王 潔(綜述)，杜 娟(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210006)

巨大兒是指胎兒體質(zhì)量達(dá)到或超過4000 g者。近年來因各種原因?qū)е戮薮髢旱陌l(fā)生率逐漸增多。國外發(fā)生率約15.1%，國內(nèi)發(fā)生率約7%，其中男胎較女胎多見[1]。巨大兒與母親及新生兒的發(fā)病率有著顯著的關(guān)系。加強(qiáng)胎兒出生體質(zhì)量的管理、降低巨大兒的發(fā)生率一直是圍生領(lǐng)域的重要研究課題。該文對巨大兒的發(fā)生及預(yù)防進(jìn)展進(jìn)行概述，旨在對巨大兒的防治措施提供相關(guān)臨床依據(jù)。

1 引起巨大兒的相關(guān)因素

1.1糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病 巨大兒是糖尿病孕婦最常見的并發(fā)癥。當(dāng)孕婦體內(nèi)血糖升高時(shí)，血糖通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，胎兒胰島β細(xì)胞受血糖的影響，從而分泌大量的胰島素，這種具有類似生長因子作用的胰島素可以加速胎兒生長。有研究者認(rèn)為，胎兒的出生體質(zhì)量與類胰島素樣生長因子及其相應(yīng)的結(jié)合蛋白和瘦素的分泌量有關(guān)[2]。Reece等[3]早在1994年就已經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠期糖代謝正常的孕婦中，類胰島素樣生長因子1是一種調(diào)節(jié)胎兒生長的重要調(diào)節(jié)因子，其影響較胰島素對胎兒的發(fā)育更顯著。瘦素主要是由脂肪細(xì)胞分泌的一種激素樣蛋白質(zhì)，具有對機(jī)體能量及脂肪代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)的作用。Owens等[4]研究表明，造成胎兒過度生長的主要誘因是胎兒體內(nèi)的高胰島素血癥及母體的高血糖水平，胎兒過度生長和體內(nèi)的高胰島素血癥將會導(dǎo)致一些嚴(yán)重的新生兒并發(fā)癥。

1.2孕婦體質(zhì)量指數(shù)及營養(yǎng)過剩 當(dāng)孕婦體質(zhì)量指數(shù)>30時(shí)，發(fā)生巨大兒的概率會顯著增高，有研究證實(shí)孕期體質(zhì)量過高及營養(yǎng)過剩將使妊娠期糖尿病、巨大兒、肩難產(chǎn)的發(fā)生率較體質(zhì)量偏低者顯著增高[5]。Yazdani等[6]研究表明，孕前體質(zhì)量指數(shù)升高增加了剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)及巨大兒的發(fā)生率，且孕婦孕前3個(gè)月的體質(zhì)量指數(shù)對新生兒的體質(zhì)量有巨大影響。

1.3遺傳因素 巨大兒的發(fā)生與遺傳關(guān)系密切。有研究顯示巨大兒屬多基因遺傳，母親對巨大兒的影響一方面通過攜帶的肥胖基因，另一方面通過宮內(nèi)環(huán)境，而父親對巨大兒的影響可能主要通過攜帶的肥胖基因[7]。另外，身材高大的父母其子女發(fā)生巨大兒的可能性高。

1.4孕期三酰甘油水平 孕期三酰甘油水平高也是造成巨大兒的危險(xiǎn)因素之一。正常妊娠狀態(tài)下，孕婦孕中晚期的血脂水平較非妊娠狀態(tài)有所增高，在一定范圍內(nèi)的升高是為了滿足胎兒正常發(fā)育的生理變化，有利于胎兒從母體血液中獲取足夠的脂類物質(zhì)。但許多研究表明，分娩巨大兒的孕婦體內(nèi)三酰甘油水平顯著高于分娩正常體質(zhì)量兒的孕婦[8]。因?yàn)樵衅谌８视退皆礁撸后w內(nèi)的非酯化脂肪酸水平越高，而非酯化脂肪酸是導(dǎo)致胰島素抵抗的重要因素，過多的脂肪酸能夠影響胎兒氨基酸轉(zhuǎn)移系統(tǒng)的活化速度，蛋白質(zhì)的合成速度大大增加，從而使葡萄糖和脂肪等物質(zhì)在胎兒體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生。因此，有必要監(jiān)測孕期的血脂水平，避免因三酰甘油水平過高而導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生。

