程 虹，邢亞君（武漢大學(xué)中南醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430071）

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究在一所省級“三甲”教學(xué)綜合醫(yī)院進(jìn)行，開放床位數(shù)2 200張，設(shè)35個(gè)臨床科室，患者主要來自湖北省內(nèi)。采用回顧性研究方法，調(diào)查2012年10月－2013年2月全院使用了利奈唑胺的住院患者的病歷，從電子病歷系統(tǒng)獲取調(diào)查所需信息，并以歸檔紙質(zhì)病歷復(fù)核。

1.2 評價(jià)利奈唑胺使用合理性的方法

1.2.1 適應(yīng)證和用法用量的評價(jià)。根據(jù)利奈唑胺中文說明書（核準(zhǔn)日期：2006年9月12日，最新修改日期：2013年4月12日），評價(jià)處方中利奈唑胺的適應(yīng)證和用法用量與說明書相關(guān)內(nèi)容是否相符。

1.2.2 抗菌藥物管理的評價(jià)。根據(jù)原衛(wèi)生部令84號《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中特殊使用級抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定，主要評價(jià)開具利奈唑胺處方前是否經(jīng)過特殊使用抗菌藥物專家組會診，以及處方是否由副高職稱以上醫(yī)師開具。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息和感染部位

110例患者中，大部分是老年人，65歲以上患者占58.18%，18～64歲患者占33.64%，0～5歲嬰幼兒占8.18%；男性患者居多，占72.73%；感染部位最常見于呼吸系統(tǒng)，占72.73%；其次是消化系統(tǒng)，占16.36%，見表1。

表1 患者基本信息和感染部位Tab 1 Baseline information and infected site of patients

2.2 分離的病原菌分布

110例患者中，送檢標(biāo)本培養(yǎng)出G+球菌的患者71例，其中MRSA最多見，其次是糞腸球菌，表皮葡萄球菌也較常見；送檢標(biāo)本培養(yǎng)出革蘭陰性（G－）菌的患者82例，其中鮑曼不動桿菌最多見，其次是銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌也較常見；送檢標(biāo)本培養(yǎng)出真菌的患者18例，其中白色念珠菌最常見，其次是熱帶假絲酵母菌。部分患者同時(shí)兼有數(shù)種病原菌的感染。分離的病原菌分布見表2。

2.3 患者是否有使用利奈唑胺的適應(yīng)證

110例患者中，僅31例有使用該藥的適應(yīng)證，占全部病例數(shù)的28.18%，其中30例為HAP，僅1例VRE感染，包括伴發(fā)的菌血癥；79例患者不具有使用該藥的適應(yīng)證，其中19例僅G+菌感染，20例僅G－菌感染，16例為G+菌和G－菌混合感染，24例未檢出細(xì)菌，見表3（＊G+菌指除VRE、金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌之外的G+菌）。

表2 分離的病原菌分布Tab 2 Distribution of isolated pathogens

表3 利奈唑胺處方的適應(yīng)證Tab 3 Indications of linezolid prescriptions

2.4 利奈唑胺的用法用量

110例患者中，98例成人患者利奈唑胺的用法用量為每12小時(shí)600 mg靜脈滴注，1例成人患者的用法為每8小時(shí)600 mg靜脈滴注，7例嬰幼兒患者用法用量為每8小時(shí)10 mg/kg靜脈滴注，均與利奈唑胺說明書的用法用量相符。但也有個(gè)別病例和說明書的用法用量不一致，如2例患者每日600 mg靜脈滴注，1例患者每日1 200 mg靜脈滴注，1例患兒每12小時(shí)10 mg/kg靜脈滴注，見表4。

2.5 利奈唑胺的治療療程

110例患者中，28例使用利奈唑胺的療程在3 d以內(nèi)，38例療程為4～7 d，13例療程為8～9 d，24例療程為10～14 d，6例療程為15～28 d，僅1例療程為＞28 d。利奈唑胺的平均療程為7.12 d，見表5。

表4 利奈唑胺處方的用法用量Tab 4 Usage and dosage of linezolid prescription

表5 利奈唑胺的治療療程Tab 5 Length of linezolid treatment

2.6 特殊使用級抗菌藥物管理

110例患者中，69例患者使用利奈唑胺前經(jīng)過醫(yī)院抗菌藥物管理專家組會診同意，而41例患者由主管醫(yī)師自行決定使用，未經(jīng)過專家組會診。開具利奈唑胺處方的醫(yī)師中，職稱為主治醫(yī)師的有53位，副高及以上職稱醫(yī)師39位，醫(yī)師18位，見表6。

