楊全軍，張劍萍，郭麗娜，徐 嶸，郁 靜，郭 澄（.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海 0033；.中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心，上海 00040）

臨床營養(yǎng)支持是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的重要組成部分，不僅可以改善患者的營養(yǎng)狀況，糾正代謝失償，提高藥物治療耐受性，控制疾病進(jìn)展，縮短住院時間，更能直接提高患者的生存質(zhì)量和延長生存期[1]。20世紀(jì)70年代之前，由于制劑技術(shù)落后和給藥途徑的限制，非口服營養(yǎng)制劑產(chǎn)品缺乏，對胃腸功能有障礙并且存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，無法滿足其新陳代謝需求，體質(zhì)量減輕和臨床狀況惡化導(dǎo)致惡病質(zhì)時有發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生命[2]。隨著營養(yǎng)制劑技術(shù)發(fā)展和給藥途徑的擴(kuò)展，導(dǎo)管給予營養(yǎng)物質(zhì)的嘗試不斷取得突破，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)才得以快速發(fā)展并廣泛應(yīng)用于臨床。我國由于種種歷史原因，自20世紀(jì)80年代后期才逐步推廣臨床營養(yǎng)支持治療[3]。但當(dāng)時對營養(yǎng)支持的認(rèn)識過于局限，認(rèn)為營養(yǎng)支持的目的僅僅是維持機(jī)體氮平衡和熱量需求，沒有充分考慮到胃腸功能對于機(jī)體生理和免疫調(diào)節(jié)的重要意義[4]；并且由于輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑易產(chǎn)生腹瀉、腹脹癥狀等問題[5]，放置喂養(yǎng)管也不似靜脈穿刺那樣容易實現(xiàn)，導(dǎo)致我國營養(yǎng)支持長時間以腸外營養(yǎng)為主[6-7]。近10年來，人們才逐步認(rèn)識到胃腸功能對于機(jī)體生理功能的重要意義，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以維持腸道屏障的結(jié)構(gòu)和功能，更能減少肝功能損壞，降低靜脈輸液引起感染和非感染并發(fā)癥的發(fā)生，安全性更好，因而得以鼓勵推廣。但在文獻(xiàn)報道和實際調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，目前腸外營養(yǎng)仍然占據(jù)絕對主導(dǎo)地位，這與歐美的腸內(nèi)營養(yǎng)為主的營養(yǎng)支持方式存在不同，也與中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（CSPEN）倡導(dǎo)的“當(dāng)胃腸功能允許時首選腸內(nèi)營養(yǎng)”觀念不符。而我國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用統(tǒng)計數(shù)據(jù)也具有較大差異。為了推進(jìn)我國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)藥物的安全、經(jīng)濟(jì)和有效應(yīng)用，了解國內(nèi)營養(yǎng)制劑的應(yīng)用現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，筆者采用抽樣方法調(diào)研和分析了上海市34家醫(yī)院2011－2013年的營養(yǎng)藥物產(chǎn)品的使用情況，旨在為營養(yǎng)藥品的應(yīng)用管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用計算機(jī)管理系統(tǒng)提取2011－2013年上海市34家醫(yī)院的門診、急診和住院藥房的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑使用相關(guān)信息，對藥品名稱、用藥金額、處方張數(shù)等采用Excel 2013進(jìn)行回顧性分析統(tǒng)計。其中，三級綜合性醫(yī)院17家，三級?？漆t(yī)院3家，二級綜合性醫(yī)院14家。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑的分類依據(jù)是《新編藥物學(xué)》（17版）和藥物說明書提供的適應(yīng)證和用法信息。

1.2 方法

每月提取連續(xù)1周（周一至周日，7 d）的醫(yī)院門急診及住院病房原始電子處方。每季度累計取樣3周（21 d，涵蓋上旬/中旬/下旬各1周），涉及樣本醫(yī)院所有的用藥科室，共142個，其中門診科室69個、急診科室21個、住院科室52個，包括化學(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥材及醫(yī)院自制制劑的全處方用藥。

