楊歡，栗丹，吳迪，周炳榮，魯嚴(yán)，駱丹,張美華

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京210029）

發(fā)生在面部的黃褐斑是一種常見(jiàn)的損容性皮膚病，可不同程度影響個(gè)人的自信與社交活動(dòng)。我們于2012 年6 月—2013 年8 月，應(yīng)用2 940 nm 像素激光（Alam Laser Ltd Ceasarea Israel，以色列飛頓激光公司）術(shù)后聯(lián)合積雪苷霜（上海現(xiàn)代制藥股份有限公司）治療面部黃褐斑24 例，取得了較好的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共入選黃褐斑患者24 例，脫落3例，完成治療的患者21 例，其中女18 例，男3 例；年齡27~48 歲，平均（37．87±6．30）歲，F(xiàn)itzpatrick 光生物學(xué)分型Ⅲ～Ⅳ型。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的黃褐斑患者；②排除其他原因引起的面部色素沉著性疾?。虎? 個(gè)月內(nèi)未使用其他治療黃褐斑的相關(guān)藥物?；颊咴谌虢M前均仔細(xì)閱讀并鑒定知情同意書。

1.2 儀器及參數(shù) 采用2 940 nm 像素激光，光斑面積9 mm×9 mm，短脈寬，能量密度400～500 J/cm2。1.3 治療方法 ①術(shù)前清潔皮膚，不使用麻醉。保護(hù)毛發(fā)，佩戴護(hù)目鏡。治療時(shí)垂直對(duì)準(zhǔn)皮膚逐個(gè)光斑治療，每次掃描1～2 遍，至創(chuàng)面呈白色。術(shù)后皮膚輕度發(fā)紅及灼熱感，及時(shí)冷敷，嚴(yán)格避免日曬。共進(jìn)行4 次治療，治療間隔4 周。②術(shù)后外用積雪苷霜涂搽患處，2 次/d，治療時(shí)間12 周，每次像素激光治療當(dāng)天停用。

1.4 臨床評(píng)分及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]：0＝無(wú)皮損；1＝皮損面積＜2 cm2，淡褐色；2＝皮損面積2～4 cm2，明顯褐色；3＝皮損于面部泛發(fā),面積＞4 cm2，深褐色。評(píng)分下降指數(shù)＝（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%?；局斡合陆抵笖?shù)≥90%；顯效：下降指數(shù)≥60%；好轉(zhuǎn)：下降指數(shù)≥30%；無(wú)效：下降指數(shù)＜30%。

于治療前、聯(lián)合治療12 周時(shí)及治療結(jié)束后6個(gè)月時(shí)用數(shù)碼相機(jī)分別拍攝正位、側(cè)位45°的照片，由2 位固定的皮膚?？漆t(yī)生根據(jù)數(shù)碼照片進(jìn)行評(píng)價(jià)；由患者根據(jù)數(shù)碼照片及自身感受評(píng)價(jià)對(duì)治療的滿意度：分非常滿意、滿意、一般、不滿意4 個(gè)等級(jí)。

2 結(jié)果

本組病例中有3 例因不能按試驗(yàn)要求完成隨訪而被剔除試驗(yàn)。

2.1 醫(yī)生對(duì)患者臨床療效的觀察 見(jiàn)表1。

表1 2 940 nm 激光治療黃褐斑的療效統(tǒng)計(jì) 例（%）

2.2 患者對(duì)治療效果的滿意度評(píng)價(jià) 經(jīng)聯(lián)合治療12 周時(shí)，有61.9%的患者（13 例）對(duì)療效表示滿意；結(jié)束治療6 個(gè)月后隨訪，患者滿意率有57.1%（12 例）。

2.3 不良反應(yīng) 本組無(wú)1 例患者治療后發(fā)生皮膚紅腫、色素加重或脫失等不良反應(yīng)，局部均未出現(xiàn)皮膚瘢痕或萎縮。隨訪6 個(gè)月時(shí)，有1 例局部出現(xiàn)色素不均勻，但該患者仍對(duì)聯(lián)合治療感到滿意。