表6 抗菌藥物管理參數(shù)Tab 6 Parameters of antibiotic management

3 討論

利奈唑胺的主要適應(yīng)證為對其他抗生素耐藥的G+菌引起的感染，不應(yīng)用于對其他抗生素如青霉素類、頭孢菌素類敏感的細(xì)菌引起的感染。利奈唑胺為特殊使用級抗菌藥物，臨床應(yīng)用須遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中的有關(guān)規(guī)定。為促進(jìn)其合理使用，完善特殊使用級抗菌藥物的管理規(guī)范，本研究將從以下幾個(gè)方面評價(jià)利奈唑胺使用的合理性：（1）適應(yīng)證；（2）是否符合抗菌藥物管理相關(guān)要求；（3）用法用量。

首先，我們評價(jià)了利奈唑胺的使用是否具有與說明書相符的適應(yīng)證，結(jié)果表明，僅28.18%的患者具有使用的適應(yīng)證，而71.82%患者無適應(yīng)證，其中18.18%患者為G－菌感染，利奈唑胺對G－菌無效，這表明部分醫(yī)師對該藥的適應(yīng)證認(rèn)識存在誤區(qū)。21.82%患者未檢出細(xì)菌，可能是因懷疑G+球菌感染的經(jīng)驗(yàn)性使用。無適應(yīng)證使用也與部分病例未經(jīng)專家組會診有關(guān)。包旻等[5]報(bào)道某“三甲”醫(yī)院有23.31%的患者無使用利奈唑胺的適應(yīng)證。

本研究中，利奈唑胺最常見的適應(yīng)證為MRSA導(dǎo)致的HAP，說明書中該適應(yīng)證需要10～14 d連續(xù)治療，只有21.82%的患者療程為10～14 d。療程過短易導(dǎo)致治療失敗，過長則可能促進(jìn)耐藥的發(fā)生，故對用藥療程也需規(guī)范。

89.09%的患者每12小時(shí)600 mg靜脈滴注利奈唑胺，符合說明書要求。然而，靜脈用藥比例達(dá)100%，無一例患者給予口服或在治療中將靜脈治療轉(zhuǎn)換為口服治療，這明顯不合理。

本研究中，62.73%患者使用利奈唑胺前接受了專家組會診，Ziglam HM等[6]報(bào)道英國一家醫(yī)院有44.16%的患者使用利奈唑胺前接受過感染專家會診。只有35.45%處方醫(yī)師具備副高及以上職稱，這表明對特殊使用級抗菌藥物的處方權(quán)限制措施還有待加強(qiáng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對利奈唑胺的使用進(jìn)行嚴(yán)格管理，除遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，加強(qiáng)對利奈唑胺處方權(quán)的限制措施外，還須對其適應(yīng)證加以控制，防止超適應(yīng)證以及無適應(yīng)證用藥。

[1]Wunderink RG，Rello J，Cammarata SK，et al.Linezolid vs vancomycin：analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia[J].Chest，2003，124（5）：1 789.

[2]Kollef MH，Rello J，Cammarata SK，et al.Clinical cure and survival in Gram-positive ventilator-associated pneumonia：retrospective analysis of two double-blind studies comparing linezolid with vancomycin [J].Intensive Care Med，2004，30（3）：388.

[3]Powers JH，Ross DB，Lin D，et al.Linezolid and vancomycin for methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia：the subtleties of subgroup analyses[J].Chest，2004，126（1）：314.

[4]Sánchez García M，De la Torre MA，Morales G，et al.Clinical outbreak of linezolid-resistant Staphylococcus aureus in an intensive care unit[J].JAMA，2010，303（22）：2 260.

[5]包旻，姜玲，孫言才，等.某“三甲”醫(yī)院利奈唑胺注射劑臨床應(yīng)用合理性評價(jià)[J].中國藥房，2012，23（10）：881.

[6]Ziglam HM，Elliott I，Wilson V，et al.Clinical audit of linezolid use in a large teaching hospital[J].J Antimicrob Chemother，2005，56（2）：423.