1.5其他 除以上因素外，過期妊娠、羊水過多、環(huán)境因素、產(chǎn)次等也是影響其發(fā)生的因素。少數(shù)過期妊娠者，若胎盤功能正常，可使胎兒不斷生長發(fā)育，其體質(zhì)量也會隨著孕期的延長而增加。高原地區(qū)空氣中氧分壓較平原地區(qū)低，巨大兒的發(fā)生率也較低。巨大兒多見于經(jīng)產(chǎn)婦，有資料報(bào)道胎兒體質(zhì)量可隨著產(chǎn)次的增加而增加[9]。

2 巨大兒的危害

2.1巨大兒對母體的影響

2.1.1難產(chǎn) 過大胎兒的分娩會增加母親分娩的風(fēng)險(xiǎn)[10]。正常大小的胎兒都是通過母體的骨盆娩出，但由于巨大兒的胎頭大且硬，發(fā)生頭盆不稱的概率明顯增加，可致第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程的延長；另外，巨大兒過胖或者肩部脂肪過多可導(dǎo)致雙肩徑大于雙頂徑，若經(jīng)陰道分娩，肩難產(chǎn)發(fā)生率會增加，若處理不當(dāng)，將導(dǎo)致嚴(yán)重的軟產(chǎn)道撕裂傷甚至子宮破裂。因分娩時(shí)盆底組織損傷或過度伸長，故產(chǎn)后易發(fā)生陰道前后壁膨出及子宮脫垂。因胎頭長時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道，可使組織缺血、壞死，從而發(fā)生尿瘺、糞瘺。當(dāng)難產(chǎn)時(shí)，剖宮產(chǎn)率也會相應(yīng)增加。

2.1.2產(chǎn)后出血及感染 巨大兒與產(chǎn)婦的許多并發(fā)癥有密切聯(lián)系，如會陰裂傷、產(chǎn)后出血、傷口感染等[11]。當(dāng)裂傷達(dá)到會陰體筋膜及肌層時(shí)，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，易致出血，另外，子宮過度擴(kuò)張、子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長等也是其原因。若為剖宮產(chǎn)，則術(shù)后有引發(fā)傷口感染、腹腔粘連及子宮內(nèi)膜異位癥的可能。

2.2巨大兒對自身的危害

2.2.1分娩過程延長 通常來說，若女性的身高、骨盆形態(tài)及大小都在正常范圍內(nèi)時(shí)，若胎位正常，胎兒體質(zhì)量在3500 g左右，其正常分娩的概率就很高。而當(dāng)胎兒的體質(zhì)量≥4000 g時(shí)，就會影響正常分娩。由于胎兒的頭和身體過大，易被嵌頓在產(chǎn)道內(nèi)，造成整個(gè)分娩過程的延長，若采用產(chǎn)鉗或胎兒吸引器進(jìn)行助產(chǎn)，將使分娩的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.2.2肩難產(chǎn) 胎兒胎頭娩出但前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，這種情況稱為肩難產(chǎn)。出生體質(zhì)量的增加使肩難產(chǎn)的發(fā)生率大大增加，Okby等[12]研究證明，體質(zhì)量>4000 g的新生兒肩難產(chǎn)的發(fā)生率占16.3%，尤其當(dāng)胎兒體質(zhì)量達(dá)到4500 g時(shí)，分娩更加困難，甚至無法娩出，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息，甚至死亡。此外，肩難產(chǎn)也是造成臂叢神經(jīng)損傷的主要因素。