3 討論

黃褐斑由于發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床過(guò)程表現(xiàn)頑固性和復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，治療方法很多但尚無(wú)特效方法。目前激光技術(shù)被越來(lái)越多的應(yīng)用于治療黃褐斑，其中像素激光又稱點(diǎn)陣激光，是美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療黃褐斑的激光。其治療原理與“黑素穿梭功能”有關(guān)，認(rèn)為像素激光治療后形成柱狀表皮真皮熱變性區(qū)，黑素穿梭過(guò)表皮經(jīng)過(guò)角質(zhì)層代謝掉[2]。同時(shí)，有研究表明黃褐斑皮損下真皮中有異常的血管改變和變異的成纖維細(xì)胞，通過(guò)像素激光可進(jìn)行異常真皮結(jié)構(gòu)的重塑，從而達(dá)到治療黃褐斑[3]。國(guó)內(nèi)臨床上劉麗紅等[4]報(bào)道對(duì)于57 例面部激光、強(qiáng)脈沖光治療后及藥物后出現(xiàn)色素沉著的患者采用2 940 nm 像素激光治療療效可靠，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

積雪苷霜的有效成分是積雪草總甙，細(xì)胞實(shí)驗(yàn)方面，劉棟等[5]的細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)積雪草甙能抑制體外培養(yǎng)的Cloudman S91 黑素瘤細(xì)胞酪氨酸酶活性，抑制黑素的合成；桑紅等[6]發(fā)現(xiàn)積雪甙能誘導(dǎo)黑素瘤細(xì)胞B16 細(xì)胞凋亡或致死亡。臨床上魯嚴(yán)等[7]的研究表明以積雪苷為脫色劑的新Kligman 配方能有效治療黃褐斑；吳迪等[8]在超脈沖CO2激光治療面部良性腫瘤術(shù)后早期外用積雪苷霜可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少色素和紅斑的發(fā)生。

黃褐斑激光治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)有色素加重或減退以及出現(xiàn)病情反復(fù)加重，其重要原因之一是治療的能量密度過(guò)大。雖然目前治療病例較少，但我們的觀察表明，低能量密度下使用2 940 nm 像素激光術(shù)后聯(lián)合積雪苷霜綜合治療黃褐斑安全有效。

[1] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（2003 年修訂稿）[J]. 中華皮膚科雜志,2004,18（5）:278.

[2] Hantash BM, Bedi VP, Sudireddy V, et al. Laser-induced transepidermal elimination of dermal content by fractional photo -thermolysis[J].J Biomed Opt,2006,11:104-115.

[3] Kim EH, Kim YC, Lee ES, et al. The vascular characteristics of melasma[J].J Dermatol Sci,2007,46:111-116.

[4] 劉麗紅,樊昕,劉崇,等.像素激光2940nm 治療面部色素沉著的療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2009,18（11）:1650-1651.

[5] 劉棟, 朱文元. 積雪草甙對(duì)酪氨酸酶活性的抑制作用及對(duì)Cloudman S91 黑素瘤細(xì)胞黑素合成的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2004,3（1）:7-10.

[6] 桑紅,倪容之,沈獻(xiàn)平,等.積雪苷對(duì)黑素瘤細(xì)胞生長(zhǎng)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華皮膚科雜志,2004,37（2）:71-73.

[7] 魯嚴(yán),吳迪,王大光.以積雪苷為脫色劑的新Kligman 配方治療黃褐斑臨床觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2008,17（1）:113-115.

[8] 吳迪,魯嚴(yán),曹筱東,等.積雪苷霜治療面部皮膚良性腫瘤超脈沖二氧化碳激光術(shù)后創(chuàng)面的療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2010,9（6）:352-354.