2 結(jié)果

2.1 上海市34家醫(yī)院2011－2013年營養(yǎng)制劑總處方量及總銷售金額

上海地區(qū)34家代表性醫(yī)院的腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)制劑總銷售金額平穩(wěn)增長，如表1所示。2012年較2011年銷售金額環(huán)比增長8.49%，2013年較2012年銷售金額環(huán)比增長6.78%，處方總張數(shù)也以4.50%的速度平穩(wěn)增長。2013年的營養(yǎng)制劑總銷售金額是41 548.82萬元，總處方量3 941 639張，平均每張?zhí)幏?05元，較2011年增長6.12%。

2011－2013年腸內(nèi)營養(yǎng)處方總張數(shù)占比分別為23.1%、25.6%、24.5%，而銷售金額占比分別為33.9%、36.7%、34.0%，即腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑銷售金額之比分別為1∶1.95、1∶1.72、1∶1.94。其中腸內(nèi)營養(yǎng)銷售金額2012年較2011年環(huán)比增長17.12%，呈現(xiàn)出良好的增長趨勢，這表明從總體上，上海地區(qū)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑呈現(xiàn)良好的穩(wěn)定增長趨勢，處方金額和處方量穩(wěn)定上升，高于營養(yǎng)制劑的平均增長速度。通過分析上海地區(qū)34家醫(yī)院藥劑科銷售的全部藥物銷售金額發(fā)現(xiàn)，2011－2013年營養(yǎng)制劑占藥品總銷售金額的2.22%、2.04%、2.08%，提示這34家醫(yī)院在營養(yǎng)制劑使用處于比較穩(wěn)定的水平，臨床具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者得到了較好的營養(yǎng)支持治療。

表1 2011－2013年上海市34家醫(yī)院腸內(nèi)腸外營養(yǎng)總處方量及銷售金額Tab 1 Total number and consumption sum of enteral and parenteral nutrition prescriptions in 34 hospitals of Shanghai during 2011－2013

2.2 上海市二、三級醫(yī)院2011－2013年腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)制劑銷售金額

雖然參與調(diào)查的上海34家代表性醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)占總的營養(yǎng)制劑銷售金額比（2011－2013年分別為33.9%、36.7%、34.0%）遠(yuǎn)較國內(nèi)其他醫(yī)院高（約25%左右）[8-11]。但較國外的營養(yǎng)支持以腸內(nèi)營養(yǎng)為主的情況仍有較大差距[4，12-13]?？紤]到不同等級綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的患者群體特征差異，我們將參與調(diào)研的醫(yī)院分為三級綜合醫(yī)院、二級綜合醫(yī)院和其他?？漆t(yī)院進(jìn)行分析，如圖1所示。從圖1可以看出，2011－2013年各類醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的銷售金額占比均未超過40%，每年各類醫(yī)院情況比較類似，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑占比從高到低依次是二級綜合醫(yī)院、三級綜合醫(yī)院和其他?？漆t(yī)院，這也提示不同的患者群體，對營養(yǎng)制劑的需求是有差異的。本次參與調(diào)研的3個?？漆t(yī)院都是“三甲”特色醫(yī)院，外科手術(shù)治療頻率相對較高，腸外營養(yǎng)制劑的消耗較多。而三級綜合醫(yī)院較二級綜合醫(yī)院的外科治療和危重癥患者治療頻率均較高，腸外營養(yǎng)制劑相對較多。腸外營養(yǎng)的主要消耗科室是外科和重癥監(jiān)護(hù)室等科室，另外考慮到營養(yǎng)制劑主體消耗單位是三級醫(yī)院，這也解釋了我國腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的利用相對較低的原因。

