史偉翰(綜述),溫樹(shù)正(審校)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2011級(jí)研究生,呼和浩特 010059； 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科,呼和浩特 010030)

足踝部是人體主要的負(fù)重部位，由于足部不同軟組織部位解剖生理特性不同(如足底部位要求組織耐磨、負(fù)重，下肢血液循環(huán)不好)，當(dāng)足踝部發(fā)生組織缺損時(shí)常較難愈合，而當(dāng)伴有骨骼、肌腱、關(guān)節(jié)外露的情況時(shí)，更為棘手，應(yīng)用皮片移植常難以奏效，只有應(yīng)用皮瓣移植才能對(duì)缺損的足踝部進(jìn)行修復(fù)和重建。

皮瓣發(fā)展經(jīng)歷了數(shù)個(gè)階段，作為其中的新秀，穿支皮瓣的概念始于20 世紀(jì)80年代后期，是僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管供血的一種皮瓣。穿支皮瓣的出現(xiàn)是近年來(lái)皮瓣移植的新發(fā)展，是一次技術(shù)上的革新[1-2]。隨著對(duì)穿支皮瓣的解剖和生理方面的研究逐漸深入及其眾多優(yōu)點(diǎn)使得穿支皮瓣在臨床的應(yīng)用非常廣泛。

穿支皮瓣按穿支血管來(lái)源分為兩種類型：肌間隔穿支皮瓣和肌皮穿支皮瓣，其應(yīng)用方式有游離移植和局部轉(zhuǎn)移兩種[2]。游離移植的穿支皮瓣多屬于肌皮穿支皮瓣，主要供區(qū)在軀干。帶蒂移位的穿支皮瓣主要供區(qū)在肢體，多屬于肌間隔穿支皮瓣，主要以四肢主干動(dòng)脈發(fā)出的肌間隔穿支為血供，切取遠(yuǎn)端蒂皮瓣，廣泛應(yīng)用于肢體缺損的修復(fù)。

1 穿支皮瓣游離移植

梅勁等[3]分析PubMed上有關(guān)穿支皮瓣的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用最多的是腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣及股前外側(cè)穿支皮瓣。腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣多用于乳房重建，在西方國(guó)家及日本應(yīng)用較多。股前外側(cè)穿支皮瓣是目前應(yīng)用在四肢軟組織缺損上最多和最廣泛的穿支皮瓣。

股前外側(cè)皮瓣最早由徐傳達(dá)等[4]在1984年首先報(bào)道。Koshima等[5]于1993年首次將股前外側(cè)穿支皮瓣應(yīng)用于臨床，該皮瓣是從股前外側(cè)皮瓣基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)，切取皮瓣時(shí)只須分離出穿支血管，可保留完整肌肉，對(duì)供區(qū)功能損傷小。股前外側(cè)穿支皮瓣的營(yíng)養(yǎng)血管自旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支發(fā)出，穿過(guò)股外側(cè)肌或從股直肌與股外側(cè)肌之間的肌間隙穿出，穿闊筋膜分布于股前外側(cè)區(qū)皮膚[2]。隨后徐達(dá)傳等[6]對(duì)股前外側(cè)皮瓣的高位直接皮膚穿支做了進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)股前外側(cè)部皮膚血供的來(lái)源為多源性血供，旋股外側(cè)動(dòng)脈的升支、水平支及降支均可發(fā)出高位穿支動(dòng)脈供應(yīng)股前外側(cè)部皮膚，并就其研究對(duì)股前外側(cè)部皮瓣血供做了詳細(xì)的分型。目前認(rèn)為股前外側(cè)穿支皮瓣的血供來(lái)源有5種：旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、旋股外側(cè)動(dòng)脈水平支、旋股外側(cè)動(dòng)脈主干、股動(dòng)脈和股深動(dòng)脈。劉柳等[7]根據(jù)穿支血管的來(lái)源(Ⅰ類來(lái)源于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，Ⅱ類來(lái)源于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支以外血管)和走行(A類為隔皮穿支，B類為肌皮瓣穿支)，將其分成ⅠA、ⅠB、ⅡA和ⅡB 4個(gè)類型，簡(jiǎn)化了解剖分型，更符合臨床應(yīng)用情況，便于手術(shù)醫(yī)師選擇最合適的穿支同時(shí)采用針對(duì)性的手術(shù)。

