石 磊 趙玉紅 楊 浩 上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院內科 201601

拜阿司匹靈是內科需用藥物之一，偶有不良反應發(fā)生。但一般以消化道癥狀為主，較嚴重的可出現(xiàn)消化道出血，但引起腎功能損害較少?，F(xiàn)將經(jīng)我院口服拜阿司匹靈后致腎功能異常的1例報道如下。

1 病歷資料

患者，女，89歲。因：“反復咳嗽、咳痰、氣促5年余，再發(fā)1周”。于2014年2月5日9時50分入院。有冠心病病史10余年，平時活動后時有胸悶、心悸不適，不規(guī)則服用“保心丸”等藥物治療，癥狀可好轉，偶有雙下肢浮腫；入院時查體，T：37.4℃，P：100次／min，R：24次／min，BP：127／87mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神志清，精神軟。唇無紫紺，肝頸靜脈回流征陰性。兩肺呼吸音粗，聞及濕性啰音。心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內側0.5cm，心率：110次／min，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心音無亢進，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。輔助檢查：2014年2月5日我院急診查血常規(guī)：WBC 7.66×109／L，N 81.5%↑，L 9.0%，CRP 62.0mg／L↑，隨機血糖6.3mmol／L。胸部CT（00052925）：兩肺紋理增多增粗，右側波浪膈，左側胸膜增厚，主動脈結鈣化，肺動脈段突出，心影飽滿，右上縱隔稍增寬，可能為血管影。EKG：快房顫，心率146次／min↑，左室高電壓，ST－T變化。入院血氧飽和度96%。診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心律失常（房顫）心功能Ⅱ級。2014年2月7日09：00EKG：房顫，T變化，左室高電壓。B超：血吸蟲肝病可能。肌酸激酶同工酶3.0ng／ml，肌紅蛋白110.0ng／ml，肌鈣蛋白0.09ng／ml。NT－proBNp 647pg／ml。谷草轉氨酶28U／L，尿素7.26mmol／L，肌酐75.00μmol／L，尿酸221.00μmol／L（正常范圍），鉀4.32mmol／L，鈉139.0mmol／L，氯98mmol／L，鈣2.27mmol／L，磷0.96mmol／L，鎂0.93mmol／L，二氧化碳結合力27.6mmol／L，乳酸脫氫酶467U／L，肌酸激酶111U／L。凝血酶原時間（PT）13.4s，國際標準化比值（INR）1.04，部分凝血活酶時間（APTT）36.4s，凝血酶時間（TT）16.0s，纖維蛋白原（FIB）5.80g／L，D－D二聚體0.48μg／ml（正常范圍），糖化血紅蛋白6.10%（正常范圍），血常規(guī)：白細胞11.23×109／L↑，紅細胞3.44×1012／L，血紅蛋白121g／L，紅細胞壓積35.2%，血小板計數(shù)106×109／L，淋巴細胞百分比2.6%，中性粒細胞百分比94.9%↑，C－反應蛋白82.00mg／L↑。谷丙轉氨酶21U／L，谷草轉氨酶22U／L，堿性磷酸酶71U／L，γ－谷氨酰轉移酶46U／L，白蛋白39.4g／L（正常范圍）。入院后予以：（1）內護Ⅱ級，低鹽低脂飲食，吸氧；（2）抗感染、止咳化痰、解痙平喘（頭孢替安、氨溴索、氨茶堿、甲強龍、阿斯美）；（3）擴冠脈、營養(yǎng)心肌（單硝酸異山梨酯、心酰胺）；（4）利尿減輕心負荷（螺內酯、速尿、托拉塞米）；（5）抑制心室重構、減輕心肌耗氧量（卡托普利、倍他樂克）；（6）抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊（拜阿司匹林、辛伐他?。?；（7）護胃、預防應激性潰瘍（奧克）及補液對癥治療等好轉。

2014年2月13日09：00復查血常規(guī)：白細胞9.36×109／L，紅細胞3.91×1012／L，血紅蛋白139g／L，紅細胞壓積40.0%，血小板計數(shù)124×109／L，淋巴細胞百分比6.3%，中性粒細胞百分比88.6%↑（基本正常范圍）。谷丙轉氨酶23U／L，谷草轉氨酶22U／L，堿性磷酸酶69U／L，γ－谷氨酰轉移酶56U／L，白蛋白39.8g／L，尿素17.74mmol／L↑，肌酐151μmol／L↑，尿酸461μmol／L↑（偏高），鉀3.80mmol／L，鈉144.0mmol／L，氯96mmol／L，鈣2.47mmol／L，二氧化碳結合力33.5mmol／L（基本正常范圍）。結合患者腎功能指標異常，考慮拜阿司匹靈副反應可能，予以停用拜阿司匹靈，換用華法林口服抗凝治療，并加用碳酸氫鈉口服對癥治療。2014年2月27日：尿素6.98mmol／L，肌酐112μmol／L，尿酸321μmol／L（基本正常范圍）。

2 討論

拜阿司匹靈主要用于：（1）降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風險。（2）預防心肌梗死復發(fā)。（3）中風的二級預防。（4）降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風險。（5）降低穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛患者的發(fā)病風險。（6）動脈外科手術或介入手術后，如經(jīng)皮冠脈腔內成形術（PTCA）、冠狀動脈旁路術（CABG）、頸動脈內膜剝離術、動靜脈分流術。（7）預防大手術后深靜脈血栓和肺栓塞。（8）降低心血管危險因素者（冠心病家族史﹑糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史﹑年齡＞50歲者）心肌梗死發(fā)作的風險。

不良反應：（1）上﹑下胃腸道不適，如消化不良﹑胃腸道和腹部疼痛。罕見的胃腸道炎癥﹑胃十二指腸潰瘍。非常罕見的可能出現(xiàn)胃腸道出血和穿孔，伴有實驗室異常和臨床癥狀。（2）由于阿司匹林對血小板的抑制作用，阿司匹林可能增加出血的風險。已觀察到的出血包括手術期間出血、血腫、鼻衄、泌尿生殖器出血、牙齦出血。也有罕見至極罕見出血的報道，如胃腸道出血﹑腦出血（血壓控制不良的高血壓患者和／或與抗凝血藥合用），可能威脅生命。急性或慢性出血后可能導致貧血／缺鐵性貧血（如隱性的微出血），伴有實驗室異常和臨床癥狀，例如虛弱、蒼白、低血壓。

該患者口服拜阿司匹靈8d后，出現(xiàn)腎功能異常，停藥后好轉，可以考慮其化驗異常由拜阿司匹靈所致。曾有報道應用拜阿司匹靈出現(xiàn)極罕見的一過性肝損害伴肝轉氨酶升高，呼吸道﹑胃腸道和心血管系統(tǒng)，包括皮疹、蕁麻疹、水腫、瘙癢癥，心血管－呼吸系統(tǒng)不適，極罕見的嚴重反應包括過敏性休克。也有應用拜阿司匹靈出現(xiàn)過敏反應伴有相應實驗室異常和臨床癥狀，包括哮喘癥狀，輕度至中度的皮膚反應。本例報告提示：（1）應考慮患者的個體差異。臨床醫(yī)生在應用任何藥物前，一定要仔細詢問患者藥物不良反應及過敏史。（2）在臨床應用藥物治療時，無論使用何種藥物，除嚴格執(zhí)行三查七對外，還應嚴密觀察患者用藥后的反應。（3）患者在用藥過程中，一旦出現(xiàn)不良反應，應立即停藥，采取積極的處理。（4）及時上報有關部門，最終給予明確診斷。