□李毅芬LI Yi-fen

公立醫(yī)院是政府體系下為實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療服務(wù)目的而設(shè)立的組織載體，是我國(guó)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主體，也是人民群眾健康保障的基礎(chǔ)體系。醫(yī)療行業(yè)本身是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，醫(yī)院管理不可避免的要面對(duì)各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)。由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的確立，以公有制為主體、多種形式并存為補(bǔ)充的醫(yī)療衛(wèi)生體制應(yīng)運(yùn)而生，特別是加入WTO后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速增長(zhǎng)，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院既要充分體現(xiàn)公益性和社會(huì)化特點(diǎn)，又要不斷謀求自身發(fā)展，其經(jīng)營(yíng)和管理更加復(fù)雜，組織風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。如何運(yùn)用現(xiàn)代內(nèi)部審計(jì)管理理念、充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)職能和作用，促進(jìn)內(nèi)部控制，實(shí)現(xiàn)組織增值，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)健康科學(xué)發(fā)展，是公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)當(dāng)務(wù)之急要面對(duì)的重要課題。

公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)發(fā)展軌跡

公立醫(yī)院管理體制建立并發(fā)展于國(guó)家計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的事業(yè)單位管理模式，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作是隨著國(guó)家審計(jì)和內(nèi)部審計(jì)工作一起產(chǎn)生和發(fā)展的。二十世紀(jì)八十年代以來(lái)，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的建立，內(nèi)部審計(jì)工作開(kāi)始逐步發(fā)展。1985年國(guó)務(wù)院頒布《內(nèi)部審計(jì)暫行規(guī)定》，首次明確要求政府部門(mén)和大中型企事業(yè)單位實(shí)行內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督制度。1989年和1995年國(guó)家審計(jì)署先后對(duì)《關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》進(jìn)行修訂，對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作進(jìn)行整體規(guī)范，明確“內(nèi)部審計(jì)是部門(mén)、單位實(shí)施內(nèi)部監(jiān)督，依法檢查會(huì)計(jì)賬目及其相關(guān)資產(chǎn)，監(jiān)督財(cái)政收支和財(cái)務(wù)收支真實(shí)、合法、效益的活動(dòng)”。2003年審計(jì)署第三次修訂《關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》，進(jìn)一步闡明內(nèi)部審計(jì)的特質(zhì)，擴(kuò)大內(nèi)部審計(jì)的職能，不但規(guī)定內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督職能，而且明確規(guī)定評(píng)價(jià)職能，并拓寬內(nèi)部審計(jì)對(duì)象，不但要進(jìn)行財(cái)務(wù)審計(jì)，還要進(jìn)行內(nèi)控評(píng)價(jià)管理審計(jì)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)。此時(shí)，內(nèi)部審計(jì)不再側(cè)重監(jiān)督控制，而是著眼于服務(wù)，即評(píng)價(jià)和改善組織的風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部控制、管理過(guò)程的有效性，從而提升組織的價(jià)值和改善組織的經(jīng)營(yíng)管理服務(wù)。公立醫(yī)院作為國(guó)家事業(yè)單位，其內(nèi)部審計(jì)工作目標(biāo)、職能界定也隨之同步發(fā)展和調(diào)整，經(jīng)歷了由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由初級(jí)到高級(jí)的演變過(guò)程。1997年衛(wèi)生部下發(fā)《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，首次對(duì)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和人員配備進(jìn)行規(guī)定，要求“二級(jí)乙等以上的醫(yī)院和財(cái)務(wù)收支數(shù)額較大的預(yù)防保健機(jī)構(gòu)”要設(shè)立“獨(dú)立的、與本單位財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)相同級(jí)別的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)”。2006年衛(wèi)生部對(duì)《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》重新修訂，對(duì)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的設(shè)置、人員的配備進(jìn)行更進(jìn)一步明確，要求“年收入3000萬(wàn)元以上或擁有300張病床以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、年收入2000萬(wàn)元以上或所屬單位多的企業(yè)、事業(yè)單位，應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備專職審計(jì)人員”。在內(nèi)部審計(jì)職能方面，除了原來(lái)的財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)審計(jì)外，也明確要“開(kāi)展固定資產(chǎn)購(gòu)置和使用、藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行情況、對(duì)外投資、工資分配等專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查工作”。至此，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)在機(jī)構(gòu)設(shè)置和職能要求上基本具備由傳統(tǒng)的內(nèi)部審計(jì)向現(xiàn)代內(nèi)部管理審計(jì)過(guò)渡轉(zhuǎn)變的基本條件。

