莫韶妹，冼燕珊，李綺慈，高艷超

（佛山市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山528000）

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)目前居全球死亡原因第4位[1]，在我國仍然是嚴(yán)重危害民眾健康的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。機(jī)械通氣能有效改善COPD急性發(fā)作時(shí)所致的通氣功能障礙，由于COPD患者本身存在不可逆的病理生理改變，機(jī)械通氣后發(fā)生撤機(jī)困難的情況最多,平均撤機(jī)時(shí)間最長[2]。早期肢體功能鍛煉對(duì)COPD機(jī)械通氣患者康復(fù)起到了積極的作用[3]，呼吸功能鍛煉能明顯改善緩解期COPD患者的生活質(zhì)量[4]。由于COPD患者在建立人工氣道機(jī)械通氣期間無法完成整套呼吸功能訓(xùn)練內(nèi)容，本研究將改良呼吸功能訓(xùn)練與肢體功能鍛煉相結(jié)合形成改良呼吸操，在COPD機(jī)械通氣患者中應(yīng)用取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年7月—2012年10月住ICU符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)械通氣清醒合作的60例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h；無四肢活動(dòng)障礙；清醒、合作；生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎、肝等臟器合并癥、惡性腫瘤；腦血管后遺癥、四肢活動(dòng)障礙。按入住ICU時(shí)間順序編為單雙號(hào)，單號(hào)進(jìn)入對(duì)照組，雙號(hào)進(jìn)入觀察組。對(duì)照組30例，男25例，女5例，年齡61～87歲。觀察組30例，男22例，女8例，年齡62～85歲。兩組在性別、年齡、病情危重程度方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法,包括取半坐臥位、按需吸痰、翻身拍背2 h/次、胸肺部物理治療2次/d、機(jī)械通氣護(hù)理、營養(yǎng)支持、心理支持、疾病知識(shí)健康宣教等。

1.2.2 觀察組 機(jī)械通氣期間，在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上實(shí)施改良呼吸操，包括：肢體功能訓(xùn)練，改良呼吸功能訓(xùn)練，設(shè)計(jì)表格記錄患者每次訓(xùn)練前后的生命體征、血氧飽和度、呼吸機(jī)參數(shù)、訓(xùn)練項(xiàng)目、時(shí)間、有無不適等情況。

1.2.2.1 肢體功能訓(xùn)練 生命體征穩(wěn)定的患者在機(jī)械通氣次日，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士指導(dǎo)患者肢體訓(xùn)練方法，鼓勵(lì)患者主動(dòng)訓(xùn)練，完全或部分不能主動(dòng)訓(xùn)練的患者由護(hù)士協(xié)助實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。包括：握拳，屈伸肘關(guān)節(jié)，雙上肢平舉、上舉，踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，雙下肢屈曲90°,直腿抬高30°、兩腿交替練習(xí)，每天2次，早、晚各1次，一般安排在改良呼吸功能訓(xùn)練后進(jìn)行，每次5～10 min，或根據(jù)患者的耐受情況掌握運(yùn)動(dòng)時(shí)間。病情允許的患者協(xié)助坐床邊椅或輪椅，床邊站立、踏步運(yùn)動(dòng)，離床前吸凈氣道及口腔分泌物、固定好人工氣道、呼吸機(jī)管、深靜脈穿刺等各種管道，協(xié)助患者坐床邊1～2 min，無不適才協(xié)助患者坐床邊椅或輪椅，能站立的患者協(xié)助在床邊站立、踏步運(yùn)動(dòng)。離床訓(xùn)練時(shí)須有實(shí)施者在旁陪伴，避免發(fā)生管道脫出、跌倒等意外或牽拉管道引起患者咳嗽不適。

1.2.2.2 改良呼吸功能訓(xùn)練 機(jī)械通氣使用自主呼吸模式患者，在進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行腹式呼吸、緩慢呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸：患者取坐位或半坐臥位，全身放松，一手放于腹部，一手放于胸部，吸氣時(shí)最大限度地向外擴(kuò)張腹部，胸部保持不動(dòng)，呼氣時(shí),最大限度地向內(nèi)收縮腹部,放于腹部的手稍加壓，胸部保持不動(dòng)。緩慢呼吸：呼吸深長而緩慢，深吸氣3～5 s，屏息 1 s，然后慢呼氣 3～5 s，屏息 1 s。 每天 3次，早、中、晚各 1次，每次 5～10 min，每次間隔時(shí)間不少于4 h。

1.2.2.3 終止訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)皮血氧飽和度 （SpO2）＜88%，心率＞120 次/min，收縮壓＞150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，潮氣量＜5 mL/kg，呼吸＞30 次/min，主觀感覺不適，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)或輔助呼吸肌參與。訓(xùn)練過程中，達(dá)到訓(xùn)練中止標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，立即中止訓(xùn)練。

1.2.2.4 訓(xùn)練時(shí)間安排 集中在白天及21：00前，以免影響患者的休息。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 臨床療效觀察指標(biāo) 由實(shí)施者統(tǒng)計(jì)兩組患者機(jī)械通氣日數(shù)、間斷脫機(jī)時(shí)間、間斷脫機(jī)成功率，記錄每次改良呼吸操實(shí)施前及實(shí)施后10 min患者的心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度情況。