圖1 2011－2013年上海市二、三級醫(yī)院腸內(nèi)腸外營養(yǎng)門急診和住院藥房處方金額比例Fig 1 The proportion of consumption sum of enteral and parenteral nutrition prescriptions in outpatient and emergency department and inpatient pharmacy from second and third level hospitals in Shanghai during 2011－2013

2.3 上海市34家醫(yī)院2011－2013年腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑門急診和住院藥房處方金額

為了更進(jìn)一步闡明腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和腸外營養(yǎng)制劑的消耗特征，在分析各類醫(yī)院對營養(yǎng)制劑的消耗情況的基礎(chǔ)上，我們比較門急診和住院患者的營養(yǎng)制劑消耗情況，結(jié)果如表2所示。門急診患者以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，2011－2013年腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比例為88.55%、85.93%、82.94%，值得警惕的是，2012和2013年門急診患者的腸外營養(yǎng)制劑銷售金額增長比例分別為43.72%、28.57%，這提示門急診患者的腸外營養(yǎng)制劑使用比例在快速增長。而住院患者以腸外營養(yǎng)為主，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比例為22.17%、25.00%、22.43%，這說明住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的頻率非常低。目前我國腸內(nèi)營養(yǎng)主要在門診實施，而對于具有胃腸功能的住院患者，并沒有得到有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，而是給予了過度的腸外營養(yǎng)治療。

2.4 上海市二、三級醫(yī)院2011－2013年腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑門急診和住院藥房處方金額

對上海市34家醫(yī)院各科室腸內(nèi)腸外營養(yǎng)消耗情況進(jìn)行排序分析，結(jié)果如表3所示。排前10位的科室中，有6個是外科病房，且均以腸外營養(yǎng)為主，占醫(yī)院總營養(yǎng)制劑消耗量的87.02%。雖然普通外科腸外營養(yǎng)制劑占到總營養(yǎng)制劑銷售金額的93.91%，但2011－2013年普通外科營養(yǎng)制劑的銷售金額占全部科室營養(yǎng)制劑銷售金額的比例在逐步下降，分別為21.17%、19.48%、17.21%，這說明普通外科營養(yǎng)制劑的銷售占比在逐步減少。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑銷售總金額排前10位的科室中，只有1個是內(nèi)科，另外3個為重癥監(jiān)護(hù)科病房、老年病?？撇》亢图痹\醫(yī)學(xué)科病房。而在腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑占比方面，只有老年病?？撇》康哪c內(nèi)營養(yǎng)制劑銷售金額大于腸外營養(yǎng)。通過對比各科室腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的比例，我們可以看出，國內(nèi)對腸內(nèi)營養(yǎng)的重視不足，一方面表現(xiàn)為對能夠給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者使用了腸外營養(yǎng)；另一方面表現(xiàn)為對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，沒有及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)治療。

表2 上海市34家醫(yī)院2011－2013年腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑門急診和住院藥房處方金額（萬元）Tab 2 The consumption sum of enteral and parenteral nutrition prescriptions in outpatient and emergency department and inpatient pharmacy of 34 hospitals in Shanghai during 2011－2013（ten thousand yuan）

3 討論

隨著生物醫(yī)學(xué)知識的積累和對病癥情況下機(jī)體代謝重要性的認(rèn)識水平提高，人們逐步意識到營養(yǎng)支持并不僅僅是提供能量物質(zhì)和平衡物質(zhì)代謝需求，更重要的是改善細(xì)胞、組織、器官和整體的生物功能，達(dá)到恢復(fù)患者健康和改善患者生活質(zhì)量的目的[14-16]。我國營養(yǎng)支持治療起步晚，基礎(chǔ)相對薄弱，再加上我國居民對腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的認(rèn)識水平存在誤區(qū)，導(dǎo)致長期以來我國的營養(yǎng)干預(yù)方式以腸外營養(yǎng)為主。雖然上個世紀(jì)90年代已經(jīng)認(rèn)識到腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性[17]，但并沒有在臨床形成正確的以腸內(nèi)營養(yǎng)支持為主的營養(yǎng)制劑合理使用格局。相比于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)可以保護(hù)胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能，通過刺激腸道蠕動，調(diào)節(jié)胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，預(yù)防急性胃黏膜病變，保護(hù)胃腸黏膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌移位[1，18]；且由于腸內(nèi)營養(yǎng)采用靜脈系統(tǒng)外途徑給藥，可以減少感染和非感染并發(fā)癥的發(fā)生[19]。對能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，合理使用腸內(nèi)營養(yǎng)可以提高臨床治療效果，縮短住院時間，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表3 上海市34家醫(yī)院2011－2013年各科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑銷售金額（萬元）和排序Tab 3 The consumption sum and ranking of enteral and parenteral nutrition preparations in clinical departments of 34 hospitals in Shanghai during 2011－2013

