劉愛民，胡秀云

（1.河南省中醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院皮膚性病研究所，鄭州450002；2.河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州450008）

麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》263 條“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。”[1]主要用于治療陽(yáng)明病表邪未盡的濕熱發(fā)黃證。我們根據(jù)濕疹的發(fā)病機(jī)制與此方的組方原理，將麻黃連翹赤小豆湯加減化裁后用于治療濕疹，取得良好的療效?，F(xiàn)將麻黃連翹赤小豆湯加減治療濕疹的新思路和臨床應(yīng)用體會(huì)簡(jiǎn)要總結(jié)，供同道參考。

1 麻黃連翹赤小豆湯加減及其處方新解

原方組成及方義：麻黃2 兩（去節(jié)）、連翹2 兩（連翹根是）、杏仁40 個(gè)（去皮尖）、赤小豆1 升、大棗12 枚（破）、生梓白皮1 升（切）、姜2 兩（切）、甘草2 兩（炙）。處方立法主要是辛散解表，宣發(fā)郁熱，使?jié)駸釓募”砗托”阃庑?。用于?yáng)明病濕熱兼表發(fā)黃證。

根據(jù)仲景原方的立意，筆者將原方加減后用于治療濕疹，效果好，無(wú)不良反應(yīng)。加減麻黃連翹赤小豆湯：麻黃、防風(fēng)、炒杏仁、連翹、赤小豆、生桑白皮、蒼術(shù)、生薏苡仁、厚樸、黃柏、白鮮皮。此方去掉原方中的生姜、甘草、大棗，嫌其甘溫，與肌膚濕熱不宜（生姜雖有解表發(fā)汗之功，但因其還具溫中作用，且加有防風(fēng)，祛風(fēng)勝濕，故去之）。加防風(fēng)，以加強(qiáng)麻、杏的宣肺除濕之功，加蒼術(shù)、薏苡仁、黃柏，以燥濕清熱，厚樸芳香化濕行氣，白鮮皮走表，除肌膚之濕熱。全方辛溫解表宣肺與肅肺清熱燥濕并舉，一宣一肅，使肺氣宣降復(fù)常，水濕自然排出體外。蒼術(shù)、薏苡仁、連翹、赤小豆、黃柏、厚樸、白鮮皮等清除既成之濕熱，則濕疹痊愈。二方的主要區(qū)別在于加減麻黃連翹赤小豆湯加強(qiáng)了宣肺除濕和清熱除濕的功效。用于治療風(fēng)寒外束，濕熱蘊(yùn)膚之濕疹，最為貼切。

2 最佳適應(yīng)證風(fēng)寒束肺濕熱蘊(yùn)膚

加減麻黃連翹赤小豆湯適應(yīng)的證候特點(diǎn)是，外有風(fēng)寒束肺，內(nèi)有濕熱。肌膚濕熱可能有兩種途徑導(dǎo)致：其一，風(fēng)寒束肺，水濕停聚?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！庇衷唬骸胺纬倜}，輸精于皮毛。”[2]生理情況下，肺在上焦，將津氣敷布全身，滋養(yǎng)肌膚、五臟，當(dāng)風(fēng)寒外襲，毛竅、腠理閉塞，則肺的宣發(fā)、敷布功能失職，原本如“霧露”之溉的津氣不能敷布而停聚為“水濕”，發(fā)為丘皰疹，形成濕疹皮損。其二，原本內(nèi)生之濕熱外溢肌膚，表現(xiàn)為丘皰疹，濕疹形成。因此，加減麻黃連翹赤小豆湯的病機(jī)特點(diǎn)是外有風(fēng)寒束肺，內(nèi)有濕熱蘊(yùn)生，這是最基本的選用原則。觀其組方之妙，在“麻黃”與“生桑白皮”二味。麻黃辛溫宣散，主開；桑白皮苦寒肅肺行水，主合。一開一合，肺的功能得以恢復(fù)，水道通利，濕熱盡除?？梢姡訙p麻黃連翹赤小豆湯的最佳適應(yīng)證是秋冬及初春季節(jié)發(fā)病的濕疹，即素有濕熱，又感受外來(lái)之風(fēng)寒，濕熱聚于肌表，形成濕疹。對(duì)于濕疹的辨證，目前本科教材只有濕熱蘊(yùn)膚、脾虛濕蘊(yùn)、血虛風(fēng)燥3 種證候，還沒有把濕疹客觀存在的證候較為全面的列出，上述肺失宣發(fā)、敷布導(dǎo)致水濕停聚引發(fā)濕疹的病機(jī)非常重要，卻沒有被歸納進(jìn)去（風(fēng)寒束表，水濕郁阻證），還有本文論述的麻黃連翹赤小豆湯證（風(fēng)寒束表，濕熱內(nèi)蘊(yùn)）以及陽(yáng)虛外寒證（麻黃附子細(xì)辛湯）等，其原因在于對(duì)濕疹的辨證思路過于狹窄，筆者有專文論述，希望今后能夠補(bǔ)充、完善[3]。