公立醫(yī)院開(kāi)展現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)的意義

1. 在高風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)環(huán)境下規(guī)避組織風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)組織增值的迫切需要。醫(yī)療行業(yè)本身是一個(gè)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，醫(yī)療過(guò)程屬于高難度作業(yè)的范疇。公立醫(yī)院雖然是隸屬于國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)管理的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位，享有一定的國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠政策，但是，現(xiàn)有條件下，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展資金主要靠業(yè)務(wù)收入。盡管新醫(yī)改啟動(dòng)后，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助總額持續(xù)增加，但財(cái)政補(bǔ)助收入占公立醫(yī)院總收入的比例2011年僅8.52%，2012年僅15%，仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的逐步深入，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步完善，多元化辦醫(yī)格局的逐步形成，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)越來(lái)越激烈。公立醫(yī)院的生存和發(fā)展將不可避免地遭遇策略風(fēng)險(xiǎn)、診療風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、信用風(fēng)險(xiǎn)、人員風(fēng)險(xiǎn)、品牌風(fēng)險(xiǎn)和法律風(fēng)險(xiǎn)等管理風(fēng)險(xiǎn)。巨大的市場(chǎng)責(zé)任和運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提出嚴(yán)峻的考驗(yàn)，甚至威脅到醫(yī)院的生存。因此，要求內(nèi)審部門(mén)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)，在制定戰(zhàn)略目標(biāo)、重大投資決策、日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)和績(jī)效評(píng)估等各個(gè)方面強(qiáng)化內(nèi)部控制、規(guī)避組織風(fēng)險(xiǎn)、完善風(fēng)險(xiǎn)管理、實(shí)現(xiàn)組織增值已成為公立醫(yī)院管理的迫切需要。

2. 構(gòu)建和諧社會(huì)、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展的基本保障。改革開(kāi)放以來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得長(zhǎng)足的發(fā)展，醫(yī)療資源持續(xù)增加，醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，醫(yī)療保障不斷完善，公共衛(wèi)生體系建設(shè)進(jìn)一步加強(qiáng)。但是，也暴露出一些問(wèn)題，特別是醫(yī)療服務(wù)不能滿足廣大人民群眾的醫(yī)療保健需求，“看病難、看病貴”成為全社會(huì)關(guān)注的構(gòu)建和諧社會(huì)的突出問(wèn)題之一。積極探索并完善適合我國(guó)國(guó)情的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，著力提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，是各級(jí)政府、各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)的一項(xiàng)重要任務(wù)。公立醫(yī)院是我國(guó)公共衛(wèi)生體系的主體，在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中承擔(dān)主導(dǎo)地位。加強(qiáng)公立醫(yī)院建設(shè)，強(qiáng)化公立醫(yī)院的內(nèi)控管理、實(shí)現(xiàn)組織增值，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，是實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧、保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展的基本保障。我國(guó)政府在公立醫(yī)院體制改革和管理服務(wù)改善等方面進(jìn)行積極探索，2010年國(guó)家五部委頒發(fā)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，2013年中共中央下發(fā)《關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》，均明確指出要“改革公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，改進(jìn)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和財(cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理，健全監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療安全質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行監(jiān)管，落實(shí)政府責(zé)任”。2014年是根據(jù)黨的十八屆三中全會(huì)精神、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵之年，作為公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制的重要組成部分，內(nèi)部審計(jì)工作應(yīng)不斷拓寬思路，不斷創(chuàng)新方法，切實(shí)強(qiáng)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制，加快推動(dòng)公立醫(yī)院改革。

3. 從傳統(tǒng)的內(nèi)部審計(jì)模式向現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)模式轉(zhuǎn)換的重要條件。2009年國(guó)際內(nèi)部審計(jì)師協(xié)會(huì)(IIA)在國(guó)際內(nèi)部審計(jì)實(shí)務(wù)框架中確定內(nèi)部審計(jì)定義，明確現(xiàn)代內(nèi)部審計(jì)職能是“通過(guò)系統(tǒng)的規(guī)范的方法，評(píng)價(jià)并改善風(fēng)險(xiǎn)管理、控制和治理過(guò)程的效果，幫助組織實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)。”這一定義表明，現(xiàn)代內(nèi)部審計(jì)已經(jīng)進(jìn)入增值性內(nèi)部審計(jì)時(shí)代。公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)是自身治理結(jié)構(gòu)中的一個(gè)重要的內(nèi)控管理職能部門(mén)，現(xiàn)代醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制已經(jīng)從服務(wù)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代向適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的查錯(cuò)糾弊內(nèi)部審計(jì)理念和方法已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足防范組織風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)價(jià)經(jīng)營(yíng)效益、實(shí)現(xiàn)組織增值的現(xiàn)代內(nèi)部審計(jì)職能需要。內(nèi)部審計(jì)人員只有積極參與組織管理，從服務(wù)組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的角度為醫(yī)院提供咨詢與保證服務(wù)，充分發(fā)揮為組織增加價(jià)值功能，才能全面履行現(xiàn)代內(nèi)部審計(jì)職能，并最大限度的發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的價(jià)值。