2.2.3臂叢神經(jīng)損傷 臂叢神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素可來自于孕婦或者是胎兒，但最重要的因素還是巨大兒。其受損將會導(dǎo)致三角肌、岡下肌及前臂屈肌的肌肉癱瘓，70%～92%的損傷是短暫的，其功能在出生后不久或嬰幼兒期就可自愈，然而，當(dāng)永久性損傷時(shí)，可導(dǎo)致終身殘疾[13]。Weizsaecker等[14]的研究證實(shí)，大約1000個(gè)新生兒中就有0.5～4.4個(gè)新生兒存在永久性損傷。

2.2.4剖宮產(chǎn)的巨大兒易發(fā)病 醫(yī)學(xué)研究證明，剖宮產(chǎn)的新生兒沒有受到產(chǎn)道的擠壓，對外界環(huán)境的改變不易適應(yīng)，而不能及時(shí)排出呼吸道的液體，導(dǎo)致肺部的并發(fā)癥較順產(chǎn)分娩者顯著增高[5]。另有觀察發(fā)現(xiàn)，在新生兒期，巨大兒易發(fā)生電解質(zhì)和代謝紊亂，如低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥等[15]。

2.2.5遠(yuǎn)期并發(fā)癥 巨大兒的出生使其未來發(fā)生代謝性疾病的可能性增加。巨大兒體質(zhì)量在整個(gè)嬰幼兒期高于正常體質(zhì)量的新生兒，從長遠(yuǎn)來看，體質(zhì)量或體質(zhì)量指數(shù)較大的新生兒在童年時(shí)期、青春期和成年早期可能比其他正常體質(zhì)量的新生兒肥胖，尤其是體質(zhì)量≥4500 g的新生兒，其在長大后將成為糖尿病、高血壓、血脂異常、脂肪肝、冠心病缺血性腦卒中等多種疾病的易患人群[16]。

3 巨大兒的產(chǎn)前預(yù)測

3.1腹部檢查 腹部檢查主要是通過腹部觸診及測量宮底的高度來評估胎兒的體質(zhì)量，但由于受到孕婦腹壁的厚度及羊水多少的影響，導(dǎo)致其檢出率較低。有學(xué)者認(rèn)為，連續(xù)測量宮高并繪制圖表可以增加產(chǎn)前預(yù)測胎兒大小的可能[17]。有研究者認(rèn)為，在用宮高、腹圍預(yù)測胎兒體質(zhì)量的方法中以羅來敏算法的符合率最高，即胎兒體質(zhì)量=2900+0.3×宮高(cm)×腹圍(cm)，其次為經(jīng)驗(yàn)法和袁東升法，經(jīng)驗(yàn)法即宮高+腹圍≥140 cm，袁東生法即胎兒體質(zhì)量=宮高×腹圍+200[18]。

3.2超聲檢查 目前，對于哪一種公式能夠更好地預(yù)測胎兒的體質(zhì)量在許多報(bào)告中仍存在爭議，通常使用的體質(zhì)量公式被用來預(yù)測胎兒體質(zhì)量時(shí)仍存在一些誤差，部分原因是這些公式來源于不同的分組之間，并且沒有特定地進(jìn)行設(shè)計(jì)。Melamed等[19]比較了21種超聲胎兒重量估算模型和腹圍作為單一因素來預(yù)測巨大兒的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)建立在3～4個(gè)生物指標(biāo)的模型較僅1～2個(gè)指標(biāo)顯示了更高的準(zhǔn)確性。可見，在通過超聲對巨大兒進(jìn)行診斷時(shí)，可對多個(gè)因素進(jìn)行比較，使之更加準(zhǔn)確。Murlewska等[20]的研究顯示，新的估計(jì)胎兒體質(zhì)量的公式，即LogeEFW=7.6377445039+0.0002951035×孕婦的體質(zhì)量(kg)+0.0003949464×頭圍 (cm)+0.0005241529×腹圍(cm)+0.0048698624×股骨長(cm)(此處孕婦的體質(zhì)量是指分娩1周前的體質(zhì)量，EFW：估計(jì)的胎兒體質(zhì)量)，這種新的哈特公式能在更大程度上減小平均百分誤差及平均絕對百分比誤差，比其他方法更能準(zhǔn)確地估計(jì)新生兒的體質(zhì)量，但此方法在臨床中的實(shí)用性差。

