徐國奇 翁小波 李 軍 沈江潮 單紀(jì)明

CT掃描孔上標(biāo)注角度值對肺部穿刺活檢的應(yīng)用價(jià)值

徐國奇 翁小波 李 軍 沈江潮 單紀(jì)明

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢過程中對穿刺針進(jìn)針角度的把握是穿刺成功的關(guān)鍵因素，為此已有不少學(xué)者采用各種方法制作了不同的穿刺引導(dǎo)架或角度定位器來引導(dǎo)穿刺時(shí)的進(jìn)針角度[1-4]。筆者于2012年2月設(shè)計(jì)直接在CT掃描孔上標(biāo)注角度值的方法來引導(dǎo)穿刺進(jìn)針角度，以提高活檢穿刺的成功率，經(jīng)過實(shí)踐取得良好效果，現(xiàn)將設(shè)計(jì)原理、應(yīng)用方法和實(shí)踐結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2008-03～2012-01浙江省紹興市中心醫(yī)院依據(jù)主觀判斷來引導(dǎo)穿刺進(jìn)針角度的86例肺部穿刺活檢患者，將其歸為A組，其中男55例，女31例；年齡39～91歲，平均（65±14）歲；病灶直徑1.5～6.0 cm，病灶離進(jìn)針點(diǎn)（進(jìn)針點(diǎn)皮膚）距離1.8～7.0 cm。將2012-02～2014-03運(yùn)用掃描孔上標(biāo)注的角度值來引導(dǎo)穿刺進(jìn)針角度的63例肺部穿刺活檢患者歸為B組，其中男42例，女21例；年齡34～87歲，平均（62±15）歲；病灶直徑1.3～5.7 cm，病灶離穿刺點(diǎn)距離1.7～7.3 cm。將A組根據(jù)病灶大小分為A1組45例（病灶直徑＜3 cm）和A2組41例（病灶直徑＞3 cm），根據(jù)病灶離進(jìn)針點(diǎn)距離分為A3組40例（病灶離進(jìn)針點(diǎn)距離＜3 cm）和A4組46例（病灶離進(jìn)針點(diǎn)距離＞3 cm）；再以A1、A2、A3、A4為基礎(chǔ)，將同時(shí)滿足兩組條件的組成A1A3組21例，A1A4組24例，A2A3組19例，A2A4組22例。以同樣的方法和分組條件對B組進(jìn)行分組：B1組33例，B2組30例，B3組32例，B4組31例，B1B3組15例，B1B4組18例，B2B3組17例，B2B4組13例。

1.2 方法

1.2.1 掃描孔角度標(biāo)識 先用機(jī)架激光定位燈找到并標(biāo)識掃描孔左右正中點(diǎn)A和B及頂上正中點(diǎn)C，再根據(jù)A、B點(diǎn)用卷尺測量出掃描孔的直徑長度，也可直接查機(jī)器說明書上孔徑參數(shù)，采用Philips MX8000IDT螺旋CT，經(jīng)測量掃描孔直徑為70 cm，與機(jī)器標(biāo)稱值一致。根據(jù)直徑利用圓周公式計(jì)算出孔徑周長為220 cm，計(jì)算出每5°角度在圓周上的長度為3.05 cm，據(jù)此長度值用軟尺從掃描孔上方C點(diǎn)開始向兩邊標(biāo)注角度值至A、B點(diǎn)。為更加方便準(zhǔn)確地進(jìn)行標(biāo)記，直接把量衣用的軟尺用雙面膠從A點(diǎn)順掃描孔粘貼至B點(diǎn)，然后每隔3.05 cm用記號筆進(jìn)行標(biāo)注，標(biāo)注完畢后軟尺可作為更為精確的角度標(biāo)識而不再取下。見圖1。

1.2.2 穿刺路徑規(guī)劃 根據(jù)CT掃描后確定的最佳穿刺層面，利用CT機(jī)自帶的軟件測量工具進(jìn)行穿刺路徑規(guī)劃，分別測量出穿刺角度和深度（穿刺角度為進(jìn)針路徑與正中Y軸的角度）。把床位移至所選穿刺層面，借助機(jī)架激光定位線及軟刻度尺在患者身上找到事先規(guī)劃的穿刺點(diǎn)。

1.2.3 穿刺定位過程 患者身上的穿刺點(diǎn)與掃描孔上的角度標(biāo)識點(diǎn)連線即為穿刺進(jìn)針路徑，實(shí)際進(jìn)針時(shí)將穿刺針尾部指向所需角度值即可，見圖2。如果操作者覺得在掃描孔內(nèi)進(jìn)針不方便可以把床稍向后退幾厘米。在患者平靜吸氣后屏氣的情況下進(jìn)針，順利進(jìn)針后為確保針尖已命中病灶，仍需進(jìn)行掃描確認(rèn)，見圖3。