公立醫(yī)院開(kāi)展現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)的對(duì)策

風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)是以對(duì)整個(gè)組織的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)與改善為最終目的的一種審計(jì)理念，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)發(fā)揮的功能直接取決于開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)的業(yè)務(wù)內(nèi)容和范圍。目前，除衛(wèi)生部的《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》外，與國(guó)家審計(jì)和社會(huì)審計(jì)相比，有關(guān)部門(mén)沒(méi)有對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的具體準(zhǔn)則和實(shí)施細(xì)則作出規(guī)定。在公立醫(yī)院開(kāi)展現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)，應(yīng)始終以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向、以控制為主線、以治理為目標(biāo)、以增值為目的，自始至終關(guān)注組織風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)識(shí)別、分析、評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)，并積極開(kāi)展組織風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、健全內(nèi)部控制，尋求改善風(fēng)險(xiǎn)的管理舉措和方法，降低或規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)組織增值。

1. 以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，以控制為主線，參與決策管理?？茖W(xué)的經(jīng)營(yíng)決策是公立醫(yī)院取得經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的基本保障?，F(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)將目標(biāo)確定為“評(píng)價(jià)并改善風(fēng)險(xiǎn)管理、控制和治理過(guò)程的效果，幫助組織實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)”。目標(biāo)的轉(zhuǎn)換，強(qiáng)調(diào)內(nèi)部審計(jì)主要關(guān)心組織整體目標(biāo)的達(dá)成，意味著內(nèi)部管理審計(jì)不能僅將關(guān)注焦點(diǎn)置于對(duì)內(nèi)部控制系統(tǒng)之審計(jì)，而是要擯棄以往以授權(quán)為主的內(nèi)部審計(jì)方式，將內(nèi)部審計(jì)的重點(diǎn)置于組織全體，以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，以控制為主線，及時(shí)開(kāi)展經(jīng)營(yíng)決策審計(jì)，為管理者提供有效的決策依據(jù)。國(guó)務(wù)院2013年頒布的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出，至2020年我國(guó)健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模將達(dá)到8萬(wàn)億元以上，多路社會(huì)資本將介入公立醫(yī)院改革，國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)都將迎來(lái)巨大的變革和全新的投資機(jī)會(huì)。為了自身的生存發(fā)展和滿足人民群眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，公立醫(yī)院憑借其技術(shù)和人力資源優(yōu)勢(shì)，將不斷追求專業(yè)技術(shù)發(fā)展，提供高精尖醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)，對(duì)固定資產(chǎn)的投入總額勢(shì)必也將不斷加大。內(nèi)部審計(jì)部門(mén)不但要廣泛開(kāi)展財(cái)務(wù)審計(jì)、經(jīng)營(yíng)管理審計(jì)、內(nèi)控審計(jì)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)、經(jīng)營(yíng)績(jī)效審計(jì)等全面審計(jì)業(yè)務(wù)，更要重點(diǎn)開(kāi)展公立醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃、基本建設(shè)、項(xiàng)目投資、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本和效率等方面的專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)，揭露決策和改革措施中存在的問(wèn)題，提出針對(duì)性的改善意見(jiàn)和建議，促進(jìn)公立醫(yī)院端正經(jīng)營(yíng)理念，規(guī)避因整體和單體規(guī)模盲目擴(kuò)張、舉債建設(shè)或一昧追求特需、高端醫(yī)療服務(wù)等決策失誤帶來(lái)的組織風(fēng)險(xiǎn)，從而不斷增強(qiáng)社會(huì)服務(wù)和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性和效益型的良性互動(dòng)。

