蒙光義，高春燕，王冬曉，彭評志，龐家蓮，莫金權，唐華斌（.玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 57000；.桂林醫(yī)學院，廣西桂林 54004；.玉林市婦幼保健院，廣西玉林 57000）

圍術期預防性應用抗菌藥物是預防手術部位感染的一種有效措施，臨床研究顯示，通過對圍術期進行合理的抗菌藥物預防性應用可顯著降低手術部位切口感染的發(fā)生率[1-2]。自2011年開始，全國開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，抗菌藥物臨床應用合理性得到了較大的提高。為體現(xiàn)持續(xù)改進的效果，我院（即玉林市第一人民醫(yī)院）隨機抽取2012年10月－2013年9月外科Ⅰ類切口手術1 283例，回顧性分析其抗菌藥物預防應用情況及其合理性，評價其用藥是否符合抗菌藥物專項整治活動方案的標準，為加強預防性抗菌藥物使用規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用等間隔抽樣方法抽取我院2012年10月－2013年9月出院患者中的Ⅰ類切口手術病例共1 283例，將其具體內(nèi)容重新進行匯總分析，從抗菌藥物預防使用率、選藥品種、用藥時機、用法用量以及聯(lián)合用藥等方面進行用藥合理性的評價。

1.2 評判依據(jù)

以衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、原衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》、中華醫(yī)學會《圍術期預防應用抗菌藥物指南》、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》和衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》為依據(jù)[3]，評判Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物藥物的合理性。

2 結果

2.1 總預防應用率

在1 283例Ⅰ類切口手術中，預防性使用抗菌藥物401例，總預防應用率為31.25%，大于專項整治活動方案30%的要求，提示我院抗菌藥物預防應用率偏高，尚未達到國家標準要求，仍有待進一步加強控制抗菌藥物臨床不合理使用。每月抗菌藥物預防性使用率情況見圖1。

圖1 每月Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率Fig 1 The utilization rates of prophylactic antibiotics in typeⅠincision operation every month

2.2 手術種類分布

在1 283例手術中，隨機抽查的手術種類以腹股溝疝/斜疝疝囊高位結扎術和骨折切開復位固定術為主，分別占22.99%和8.11%，其次是甲狀腺次/全切除術、白內(nèi)障囊外摘除術。結果提示我院清潔手術例數(shù)較多，除有高危因素外，均可不用預防性應用抗菌藥物，見表1。

表1 Ⅰ類切口手術種類分布Tba 1 Distribution of typeⅠincision operation category

2.3 預防性應用抗菌藥物品種和使用頻率

在1 283例手術中，圍術期預防用抗菌藥物共9個品種，其中頭孢唑林180例，占44.89%；頭孢呋辛155例，占38.65%；頭孢西丁52例，占12.97%；甲硝唑5例，占1.25%；頭孢甲肟4例，占1.00%；磷霉素2例，占0.50%；克林霉素、左氧氟沙星、哌拉西林各1例，各占0.25%。結果提示，Ⅰ類切口手術主要預防用藥以頭孢唑林和頭孢呋辛為主，符合相關管理規(guī)定的要求，但仍存在選藥品種不合理現(xiàn)象，見表2。

表2 Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物品種與構成比Tab 2 Category and constituent ratio of antibiotics for typeⅠincision operation

2.4 預防性應用抗菌藥物不合理情況

在401例預防性使用抗菌藥物的病例中，不合理使用224例，占55.86%。其中預防用藥時間超過48 h者156例（69.64%）；選藥超出相關管理規(guī)定者62例（27.68%）；單次給藥劑量偏大者23例（10.27%）；預防用藥時機不適宜者1例（0.45%）。每月預防性應用抗菌藥物用藥療程時間≤24 h和≥48 h的病例數(shù)構成比見圖2。

圖2 預防性應用抗菌藥物療程動態(tài)圖Fig 2 Dynamic treatment course of prophylactic application of antibiotics

3 討論

我院1 283例病例中，預防性使用抗生素401例，總預防應用率為31.25%，仍然大于原衛(wèi)生部30%的要求；其中不合理應用抗菌藥物224例，占預防應用抗菌藥物病例的55.86%。