1.2.4 圓心的影響因素及對應(yīng)的調(diào)整方法 由于掃描孔上標(biāo)注的角度值是以掃描孔中心為圓心的，所以在規(guī)劃穿刺路徑時(shí)必須使針尖的延長線能通過掃描孔圓心D點(diǎn)（圖4A）。當(dāng)規(guī)劃的穿刺針路徑與Y軸的相交點(diǎn)“E”位于D點(diǎn)下（上）方時(shí)（圖4B），由于E點(diǎn)不是掃描孔的圓心，所以掃描孔上標(biāo)注的角度值不能作為引導(dǎo)穿刺針的角度值，此時(shí)需要根據(jù)DE間的距離來升高（降低）床位，使E點(diǎn)位于掃描孔圓心（圖4C）。另一種方法是通過平移患者身體，把穿刺路徑與X軸的相交點(diǎn)D1移至掃描孔圓心D點(diǎn)（圖4D）。以上兩種調(diào)整圓心的方法以升降床位比較方便，但在實(shí)際應(yīng)用中可以根據(jù)情況需要加以選擇。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較各組的一次進(jìn)針成功率及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一次進(jìn)針命中率比較 B組的一次進(jìn)針命中率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.26，P＜0.05）；B組各小組一次進(jìn)針命中率明顯高于A組各小組，且病灶越小，病灶距離穿刺點(diǎn)越遠(yuǎn)，B組的優(yōu)勢越明顯，其中A4組/B4組一次進(jìn)針命中率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.02，P＜0.05），其余各小組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

圖1 標(biāo)注完角度值的機(jī)架掃描孔，中間的局部放大圖顯示掃描孔內(nèi)側(cè)粘貼的軟刻度尺

圖2 穿刺針在掃描孔上對應(yīng)角度值的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺

圖3 男，47歲，肺間質(zhì)纖維組織增生伴感染。顯示穿刺針準(zhǔn)確命中病灶

圖4 進(jìn)針路徑圓心調(diào)整方法。A.病灶穿刺規(guī)劃路徑正好通過掃描孔圓心“D”點(diǎn)；B.穿刺規(guī)劃路徑圓心在“D”點(diǎn)下方的“E”點(diǎn)；C.用升高床位的方式使“E”點(diǎn)上移至掃描孔圓心；D.用平移患者身體的方式使“D1”移至掃描孔圓心

表1 各組一次進(jìn)針命中率比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組氣胸發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.11，P＜0.05）；B組針道出血發(fā)生率低于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.27，P＞0.05）。見表2。

表2 A、B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺部穿刺活檢術(shù)由于其創(chuàng)傷小且成功率高早已被廣泛應(yīng)用于臨床對肺部腫塊的定性檢查，但CT導(dǎo)向在幫助規(guī)劃穿刺層面、進(jìn)針深度、進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度后，在實(shí)際操作過程中仍無法幫助醫(yī)師準(zhǔn)確把握進(jìn)針角度，而對穿刺針進(jìn)針角度地把握恰恰是穿刺成功的關(guān)鍵因素。

目前對于穿刺前進(jìn)針角度的規(guī)劃大多建議盡量采用垂直或水平進(jìn)針[5,6]，這樣對操作者而言易于把握進(jìn)針的角度。但在最佳進(jìn)針路徑的規(guī)劃中，還需考慮如何有效避開肋骨、血管、肺大泡以及盡量選擇離病灶更近的穿刺點(diǎn)，如果忽視了上述情況而采用垂直或水平進(jìn)針則會大大增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有報(bào)道指出，穿刺路徑越長，損傷血管與出血的概率則越大，同時(shí)損傷到較大支氣管和發(fā)生氣胸的概率也越大[7]。通過對A、B組共149例穿刺患者的回顧性分析，只有13例患者能在垂直或水平進(jìn)針的情況下較好的滿足其他條件，另有超過90%的病例最佳穿刺路徑都伴隨著與Y軸0°～90°的夾角，而進(jìn)針時(shí)如何準(zhǔn)確把握這個夾角是操作者面對的最大難點(diǎn)，也是直接影響一次進(jìn)針命中率的重要因素。目前很多醫(yī)院在進(jìn)行穿刺過程中仍然依靠徒手盲穿[8]，這須憑借操作者對規(guī)劃角度的主觀判斷來大概確定穿刺角度，然而在對體積較小且離進(jìn)針點(diǎn)距離較遠(yuǎn)的病灶進(jìn)行穿刺時(shí)，角度稍有偏差即會使穿刺失敗。如果在進(jìn)針時(shí)光憑操作者感覺來判斷進(jìn)針角度將很難保證進(jìn)針方向的準(zhǔn)確性，對經(jīng)驗(yàn)不足者更是難上加難，多次穿刺不成功將造成操作醫(yī)師心理負(fù)擔(dān)增加和導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥。有文獻(xiàn)指出，反復(fù)穿過胸膜的次數(shù)達(dá)到3次時(shí)，出現(xiàn)氣胸的比例會明顯增加[9]。而本研究采用直接在CT機(jī)掃描孔上標(biāo)注角度值來引導(dǎo)穿刺針進(jìn)針的方法具有設(shè)計(jì)科學(xué)、制作簡單、長期可用且無需增加患者負(fù)擔(dān)的優(yōu)點(diǎn)，通過A、B兩組的對比，一次進(jìn)針命中率由81.4%提高到了95.2%，術(shù)后氣胸的發(fā)生率由22.1%降低到了9.5%，實(shí)踐證明該方法能有效提高肺部穿刺活檢時(shí)的一次進(jìn)針命中率，同時(shí)又降低了術(shù)后氣胸的發(fā)生率，具有較高的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

從設(shè)計(jì)原理上講，該方法同樣適用于CT引導(dǎo)下對其他部位進(jìn)行各類穿刺操作時(shí)的進(jìn)針引導(dǎo)，故值得在日后進(jìn)行進(jìn)一步實(shí)踐總結(jié)。

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（本文編輯 馮 婕）

肺疾?。惑w層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；穿刺術(shù)；活組織檢查，針吸；進(jìn)針

R563；R445.3

浙江省紹興市中心醫(yī)院 中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院浙江紹興 312030

徐國奇 E-mail: 173786052@qq.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.11.006