在歐美等發(fā)達(dá)國家，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的應(yīng)用比例約為80%[18，20]，我國則恰恰相反。雖然對能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者，醫(yī)師認(rèn)識到腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性，但腸內(nèi)營養(yǎng)制劑占總營養(yǎng)制劑銷售金額的比例仍然只有20%左右[3，21]。此次我們調(diào)查的上海地區(qū)34家醫(yī)院，雖然仍是腸外營養(yǎng)制劑為主，但腸內(nèi)營養(yǎng)約占營養(yǎng)制劑總金額的35%，遠(yuǎn)好于國內(nèi)其他城市，且腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的比例在逐步提高。這表明隨著臨床醫(yī)師對營養(yǎng)制劑的認(rèn)識日趨全面和系統(tǒng)，營養(yǎng)藥物的使用也日趨合理。

營養(yǎng)制劑的合理使用關(guān)乎患者的健康和我國醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此次調(diào)查，我們不僅發(fā)現(xiàn)上海地區(qū)營養(yǎng)制劑的使用金額保持8%的增速增長，也發(fā)現(xiàn)門急診患者腸外營養(yǎng)制劑的使用以高達(dá)30%的增速快速增長。短期臨時的門急診腸外營養(yǎng)輸注的風(fēng)險與效益關(guān)系，目前缺乏關(guān)注，雖然腸外營養(yǎng)支持治療能降低門急診患者的營養(yǎng)風(fēng)險，但也會增加不良反應(yīng)的發(fā)生。住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用頻率較低，2011－2013年占比分別為22.17%、25.00%、22.43%，這提示對具有營養(yǎng)風(fēng)險的住院患者，目前仍然習(xí)慣性應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持；而對其胃腸功能的評價和腸內(nèi)營養(yǎng)的作用沒有引起足夠關(guān)注，營養(yǎng)制劑的使用仍然存在“該用不用，不該用的反而用了”的困境。

事實上，片面強調(diào)患者的營養(yǎng)干預(yù)，忽略營養(yǎng)制劑的給藥途徑、品種、劑量和療程，不僅會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更會加重患者的代謝負(fù)荷，增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。不合理的營養(yǎng)干預(yù)會給具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者帶來嚴(yán)重的臨床后果。規(guī)范臨床營養(yǎng)制劑的安全、經(jīng)濟(jì)、有效應(yīng)用，不僅需要加大對醫(yī)師的教育培訓(xùn)，更應(yīng)該從深層次上去找原因。目前我國腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的現(xiàn)狀是品種區(qū)分不夠明確深入，給藥途徑較為煩瑣復(fù)雜，缺乏有效的用藥指導(dǎo)和監(jiān)督管理。而臨床醫(yī)師對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的合理使用存在認(rèn)識盲區(qū)，亟待建立臨床藥師參與下多方合作的臨床營養(yǎng)支持小組，將依靠醫(yī)師經(jīng)驗性給予營養(yǎng)支持治療的現(xiàn)狀，轉(zhuǎn)變成專業(yè)化的臨床營養(yǎng)規(guī)范治療。

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