表1 麻黃連翹赤小豆湯與加減麻黃連翹赤小豆湯方藥比較

筆者采用加減麻黃連翹赤小豆湯治療濕疹尤其是冬季濕疹療效確切。舉一病例：患者男，23 歲，2011 年3 月26 日初診。主訴：頸、背腰部出大量密集丘疹，癢6 年。病史：6 年來(lái)頸背腰部出大量密集丘皰疹，癢，時(shí)輕時(shí)重，遷延至今?，F(xiàn)皮疹幾乎滿布全背，色暗，癢劇，納可，大便干。舌稍紅，苔薄膩黃，脈沉。診斷：濕疹。證屬風(fēng)寒外束，濕熱蘊(yùn)膚。治宜辛溫宣散，除濕清熱。方用加減麻黃連翹赤小豆湯：生麻黃9 g，防風(fēng)12 g，連翹12 g，赤小豆15 g，生桑皮15 g，蒼術(shù)15 g，生苡仁12 g，陳皮6 g，黃柏10 g，梔子12 g，白鮮皮20 g，通草6 g。7 付，水煎服。外用曲安奈德乳膏。藥后皮損全部消退，癢止。舌稍紅，苔薄白，脈細(xì)，左脈弱。中藥原方去通草，加生地15 g，再服10 付，皮疹消退，未見新皮損出現(xiàn)而愈。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

3 加減麻黃連翹赤小豆湯的運(yùn)用指征

通常是外界寒冷的秋冬和初春發(fā)病或加重，發(fā)病前往往有受寒或感冒病史，也可以沒有明確的誘發(fā)因素?；颊叨鄶?shù)沒有惡寒發(fā)熱的表證，此點(diǎn)應(yīng)當(dāng)注意。皮損為密集丘皰疹、紅斑或滲出，瘙癢，多發(fā)于頭面或軀干、四肢伸側(cè)，舌紅，苔黃膩，脈滑。此為基本指征，臨床常兼有氣虛、陽(yáng)虛、脾虛、肝郁等，均可隨證加減用之。不宜僅僅根據(jù)皮損為丘皰疹、紅斑、滲出等莽撞使用龍膽瀉肝湯或萆薢滲濕湯。

4 加減麻黃連翹赤小豆湯臨證化裁

加減麻黃連翹赤小豆湯的適應(yīng)證已如上述，外界寒冷的大環(huán)境是該方運(yùn)用的基本條件，可以認(rèn)為，外界條件（寒冷）是恒定的，但具體到每一位患者的體質(zhì)、性格、生活與飲食習(xí)慣以及皮損的部位則是有區(qū)別的。因此，其內(nèi)部濕熱產(chǎn)生與存在的部位有所不同，常見的有濕熱在肝經(jīng)，濕熱在脾胃等，還常見兼有氣虛、陽(yáng)虛或陽(yáng)氣不通、肝氣郁結(jié)、脾虛等多種細(xì)微差別，不明晰其差別，就不能全面阻止?jié)駸岙a(chǎn)生各個(gè)環(huán)節(jié)，遣方用藥勢(shì)必不貼切，以致于影響療效。例如，濕熱在肝膽者，加柴胡、黃芩、梔子等；頭面皮損嚴(yán)重者，重加黃芩；兼有氣虛者，加生黃芪；兼陽(yáng)虛者，加桂枝、制附子、干姜等；兼肝郁者，加柴胡、佛手；兼脾虛者，加黨參、炒白術(shù)、炒山藥，等。茲以案例說(shuō)明。