2. 以治理為目標(biāo)、以增值為目的，健全內(nèi)部控制。內(nèi)部控制是內(nèi)部管理審計(jì)的核心。內(nèi)部管理審計(jì)與現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)的要求還有一定的距離，現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)要求緊密圍繞規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)現(xiàn)組織增值開(kāi)展內(nèi)部管理審計(jì)，除了應(yīng)包括原來(lái)在管理審計(jì)理論框架下的內(nèi)部控制審計(jì)之外，審計(jì)范疇還應(yīng)向風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)和組織發(fā)展治理審計(jì)方向延伸。因此，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)要積極轉(zhuǎn)換工作思路，不斷拓寬工作視野，要緊緊圍繞公立醫(yī)院運(yùn)行的目標(biāo)任務(wù)，認(rèn)真探索以治理為目標(biāo)、以增值為目的的公立醫(yī)院內(nèi)部管理風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)新方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)、管理效益、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)等多方面、多領(lǐng)域的內(nèi)部控制審計(jì)，提高醫(yī)院整體管理水平。

2.1 開(kāi)展對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)，夯實(shí)內(nèi)功，提高效率。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)公益性和社會(huì)化目標(biāo)，要求醫(yī)院不能僅關(guān)注經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，更應(yīng)關(guān)注醫(yī)療資源的合理利用。當(dāng)前，公立醫(yī)院正積極投身新一輪醫(yī)改，為切實(shí)解決老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題而努力。看病難、看病貴的形成因素很多，主要涉及基本醫(yī)療服務(wù)資源不足、醫(yī)療衛(wèi)生體制缺陷、醫(yī)療保障不完善和醫(yī)療行業(yè)管理漏洞等諸多原因，而公立醫(yī)院自身應(yīng)在加強(qiáng)內(nèi)部管理、落實(shí)各項(xiàng)制度、保障醫(yī)療質(zhì)量、提高服務(wù)效率、控制醫(yī)療費(fèi)用、提高公立醫(yī)院管理和技術(shù)水平方面狠下工夫，不斷提高創(chuàng)造價(jià)值的能力。在風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)模式下，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)以風(fēng)險(xiǎn)為核心，時(shí)刻關(guān)注公立醫(yī)院的行業(yè)狀況、醫(yī)院管理重點(diǎn)和社會(huì)關(guān)注熱點(diǎn)，變被動(dòng)反應(yīng)為主動(dòng)控制，把審計(jì)范圍延伸到醫(yī)療服務(wù)管理的前端，將審計(jì)關(guān)口前移至計(jì)劃階段，積極開(kāi)展規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理和藥品、設(shè)備、耗材的購(gòu)用管理和業(yè)務(wù)流程的專項(xiàng)審計(jì)監(jiān)督，強(qiáng)化合理用藥、合理檢查、合理治療，促使公立醫(yī)院切實(shí)履行公共服務(wù)職能，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.2 開(kāi)展對(duì)內(nèi)控管理的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)，強(qiáng)化內(nèi)控，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)屬于全面管理審計(jì)范疇。風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)控管理審計(jì)不但要關(guān)注內(nèi)控制度中存在的風(fēng)險(xiǎn)，更要對(duì)內(nèi)控制度事前的風(fēng)險(xiǎn)和制度執(zhí)行的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行審計(jì)和評(píng)估。內(nèi)審部門(mén)必須按照現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向思路，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，全面了解內(nèi)部控制制度產(chǎn)生原因、任務(wù)目標(biāo)和執(zhí)行結(jié)果，測(cè)試各個(gè)控制環(huán)節(jié)是否健全，各控制點(diǎn)是否已經(jīng)得到有效執(zhí)行。對(duì)內(nèi)控管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)要及時(shí)識(shí)別，分析原因，測(cè)試實(shí)際的控制情況并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)建議管理層采取防范措施，規(guī)避管理風(fēng)險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)在風(fēng)險(xiǎn)管理中的增值目標(biāo)。如對(duì)醫(yī)院高值耗材管理開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)，不但要關(guān)注醫(yī)院管理制度建立健全和執(zhí)行情況，更要首先對(duì)現(xiàn)有的高值耗材管理制度的制定依據(jù)是否真實(shí)可靠、制度規(guī)定方面是否存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行審計(jì)評(píng)價(jià)，分析、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出風(fēng)險(xiǎn)管理改善建議，有效、徹底地解決管理風(fēng)險(xiǎn)，而不能只是簡(jiǎn)單報(bào)告管理執(zhí)行中存在的表象問(wèn)題。在風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)模式下，內(nèi)審部門(mén)要以此類推，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、預(yù)決算管理、績(jī)效方案、人力資源配備、醫(yī)療核心制度等關(guān)鍵內(nèi)部控制管理活動(dòng)，并通過(guò)對(duì)內(nèi)部控制制度的健全性、符合性、有效性和經(jīng)濟(jì)性等方面的審計(jì)評(píng)價(jià)，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行鑒定、分析和排序，有前瞻性和針對(duì)性的提出改進(jìn)措施，充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)“免疫系統(tǒng)”功能，最大限度地挖掘人、財(cái)、物的效能，最節(jié)約地使用和消耗各類生產(chǎn)資源和要素，實(shí)現(xiàn)組織價(jià)值最大化。