3.3孕婦體質(zhì)量指數(shù) Siega-Riz等[21]通過調(diào)查孕期體質(zhì)量增加和較大的孕齡嬰兒之間的關(guān)系得出孕期體質(zhì)量增加過多與胎兒體質(zhì)量的增長有密切關(guān)系的結(jié)論。孕期體質(zhì)量間斷性地增加也已被證明與巨大兒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加及其內(nèi)在的并發(fā)癥有著一定程度的關(guān)聯(lián)[22]。Shapiro等[23]的研究表明,孕期體質(zhì)量增加較小的孕婦與孕期體質(zhì)量增加過多的孕婦相比，分娩的嬰兒體質(zhì)量相對較小。

3.4血清生物標(biāo)志物 孕婦血清中的某些生物標(biāo)志物可以用來估測胎兒出生之前的體質(zhì)量，以防止胎兒在子宮內(nèi)的過度生長，從而對危險(xiǎn)組進(jìn)行孕期干預(yù)。在一些糖尿病孕婦中，類胰島素樣生長因子1及類胰島素樣生長因子2的增加與高體質(zhì)量兒的出生有密切的關(guān)系。2009年Goetzinger等[24]調(diào)查了孕婦孕前3個(gè)月的分析物并發(fā)現(xiàn)較低的妊娠相關(guān)血漿蛋白A和高游離β人類絨毛膜促性腺激素水平與小胎齡增長模式有一定的關(guān)系。此外，母親血清中的脂聯(lián)素對早期預(yù)測巨大兒是一個(gè)有用的生物指標(biāo)，尤其是在第11～13周[25]。雖然這項(xiàng)技術(shù)仍處于相對初級階段，但是它對早期預(yù)測巨大兒提供了可能性，具有一定的意義，有待進(jìn)一步研究。

4 巨大兒孕婦的分娩處理

4.1陰道分娩 正常體質(zhì)量的胎兒經(jīng)陰道分娩，可以減少剖宮產(chǎn)帶來的不必要的麻煩，但對于巨大兒而言，經(jīng)陰道分娩可能會帶來各種并發(fā)癥，如肩難產(chǎn)、新生兒臂叢神經(jīng)損傷、會陰嚴(yán)重撕裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等。目前，估計(jì)胎兒的體質(zhì)量有其困難且不精確，臨床上主要是通過腹部觸診、測量子宮宮底的高度以及B超估計(jì)的體質(zhì)量大小來判斷的，但超聲波的測量也有一定的誤差，這就導(dǎo)致了無法準(zhǔn)確地選擇分娩的方式來減少不必要的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)。Cheng等[26]對132 112例孕周≥39周的孕婦進(jìn)行分組研究，其結(jié)果顯示對可能為巨大兒的孕婦在39周時(shí)進(jìn)行引產(chǎn)與不進(jìn)行干預(yù)的孕婦進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)前者可顯著地降低剖宮產(chǎn)率，并減少肩難產(chǎn)、臂叢神經(jīng)損傷等的發(fā)生，同時(shí)研究表明每增加一個(gè)孕周，胎兒的體質(zhì)量將會增加200 g，甚至更多。由此可見，適當(dāng)?shù)牟扇∫恍┐胧?，陰道分娩仍是可行的?/p>

