李彩蘋

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)窺鏡室，福建泉州362000)

小兒上消化道出血是兒科常見兇險急癥之一，如果處理不當(dāng)，很容易在短期內(nèi)出現(xiàn)循環(huán)障礙引起休克和多器官功能衰竭。急診胃鏡檢查可明顯提高上消化道出血的確診率和治愈率。本文通過回顧分析近幾年救治的小兒上消化道出血的臨床資料，以探討不同年齡組上消化道出血的病因、治療和急診胃鏡檢查時間的選擇。

1 對象和方法

1.1對象

2009年1月～2013年12月間急診入院的上消化道出血的32例患兒進行了急診胃鏡檢查，占同期因上消化道出血接受胃鏡檢查病例的52.4%(32/61)。其中，男24例，女8例，男∶女=3∶1。年齡1～3歲6例，4～6歲6例，7～9歲7例，10～14歲13例。就診病程1天～2年。胃鏡檢查時間 ：末次嘔血或黑便后6h內(nèi)檢查3例，7～12h內(nèi)檢查8例，13～24h內(nèi)檢查15例，25～48h內(nèi)檢查6例。臨床表現(xiàn)均以突發(fā)嘔血和/或黑便為主，可伴有發(fā)熱、腹痛、嘔吐、反酸、上腹不適等，2例伴失血性休克。

1.2方法

(1)術(shù)前禁食、禁水8h以上，哺乳期幼兒術(shù)前禁奶6小時。(2)上消化道出血48小時內(nèi)行胃鏡檢查。對出血量大伴休克的患兒，首先積極擴容、輸血及止血等處理，血壓穩(wěn)定的情況下檢查并作好搶救準備。近期有嘔血者，留置胃管觀察是否有活動性出血，必要時經(jīng)胃管給藥輔助止血。(3)對學(xué)齡兒童術(shù)前用2%利多卡因溶液作咽部局部麻醉，部分兒童因檢查不合作接受異丙酚麻醉。(4)采用德國產(chǎn)XION-100型成人細徑胃鏡對患兒進行胃鏡檢查，并在病灶部位和/或胃竇部取黏膜3塊活檢，進行常規(guī)病理檢查及快速尿素酶法做幽門螺桿菌(HP)檢測。凡胃黏膜快速尿素酶法查幽門螺桿菌(HP)檢測陽性，即臨床診斷合并有幽門螺桿菌感染。

2 結(jié)果

2.1全部胃鏡1次插入成功，檢查順利，無1例發(fā)生窒息、出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。

2.2胃鏡檢查結(jié)果。胃潰瘍3例(9.4%)，十二指腸球部潰瘍11例(34.3%)，十二指腸球后潰瘍1例(3.1%)，球部及球后多發(fā)潰瘍1例(3.1%)；急性胃黏膜病變8例(25%)，糜爛性十二指腸球部炎癥4例(12.5%)，淺表性胃炎伴十二指腸炎3例(9.4%),合并賁門黏膜撕裂傷1例(3.1%)，食道靜脈曲張出血1例(3.1%)。合并幽門螺桿菌感染共15例，十二指腸潰瘍者10例(陽性率76.9%)，胃潰瘍1例(陽性率33.3%)，急性胃黏膜病變2例(陽性率25.0%)，其它2例(陽性率25.0%)。

急性胃黏膜病變多表現(xiàn)為胃體及/或胃竇部黏膜充血水腫，點片狀出血和/或多發(fā)性淺表性糜爛。所檢出的潰瘍均處于活動期，多有厚苔。病因包括近期有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染誘因8例(25%)，暴飲暴食致胃黏膜損傷4例(12.5%)。3例胃潰瘍均為男性，位于胃竇部，2例為多發(fā)，1例為單發(fā)。十二指腸球部潰瘍12例，男∶女為5∶1，十二指腸球后潰瘍1例。其中，前壁潰瘍9例，后壁潰瘍2例，前后壁對吻性潰瘍1例，球部及球后同時多發(fā)潰瘍1例。多數(shù)潰瘍較深，致球部或胃竇局部變形，均伴有不同程度的慢性胃炎。食道靜脈曲張出血、賁門黏膜撕裂傷等少見病因在急診胃鏡檢查中可見。

3 討論

本組資料顯示，小兒上消化道出血的主要原因依次是消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃和十二指腸黏膜炎癥，與文獻報道一致。