病案一：患者女，42 歲，2010 年12 月14 日初診。主訴：面頰、耳、頭皮癢、皮膚增厚3 年。病史：3年來(lái)面頰、耳、頭皮癢，嚴(yán)重時(shí)皮膚增厚，曾在多家中醫(yī)院中西藥治療，效不佳?，F(xiàn)面頰皮膚對(duì)稱性輕度增厚，瘙癢，色沉，納可，月經(jīng)前皮損加重。舌偏淡，苔白膩，脈右弱，左可。診斷：慢性濕疹。證屬：風(fēng)寒閉肺，肝膽濕熱，兼衛(wèi)氣不足。治應(yīng)辛溫開宣，疏肝清熱，益氣固表。方用加減麻黃連翹赤小豆湯化裁：生黃芪20 g，生麻黃9 g，桂枝12 g，防風(fēng)15 g，生桑皮15 g，柴胡10 g，蒼術(shù)15 g，生薏苡仁30 g，川樸9 g，黃芩12 g，白蘚皮20 g，赤小豆15 g，7 劑，水煎服。二診：面頰皮損減輕，舌淡紅，苔厚膩淡黃，脈可。中藥原方加梔子12 g，再服7 劑后，皮損消退，恢復(fù)正常色澤，口干，舌淡紅，苔黃膩厚，脈可。原方略事加減續(xù)服8 劑，鞏固療效。

病案二：患者女，65 歲，2011 年12 月1 日初診。主訴：面、眼瞼紅腫，手背丘皰疹伴瘙癢2 個(gè)月余?，F(xiàn)病史：2 個(gè)月前面、眼瞼紅腫，手背出丘皰疹，瘙癢，曾在多家醫(yī)院治療未效?，F(xiàn)面部淡紅斑，脫屑，眼瞼水腫、增厚，手背密集丘皰疹，瘙癢。納食二便可。舌稍紅，苔薄白，脈沉。診斷：濕疹。證屬風(fēng)寒外束，脾肺濕熱。治宜宣肺散寒，燥濕健脾，清熱祛風(fēng)。方選加減麻黃連翹赤小豆湯化裁：生麻黃7 g，防風(fēng)15 g，連翹12 g，生桑皮15 g，蒼術(shù)15 g，生薏苡仁20 g，陳皮9 g，黃芩15 g，黃柏10 g，赤小豆15 g，益母草15 g，白鮮皮20 g。10 付，水煎服。2011 年12月6 日二診：皮損基本消退，舌淡紅，苔薄白，脈沉。中藥原方去黃柏，加鉤藤12 g（后下）。10 付，水煎服。2011 年12 月16 日三診：皮損全部消退，舌淡紅，苔薄白，脈左沉，右可。中藥原方加減，又服14付鞏固療效，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：兩則病案均就診于冬季，體內(nèi)均有濕熱，故均適用加減麻黃連翹赤小豆湯。病案一皮損部位為頭面、耳部，且月經(jīng)前皮損加重，定位濕熱主要在肝膽。查其舌偏淡，右脈弱，表明衛(wèi)氣、衛(wèi)陽(yáng)也不足，這就把外有風(fēng)寒束肺，內(nèi)有肝膽濕熱，兼有衛(wèi)氣、衛(wèi)陽(yáng)不足的病理態(tài)勢(shì)呈現(xiàn)在面前，這種內(nèi)外合邪，虛實(shí)共見，寒熱錯(cuò)雜的任何一方面都可以影響治療的進(jìn)程。因此，遣方用藥必須分清主次，針對(duì)主要矛盾，兼顧次要矛盾，辛散宣肺，清肝除濕是解決主要矛盾；益氣固表溫通則是照顧次要矛盾，扶正以祛邪。筆者體會(huì)，凡濕熱兼氣虛或陽(yáng)虛者，虛之不補(bǔ)，則濕熱很難盡除。病案二根據(jù)皮損分布與眼瞼、面部、手部定位濕熱在脾肺，以麻黃、防風(fēng)辛溫宣肺，散其外寒；以蒼術(shù)、薏苡仁、陳皮、黃芩、黃柏、桑白皮、連翹等除濕健脾，肅肺清熱，通調(diào)水道，用藥絲絲入扣，收效迅速。由此可見，臨證若能明晰病因病機(jī)，查找確認(rèn)各種與濕熱產(chǎn)生有關(guān)的因素并進(jìn)行相應(yīng)的治療（氣虛者補(bǔ)氣，陽(yáng)虛者溫陽(yáng)，脾虛者健脾等），是取得良好療效的保證。

