蔣華麗 湖南省寧遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院 425600

急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒是內(nèi)科常見(jiàn)的急重癥之一，主要通過(guò)抑制體內(nèi)膽堿酯酶（ChE）活性，失去分解乙酰膽堿（Ach）能力，引起中毒癥狀，而血膽堿酯酶活力不僅是診斷有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的特異性指標(biāo)，還能用來(lái)判斷中毒程度輕重，評(píng)估療效及預(yù)后［1］。本文觀察2009－2013年收治的45例重度有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒患者血膽堿酯酶（Bche）活力隨時(shí)間變化情況，并就重度有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的搶救措施進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文45例患者中男10例，女35例；年齡20～73歲，平均年齡43歲。其中甲胺磷13例，敵敵畏12例，樂(lè)果9例，對(duì)硫磷4例，氧化樂(lè)果3例，速滅磷2例，馬拉硫磷2例，服藥量為20～455ml。參照《職業(yè)性急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷及處理原則》進(jìn)行診斷和病情分級(jí)，全部為口服重度中毒。

1.2 搶救措施 全部患者均給予清水徹底洗胃、導(dǎo)瀉、利尿促進(jìn)排泄，必要時(shí)給予血液灌流，反復(fù)給予阿托品，盡早足量使用復(fù)能劑和對(duì)癥、支持等處理，盡早達(dá)到并維持阿托品化。氯解磷定的應(yīng)用：首先1.0g，肌肉注射，0.5h可重復(fù)1次，以后每2h重復(fù)1次，直至癥狀消失，血ChE活力穩(wěn)定在正常值的50%～60%以上［2］。阿托品化指征為瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、心率加快、肺部啰音消失。有呼吸衰竭者盡早進(jìn)行氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，積極處理各種并發(fā)癥。

1.3 觀察內(nèi)容及方法 45例患者在使用復(fù)能劑前、12h內(nèi)阿托品化時(shí)、12～24h、48～96h、144～192h觀察Bche活力的情況，采用奧林巴斯400全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)血膽堿酯酶活性，并將結(jié)果填寫(xiě)于統(tǒng)一的表格中，查肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取１O(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、呼吸、心率，觀察瞳孔的變化。

2 結(jié)果

Bche活力隨時(shí)間變化情況，使用復(fù)能劑前401±215，12h內(nèi)阿托品化時(shí)525±232，12～24h：1 032±423，48～96h：2 351±568，144～192h：4 967±963，但有6例患者在中毒后長(zhǎng)時(shí)間處于低酶狀態(tài)而沒(méi)有回升，結(jié)果3例出現(xiàn)反跳，2例出現(xiàn)呼吸肌麻痹，導(dǎo)致死亡2例。

3 討論

有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒時(shí)，有機(jī)磷化合物分子中的磷原子與膽堿酯酶活性中心的氧原子結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，磷?；憠A酯酶不能分解乙酰膽堿，而引起中毒癥狀，磷?；憠A酯酶隨時(shí)間和條件的改變發(fā)生以下三種變化：（1）自動(dòng)水解脫落有機(jī)磷殘基；（2）在復(fù)能劑的作用下重活化，恢復(fù)膽堿酯酶的活性；（3）酶老化，如果膽堿酯酶的活性沒(méi)及時(shí)得到恢復(fù)，只能依賴新生酶來(lái)補(bǔ)充，因此恢復(fù)緩慢，如血漿膽堿酯酶活性恢復(fù)正常需要1～3周，紅細(xì)胞膽堿酯酶活性恢復(fù)正常需要66d左右［3］。