4.2剖宮產(chǎn) 大量研究證實(shí)，對于產(chǎn)前診斷為巨大兒者，剖宮產(chǎn)可以減少肩難產(chǎn)、臂叢神經(jīng)損傷等的發(fā)生。但剖宮產(chǎn)并發(fā)癥較多，而且在產(chǎn)前并不能準(zhǔn)確地估計(jì)胎兒的體質(zhì)量，從而使剖宮產(chǎn)的應(yīng)用受到限制。在試產(chǎn)中，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)度，若出現(xiàn)宮縮乏力、胎兒窘迫、頭盤不稱、產(chǎn)程延長等情況時(shí)，應(yīng)果斷建議剖宮產(chǎn)，停止試產(chǎn)。

5 巨大兒的預(yù)防

5.1孕期適當(dāng)飲食及運(yùn)動 不合理的飲食可導(dǎo)致體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的累積，若不進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動將使巨大兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師和英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師建議孕婦每日應(yīng)當(dāng)進(jìn)行30 min中等強(qiáng)度的體力活動，然而只有一小部分孕婦能夠做到。可能的原因是很多人認(rèn)為在孕期進(jìn)行鍛煉是有害的。而事實(shí)上，懷孕期間劇烈運(yùn)動與早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量可能有一定的關(guān)系,但中度或輕度運(yùn)動并不會導(dǎo)致這種結(jié)果，甚至?xí)p少妊娠期糖尿病及子癇前期的發(fā)生。孕期定期鍛煉可使巨大兒的發(fā)生率降低23%[27]。同時(shí)，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動可以消耗體內(nèi)過多的營養(yǎng)物質(zhì)，幫助孕婦控制體質(zhì)量的增長。因此，產(chǎn)科醫(yī)師、全科醫(yī)師及其他保健專業(yè)人員都應(yīng)該告知孕婦適當(dāng)運(yùn)動的好處，并做到合理科學(xué)安排飲食，避免營養(yǎng)過剩。

5.2糖尿病的治療與預(yù)防 一個(gè)多中心、隨機(jī)試驗(yàn)治療輕度妊娠糖尿病的結(jié)果顯示，盡管一些治療沒有顯著地降低死胎或圍生期死亡發(fā)生的概率，但的確降低了巨大兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[28]。大量的研究證實(shí)，二甲雙胍在預(yù)防妊娠糖尿病高危人群中起到一定作用[29]。此外，孕婦都應(yīng)該做好糖尿病的篩查，一旦確診為妊娠期糖尿病，就應(yīng)遵從醫(yī)師指導(dǎo)，合理攝取營養(yǎng)，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠。

5.3預(yù)防過期妊娠 過期妊娠發(fā)展為巨大兒的可能性約25%。Cheng等[30]報(bào)道分娩孕周在40～41周與孕40周前比較，巨大兒的發(fā)生率顯著增加，證實(shí)分娩孕周與巨大兒的發(fā)生有著一定的聯(lián)系。過期妊娠若胎盤功能正常，胎兒可繼續(xù)生長，新生兒的出生體質(zhì)量可隨著孕齡的增加而繼續(xù)增加，所以應(yīng)積極采取措施終止妊娠。

6 小結(jié)與展望

巨大兒分娩時(shí)的母嬰并發(fā)癥顯著高于非巨大兒。孕婦孕期應(yīng)注意控制體質(zhì)量指數(shù)的增加，定期監(jiān)測血糖、血脂水平，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動。對可能發(fā)生巨大兒傾向因素的孕婦采取一些有效措施，盡量減少巨大兒的發(fā)生，同時(shí)也可降低剖宮產(chǎn)率并保障母嬰的安全。近年來，一些新的指標(biāo)，如三酰甘油、類胰島素樣生長因子、妊娠相關(guān)血漿蛋白A、瘦素等與巨大兒的發(fā)生有一定的聯(lián)系，為巨大兒的診斷提供了新的依據(jù)，但仍需進(jìn)一步大規(guī)模的研究。

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