加減麻黃連翹赤小豆湯同樣適用于兒童濕疹患者，只是用量需要減少。舉一病例?；颊吲? 歲，2010 年11 月23 日初診。主訴：四彎、髖部出密集丘皰疹，瘙癢伴滲出1 年。病史：1 年前雙腿部癢、出丘皰疹，抓之滲出，1 周前四彎、髖部、頸部均出丘皰疹，瘙癢，皮損冬重夏輕，面黃無(wú)華，納差，大便時(shí)干，舌紅，苔膩稍厚，脈弱。診斷：濕疹。辨證：風(fēng)寒外襲，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，衛(wèi)氣不足。治法：辛溫開宣，清熱除濕，兼補(bǔ)衛(wèi)氣。方用加減麻黃連翹赤小豆湯化裁，三九中藥免煎顆粒：生黃芪10 g×1 包，生麻黃6 g×1包，連翹10 g×1 包，生桑皮10 g×1 包，梔子10 g×1包，黃柏6 g×1 包，蒼術(shù)6 g×1 包，生薏仁10 g×1 包，白鮮皮10 g×1 包，赤小豆10 g×1 包。水沖服。服藥7 付，皮損消退過半，癢亦減，舌稍紅，苔薄膩，脈左弱右可，大便干。原方加檳榔10 g×0.5 包，又服7 付而愈。

5 小結(jié)與體會(huì)

加減麻黃連翹赤小豆湯主要用于秋冬季節(jié)發(fā)作或加重的濕疹，而且符合外有風(fēng)寒，內(nèi)蘊(yùn)濕熱的病機(jī)。并需要根據(jù)患者的具體體質(zhì)和病情加減運(yùn)用。當(dāng)患者既有外寒和肌膚濕熱的同時(shí)，還兼有陽(yáng)虛之證，需要寒溫并用時(shí)，應(yīng)注意溫陽(yáng)與清熱藥物的劑量，因人因證而宜。

關(guān)于麻黃用于濕疹的治療，目前業(yè)界還有不少醫(yī)者畏懼不用，原因是麻黃屬于辛溫峻劑，唯恐助生濕熱。筆者認(rèn)為，是否選用，關(guān)鍵在于濕熱的產(chǎn)生機(jī)制，因外寒而肺氣閉郁者，是選用麻黃的主要依據(jù)。尤其是對(duì)于秋冬季節(jié)頭面部濕疹，眼瞼紅腫者，生麻黃用之收效最奇，其起效之快，實(shí)是荊芥之類所不能比擬的。

加減麻黃連翹赤小豆湯如能活學(xué)活用，春夏季也可以使用。比如，夏季在空調(diào)房?jī)?nèi)久居受寒，或冒雨、氣候變化而未能及時(shí)防護(hù)等，均可以根據(jù)病因病機(jī)靈活選用。只是當(dāng)外寒祛除后應(yīng)及時(shí)更改處方，以除濕清熱為主。

[1] 湖北中醫(yī)學(xué)院主編. 全國(guó)高等醫(yī)藥院校試用教材·傷寒論選讀[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1979:96.

[2] 山東中醫(yī)藥大學(xué)，河北醫(yī)學(xué)院.黃帝內(nèi)經(jīng)素問校釋（上冊(cè)）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982:305-306.

[3] 劉愛民，屠遠(yuǎn)輝，胡會(huì)麗.季節(jié)、臟腑、經(jīng)絡(luò)、部位四位一體辨證治療濕疹的體會(huì)[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2011，25（4）：321-323.