本文就Bche活力隨時(shí)間變化與重度有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的搶救措施進(jìn)行探討如下：（1）合理使用復(fù)能劑，是避免中毒酶老化的關(guān)鍵。肟類化合物能使被抑制的ChE恢復(fù)活性，其肟基與磷?；憠A酯酶中的磷形成結(jié)合物，使其與ChE酯解部位分離，恢復(fù)真性ChE活性。此外，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)肟類化合物還有其他作用：膽堿酯酶的保護(hù)效應(yīng)，復(fù)能劑與體內(nèi)的ChE直接結(jié)合，拮抗有機(jī)磷化合物與Ach的結(jié)合，從而使Ach得到保護(hù)；肟類化合物可抑制中樞和周?chē)憠A能突觸間隙釋放Ach；肟類化合物可降低M受體對(duì)Ach的敏感性，而且還可調(diào)控Ach的釋放；肟類化合物與N受體作用，產(chǎn)生突觸后效應(yīng)，以保護(hù)突觸后細(xì)胞。這些作用使得ChE嚴(yán)重抑制的危急狀況時(shí)，呼吸肌的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)和呼吸中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)仍能維持，所以就避開(kāi)了ChE迅速老化導(dǎo)致的致命效應(yīng)。一般而言，有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥和膽堿酯酶結(jié)合24～48h后成不可逆狀態(tài)即老化［4］，中毒酶一旦老化，只能依賴新生酶來(lái)補(bǔ)充，故復(fù)能劑盡早、足量使用，特別是在中毒后2h內(nèi)應(yīng)用，使Bche活力恢復(fù)在50%以上，這樣避免反跳，本文顯示，重度有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒患者，復(fù)能劑合理使用，Bche活力隨時(shí)間逐漸恢復(fù)，至144～192h基本恢復(fù)正常。（2）重度有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒患者出現(xiàn)持續(xù)低酶狀態(tài)應(yīng)注意查找原因。研究表明輕度有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒患者的Bche活力24h內(nèi)就已回升，中重度有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒患者48h也已回升，如果48h后仍持續(xù)不升就要仔細(xì)查找原因，尤其查找是否有殘余毒的存在。本文就有6例患者在中毒后長(zhǎng)時(shí)間處于低酶狀態(tài)而沒(méi)有回升，結(jié)果3例出現(xiàn)反跳，2例出現(xiàn)呼吸肌麻痹，導(dǎo)致死亡2例，原因可能與毒物清洗不徹底有關(guān)，導(dǎo)致大劑量阿托品的使用，容易出現(xiàn)阿托品中毒和反跳，故要反復(fù)徹底洗胃，清洗被污染的頭發(fā)、皮膚，及時(shí)更換衣服，導(dǎo)瀉，以減少毒物吸收，必要時(shí)給予血液灌流。（3）監(jiān)測(cè)Bche活力與阿托品化，阿托品化是主觀經(jīng)驗(yàn)性指標(biāo)，有時(shí)難以把握，從而出現(xiàn)阿托品中毒、用量不足、減量過(guò)早或過(guò)大的情況時(shí)有發(fā)生，顯然影響患者的預(yù)后。而B(niǎo)che活力是實(shí)驗(yàn)性指標(biāo)，Bche活力如能穩(wěn)定在正常值50%～60%，一般不會(huì)出現(xiàn)反跳。本文顯示，阿托品化時(shí)Bche活力大于50%者只有12例，故即使重度有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒患者達(dá)到了阿托品化，也要密切觀察維持阿托品化，結(jié)合Bche活力情況來(lái)指導(dǎo)阿托品的用量，就易掌握阿托品的應(yīng)用，劑量該大就大、該小就小、該停就停，避免盲目性。

總之，合理使用復(fù)能劑，避免低酶狀態(tài)，盡量使Bche活力隨時(shí)間變化逐步提高并穩(wěn)定在正常值的50%～60%，結(jié)合Bche活力情況來(lái)指導(dǎo)阿托品的用量，盡早達(dá)到并維持阿托品化，從而提高搶救成功率。

［1］ 沈洪，劉中民.急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：150.

［2］ 陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：809.

［3］ 袁凱鋒，吳鵬強(qiáng)，景莉，等.血清膽堿酯酶測(cè)定在救治急性有機(jī)磷中毒患者中的作用〔J〕.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2011，37（16）：447.

［4］ 和大坡.膽堿酯酶與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒〔J〕.衡水學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，9（1）：19.