1.2.3.2 脫機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn) 脫機(jī)后6 h內(nèi)，出現(xiàn)明顯呼吸窘迫及循環(huán)不穩(wěn)定，呼吸頻率≥35次／min，心率或收縮壓升高20%；血氧飽和度≤88%；需再次連接呼吸機(jī)；同樣原因?qū)е掳喂?8 h內(nèi)重新插管[5]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±S描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣日數(shù)、間斷脫機(jī)時(shí)間、間斷脫機(jī)成功率等比較 觀察組實(shí)施改良呼吸操可縮短機(jī)械通氣日數(shù)、延長間斷脫機(jī)時(shí)間，提高間斷脫機(jī)成功率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。48 h內(nèi)重插管率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣日數(shù)、間斷脫機(jī)時(shí)間、間斷脫機(jī)成功率等比較

2.2 改良呼吸操實(shí)施前、實(shí)施后10 m i n生命體征等比較 實(shí)施改良呼吸操可以減少患者呼吸次數(shù)、提高經(jīng)皮血氧飽和度，有利于改善患者呼吸、氧合情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)心率、血壓的影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 觀察組改良呼吸操實(shí)施前、實(shí)施后10 min生命體征等比較（±S，n=722，1 mmHg=0.133 kPa）

表2 觀察組改良呼吸操實(shí)施前、實(shí)施后10 min生命體征等比較（±S，n=722，1 mmHg=0.133 kPa）

3 討論

3.1 改良呼吸功能訓(xùn)練有利于改善患者呼吸功能

COPD患者需要增加呼吸頻率來代償呼吸困難，多數(shù)以輔助呼吸肌參與的胸式呼吸為主，患者容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，導(dǎo)致間斷脫機(jī)時(shí)間短或脫機(jī)失敗。腹式呼吸能夠增加膈肌的活動(dòng)范圍，膈肌每向下移動(dòng)1 cm可增大肺通氣量250～300 mL[6]，明顯提高有效通氣量、肺的伸縮性。緩慢呼吸讓患者有意識(shí)減慢呼吸頻率，減少淺快呼吸導(dǎo)致的無效通氣，避免呼吸肌疲勞。在COPD患者機(jī)械通氣期間實(shí)施改良呼吸功能訓(xùn)練，幫助患者改變呼吸方式，能提高氧合，改善患者呼吸功能。

3.2 實(shí)施改良呼吸操可提高患者主動(dòng)訓(xùn)練意識(shí)，為脫機(jī)做好生理及心理準(zhǔn)備 COPD患者即使輕度氣體阻塞，都會(huì)出現(xiàn)四肢肌肉功能減弱的現(xiàn)象[7]，且部分機(jī)械通氣患者早期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑減輕痛苦，避免增加氧耗，亦降低患者的活動(dòng)能力。改良呼吸操是在患者生命體征平穩(wěn)、機(jī)械通氣次日開始實(shí)施，以患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔，具有活動(dòng)能力的患者鼓勵(lì)主動(dòng)進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，活動(dòng)能力不足無法完成的由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。病情許可的患者，協(xié)助其坐床邊椅、輪椅，能站立的患者協(xié)助在床邊站立、踏步運(yùn)動(dòng)。在實(shí)施改良呼吸操過程中，訓(xùn)練者根據(jù)患者的情況制定訓(xùn)練目標(biāo)和計(jì)劃，每天記錄訓(xùn)練情況，不斷鼓勵(lì)、督促患者完成，提高患者主動(dòng)訓(xùn)練的意識(shí)，增強(qiáng)四肢肌肉功能及運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)患者信心，防止呼吸機(jī)依賴，為脫機(jī)做好生理及心理準(zhǔn)備,延長了間斷脫機(jī)的時(shí)間,提高了脫機(jī)成功率，縮短了機(jī)械通氣日數(shù)。

3.3 實(shí)施改良呼吸操需選擇合適的訓(xùn)練時(shí)機(jī)，掌握終止訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn) 改良呼吸操訓(xùn)練集中在白天及21：00前進(jìn)行，不影響患者的休息，而且日間活動(dòng)量逐漸增大，促進(jìn)夜間睡眠質(zhì)量提高，避免日夜顛倒、生理時(shí)鐘紊亂，有利于患者脫機(jī)。實(shí)施改良呼吸操時(shí)，需密切觀察患者生命體征、血氧飽和度、呼吸機(jī)參數(shù)等變化及重視患者的主訴，掌握終止訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)。剛脫機(jī)的患者不宜馬上進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，本研究中1例患者在脫機(jī)30 min進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，期間患者沒有不適，休息10 min后指導(dǎo)患者進(jìn)行自主肢體訓(xùn)練，患者出現(xiàn)心率增快98次/min，呼吸急促28次/min，自覺呼吸費(fèi)力，予終止訓(xùn)練、使用呼吸機(jī)輔助通氣。此后肢體活動(dòng)訓(xùn)練均安排在機(jī)械通氣時(shí)或間斷脫機(jī)2 h后進(jìn)行，無患者出現(xiàn)不適及重新使用呼吸機(jī)。雖然改良呼吸操能提高氧合，改善患者呼吸功能，延長間斷脫機(jī)的時(shí)間，但脫機(jī)后患者需要一個(gè)適應(yīng)脫離呼吸機(jī)自主呼吸的過程，訓(xùn)練亦會(huì)增加能量消耗，尤其肢體功能訓(xùn)練，實(shí)施改良呼吸操需選擇合適的訓(xùn)練時(shí)機(jī)，掌握終止訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)，避免訓(xùn)練不當(dāng)給患者造成不良影響。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.

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[5]宋立強(qiáng),李 妍,戚好文．呼吸機(jī)依賴患者撤機(jī)失敗危險(xiǎn)因素的臨床研究[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2002,22（10）：603-604.

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