Ⅰ類切口感染主要是由金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革蘭陽性球菌引起的，因此Ⅰ類切口手術常用的預防性抗菌藥物一般首選第一代或第二代頭孢菌素；而氟喹諾酮類藥的不良反應和高耐藥率，必須嚴格控制其作為圍術期的預防用藥[4-5]。調(diào)查顯示，某“三甲”醫(yī)院進行抗菌藥物專項整治前，清潔手術預防應用抗菌藥物最多的是頭孢曲松，其次為頭孢呋辛，表明選用抗菌藥物起點較高，選藥存在嚴重不合理現(xiàn)象[6]。進行抗菌藥物專項整治以后，我院預防用抗菌藥物由整治前以頭孢西丁和頭孢甲肟為主改進為整治后以頭孢唑林和頭孢呋辛為主要選用品種，兩種藥物應用比例占預防使用抗菌藥物的83.54%，表明我院基本能夠針對Ⅰ類切口主要感染病原菌合理選用抗菌藥物。但目前我院還存在選用頭孢西丁和左氧氟沙星作為預防用藥的不合理現(xiàn)象。選擇抗菌藥物應根據(jù)手術種類，濫用廣譜抗菌藥物，會誘導細菌耐藥菌的產(chǎn)生，增加用藥風險[7]。因此，醫(yī)師應嚴格掌握用藥適應證，合理規(guī)范地選擇預防用藥品種。

從抽樣手術種類分析，我院腹股溝疝/斜疝疝囊高位結扎術和腹股溝疝/斜疝修補術共346例，占抽樣手術例數(shù)的26.97%。臨床研究顯示，斜疝修補術是一種成熟的技術，術中應用網(wǎng)片修補并不會增加切口感染發(fā)生概率[8-9]。原衛(wèi)生部要求腹股溝疝修補術包括補片修補術原則上不預防使用抗菌藥物；我院要求腹股溝疝/斜疝疝囊高位結扎術（包括補片修補術）所有患者圍術期除有高危因素外，原則上不使用抗菌藥物預防切口感染。因此，醫(yī)院加強腹股溝疝修補術預防用藥的管理將會降低Ⅰ類切口圍術期預防抗菌藥物的使用率，符合和體現(xiàn)了抗菌藥物專項整治活動的要求初衷。

我院401例預防使用抗菌藥物的病例中，術前30 min～2 h給予首劑抗菌藥物者共400例（99.75%），僅有1例為術后開始給予抗菌藥物預防感染。預防用藥時間≤24 h者共244例（60.85%），預防用藥時間≥48 h者156例（38.90%）。調(diào)查結果顯示，胸心外科Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物時間普遍偏長，其中連續(xù)預防使用抗菌藥物療程最短1 d，最長達到14 d。臨床醫(yī)師考慮心臟手術體外循環(huán)血液稀釋可能會降低藥物濃度，無法達到預防感染的有效血藥濃度，且手術涉及心臟這一重要器官，所以預防感染時間偏長。同樣，脊柱骨病外科預防用藥時間過長和單次給藥劑量偏大問題較嚴重，例如，臨床醫(yī)師考慮頭孢呋辛鈉無法達到骨組織或骨髓，若發(fā)生細菌性骨髓炎后果嚴重，必須增大劑量才能達到有效預防感染的效果，故骨折切開復位固定術頭孢呋辛鈉單次給藥劑量達到3 g。頭孢唑林、頭孢拉定或頭孢呋辛均屬于時間依賴性抗菌藥物，研究顯示，絕大多數(shù)Ⅰ類切口手術在嚴格的無菌操作條件下不需要預防使用抗菌藥物，圍術期長期大劑量應用應用抗菌藥物并不能進一步降低術后切口感染率，反而會破壞微生物平衡狀態(tài)，增加病原菌耐藥、二重感染或真菌感染機會[10-12]。

綜上所述，我院對Ⅰ類切口手術預防應用抗菌藥物情況進行專項整治2年后，依然存在選藥品種不適宜、預防療程過長和單次給藥劑量偏大等問題。因此，醫(yī)院應加強和持續(xù)改進對抗菌藥物臨床應用的監(jiān)督管理，嚴格落實和細化抗菌藥物專項整治活動方案的各項內(nèi)容，加強對醫(yī)師抗菌藥物合理應用知識的培訓和不合理應用抗菌藥物的處罰力度，以促進抗菌藥物的合理應用。

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