值得注意的是，有4例秋冬季嬰幼兒消化性潰瘍大出血均繼發(fā)于上呼吸道感染或腹瀉等疾病后，表現(xiàn)突發(fā)嘔血和/或便血，起病急、重，既往無消化不良或再發(fā)性腹痛、嘔吐病史，此類潰瘍多位于胃竇部及十二指腸球部，大而深，提示可能與應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥或感染應(yīng)激狀態(tài)下胃黏膜血流減少，黏膜局部防御功能降低等因素有關(guān)。胃和十二指腸黏膜炎癥亦是兒童上消化道出血的常見原因，多表現(xiàn)再發(fā)性腹痛、發(fā)作性嘔吐伴少量或中等量嘔血或黑便。除上述常見病因外，還明確了門靜脈海綿樣變性致食道靜脈曲張出血、賁門黏膜撕裂傷等少見病因，提高了診斷水平。

急性胃黏膜病變、賁門黏膜撕裂傷等臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常被原發(fā)病或伴發(fā)癥狀所掩蓋，小兒新陳代謝快，淺表黏膜炎癥、糜爛等常能在短期內(nèi)修復(fù)，若在出血停止后行胃鏡檢查，有時很難作出與出血相關(guān)病變的診斷。通過急診胃鏡檢查能提高病因診斷的準確性。因此在病情允許的情況下應(yīng)盡早進行胃鏡檢查。

急診胃鏡檢查為制定合理有效的治療方案提供可靠依據(jù)。如急性胃黏膜病變、潰瘍病出血宜用PPI或H2RA、黏膜保護劑，合并幽門螺桿菌感染的潰瘍病應(yīng)同時進行規(guī)范的根除治療。急性胃黏膜病變在去除誘因，應(yīng)用PPI或H2RA、黏膜保護劑后短期內(nèi)即能修復(fù)，而潰瘍病則應(yīng)用PPI或H2RA和黏膜保護劑持續(xù)治療至潰瘍愈合，局部黏膜防御功能部分或完全恢復(fù)，以減少復(fù)發(fā)。對少見病因——食道靜脈曲張出血，若只按常見病因給予制酸、止血治療，未及時進行急診胃鏡檢查，可能因大量出血短時間內(nèi)危及生命，更凸顯急診胃鏡檢查的優(yōu)越性。確診后應(yīng)積極查找和去除病因，評估再出血的危險性，給予相應(yīng)治療。對腹痛伴大量黑便的患兒，若急診胃鏡檢查未見明顯出血灶，可間接判斷為下消化道出血，亦為制訂下一步診療方案提供依據(jù)。

急診胃鏡目前認為可在兒科安全進行，但與擇期胃鏡檢查相比，其風(fēng)險要高得多。因此如何選擇急診胃鏡檢查時機及做好充分的術(shù)前準備，顯得非常重要。我們對近期有嘔血的病人在積極制酸、止血、輸液、輸血及維持血壓穩(wěn)定的同時還留置胃管。通過其持續(xù)吸引有助了解胃內(nèi)出血情況，清除胃內(nèi)胃酸和積血，必要時可用冰鹽水或血管收縮劑洗胃，一方面可使黏膜血管收縮，另一方面可使胃內(nèi)PH值〉6，創(chuàng)造胃內(nèi)止血的必要條件。經(jīng)過上述術(shù)前準備，可保證檢查視野清晰，并可避免檢查時嘔吐物引起窒息。為提高急診胃鏡檢查的安全性，對嘔血量大的患兒宜選擇手術(shù)室內(nèi)氣管插管麻醉后進行檢查。

對活動性黏膜滲血，可在胃鏡直視下對局部噴灑“去甲腎上腺素鹽水、立止血、凝血酶”等，止血效果多滿意。由于兒童非靜脈曲張性上消化道出血多為少量或中等量，且嬰幼兒上消化道內(nèi)徑細，PPI或H2RA、黏膜保護劑治療效果多滿意，故胃鏡下熱凝、電凝、激光光凝和鈦夾等止血治療應(yīng)用少。少數(shù)病例經(jīng)PPI或H2RA治療效差時，可采用生長抑素或奧曲肽治療。生長抑素聯(lián)合PPI治療非靜脈曲張性上消化道出血，總止血率達90%以上。對于內(nèi)科積極治療無效的病例應(yīng)考慮手術(shù)治療。介入治療可作為手術(shù)治療的一種替代治療，具有創(chuàng)傷小、耗時少的優(yōu)點，但對操作者的經(jīng)驗和技術(shù)要求較高，可酌情采用。

綜上所述，十二指腸球部潰瘍是小兒急性上消化道出血的主要原因，以少量和中等量出血為主，除對癥及全身止血治療外，應(yīng)積極通過急診胃鏡等手段查找和去除病因，評估再出血的危險性，必要時可采取內(nèi)鏡下止血治療。采用內(nèi)科保守治療，預(yù)后多較好，合并大出血者可采取外科手術(shù)治療或介入治療。

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