice CT coronary artery imaging and CAG for diagnosing CHD, 64-slice CT coronary artery imaging can be used to evaluate the nature of artery plaque, but it is inferior to CAG in diagnosing small angiostenosis.

Coronary disease; Tomography, spiral computed; Coronary angiography; Comparative study

山東省平邑縣人民醫(yī)院CT室 山東平邑273300

張忠濤

Department of CT Room, People's Hospital of Pingyi County, Pingyi 273300, China

Address Correspondence to: ZHANG Zhongtao E-mail: tszhongtao@163.com

R543.3；R445.3

2013-12-24

修回日期：2014-06-16

中國醫(yī)學影像學雜志

2014年 第22卷 第11期：846-848，852

Chinese Journal of Medical Imaging 2014 Volume 22(11): 846-848, 852

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.11.012