2.3 開(kāi)展對(duì)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)事前、事中、事后的全過(guò)程內(nèi)部審計(jì)，控制風(fēng)險(xiǎn)，增加價(jià)值。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在于醫(yī)院各部門(mén)、各層次、各種診療活動(dòng)中，任何一個(gè)部門(mén)、任何一個(gè)環(huán)節(jié)的管理缺失都會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)目前尚無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，但據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前每年有20萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng)，藥物不良反應(yīng)發(fā)生比例占住院病人的10%-30%。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的核心是將未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)的影響降到最低程度，使醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)中，將面臨的不確定性及其產(chǎn)生的影響控制在可接受范圍以內(nèi)。隨著內(nèi)部審計(jì)內(nèi)容由專門(mén)化向多元化轉(zhuǎn)變，審計(jì)方法由單一化向多樣化轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)充分發(fā)揮對(duì)本單位業(yè)務(wù)管理流程以及內(nèi)控制度執(zhí)行中的重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵點(diǎn)比較熟悉的優(yōu)勢(shì)，積極探索風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)管理，時(shí)刻保持合理的職業(yè)警覺(jué)，對(duì)屬于社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)、醫(yī)院管理的難點(diǎn)、組織增值的亮點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)警源識(shí)別，并開(kāi)展“事前、事中、事后”的全過(guò)程、全方位監(jiān)督、評(píng)價(jià)和控制，提高風(fēng)險(xiǎn)防控能力，維護(hù)公立醫(yī)院良好的公眾形象，實(shí)現(xiàn)組織增值。如2011年世界衛(wèi)生組織發(fā)出警告：“警惕無(wú)抗生素可用時(shí)代”。我國(guó)抗菌藥物濫用的現(xiàn)象非常嚴(yán)重，品種多、使用量大，致使耐藥的“超級(jí)細(xì)菌”增加，長(zhǎng)此以往，人類將面臨無(wú)藥可用的窘境。2011年5月衛(wèi)生部啟動(dòng)為期三年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理活動(dòng)，號(hào)稱是“史上最嚴(yán)”的抗菌藥物臨床治理辦法。我院內(nèi)審部門(mén)敏感地意識(shí)到，此次專項(xiàng)治理活動(dòng)不但直接關(guān)系到有效控制細(xì)菌耐藥，保障患者安全用藥，而且直接關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全和公立醫(yī)院改革評(píng)價(jià)考核結(jié)果，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況已成為醫(yī)院管理經(jīng)營(yíng)面臨的重大風(fēng)險(xiǎn)。為此，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)縝密編制內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃，迅速組織開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)ｍ?xiàng)內(nèi)部審計(jì)。通過(guò)全面調(diào)查抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)及管理相關(guān)規(guī)定、認(rèn)真分析醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及使用的實(shí)際情況，查找11個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分析、歸納和評(píng)估，摸清醫(yī)院現(xiàn)狀，查擺管理漏洞。醫(yī)院管理層根據(jù)審計(jì)建議迅速完善抗菌藥物管理的組織機(jī)構(gòu)，健全管理制度和內(nèi)控辦法，全面提高醫(yī)院抗菌藥物管理和應(yīng)用水平，醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)較原預(yù)計(jì)時(shí)間提前一年全部達(dá)標(biāo)。實(shí)踐證明，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，但通過(guò)把審計(jì)資源集中于高風(fēng)險(xiǎn)的審計(jì)領(lǐng)域，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的實(shí)質(zhì)性測(cè)試，與管理層和職能部門(mén)形成管理合力，是節(jié)約審計(jì)成本，提高審計(jì)效益、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)價(jià)值增值的較好的實(shí)用辦法。

結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)概念是在現(xiàn)代管理研究背景下形成的，它反映內(nèi)部審計(jì)動(dòng)態(tài)發(fā)展變革的主流方向。當(dāng)前，公立醫(yī)院開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)尚處于初步認(rèn)識(shí)和探索階段，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)應(yīng)緊密結(jié)合公立醫(yī)院的任務(wù)目標(biāo)和行業(yè)特點(diǎn)，積極開(kāi)展理論分析和實(shí)踐應(yīng)用，不斷地適應(yīng)現(xiàn)代管理的需要，為促進(jìn)公立醫(yī)院改革、實(shí)現(xiàn)組織增值提供新的思路和方法。

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