對(duì)于術(shù)前的影像學(xué)檢查，Yu等[8]認(rèn)為彩色多普勒超聲探測(cè)穿支比多普勒聲波血流探測(cè)儀更可靠。彩色多普勒超聲能很好地評(píng)估主干血管及其分支，而且能直接觀察穿支血管的口徑和走行方向以及大致分布范圍，還可檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)特征，標(biāo)記優(yōu)勢(shì)穿支，靈敏度高[9]。

該皮瓣既可在需要時(shí)保留皮下脂肪以充添缺損，又可剔除皮下脂肪將皮瓣做得很薄，形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣。Wei等[10]通過(guò)回顧性研究認(rèn)為，該皮瓣是最理想的游離皮瓣供區(qū)。Yang等[11]采用修薄的股前外側(cè)部穿支皮瓣修復(fù)足部缺損，獲得較滿意的外形和功能(18例患者中17例完全成活，1例遠(yuǎn)端淺表壞死1 cm×2 cm)，認(rèn)為僅靠皮下血管叢營(yíng)養(yǎng)的薄股前外側(cè)部皮瓣較為可靠，是修復(fù)足背缺損的理想皮瓣。股前外側(cè)皮瓣的特點(diǎn)：①皮膚質(zhì)地好，可切取面積大；②解剖部位相對(duì)恒定，血管蒂比較長(zhǎng)，血管口徑粗；③血運(yùn)豐富,抗感染能力強(qiáng)；④供區(qū)相對(duì)隱蔽，皮瓣不臃腫，切取后對(duì)供區(qū)的功能及美觀影響更小；⑤需要時(shí)可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng),修復(fù)受區(qū)的神經(jīng)損傷，恢復(fù)其感覺(jué)功能；⑥不損傷下肢主干動(dòng)脈,對(duì)下肢血運(yùn)影響??；⑦解剖及體位方便,供受區(qū)可以同時(shí)進(jìn)行手術(shù),縮短手術(shù)和皮瓣缺血時(shí)間。皮瓣的血液流通可靠,術(shù)后康復(fù)的時(shí)間短。盡管有以上優(yōu)點(diǎn)，但是股前外側(cè)穿支皮瓣的穿支血管起源不恒定，穿支變異較多，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，手術(shù)耗時(shí)可能較長(zhǎng)，且會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。另外，股前外側(cè)游離皮瓣脂肪層較厚，修復(fù)前足背側(cè)皮膚缺損時(shí)需要應(yīng)用修薄皮瓣或二次修薄[12]。

2 帶蒂轉(zhuǎn)移穿支皮瓣

游離移植穿支皮瓣需要吻合血管，對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求較高，出于安全及手術(shù)操作等多方面考慮，在修復(fù)組織缺損時(shí)，優(yōu)先選擇帶蒂轉(zhuǎn)移的局部皮瓣[13]。目前對(duì)于足踝部軟組織缺損優(yōu)先應(yīng)用鄰近皮瓣，對(duì)足踝部應(yīng)用最多的帶蒂穿支皮瓣是腓動(dòng)脈外踝上及外踝后穿支皮瓣，脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮瓣，以及從形態(tài)學(xué)上命名的穿支蒂螺旋槳皮瓣。

2.1外踝上皮瓣 1985年Carriquiry對(duì)踝上部皮瓣的血供解剖學(xué)進(jìn)行研究，隨后又有學(xué)者先后分別將外踝上皮瓣應(yīng)用于臨床[14-16]。1994年Hasegawa等[17]報(bào)道了遠(yuǎn)端蒂腓腸淺動(dòng)脈皮瓣，指出腓動(dòng)脈與腓腸淺動(dòng)脈的最遠(yuǎn)側(cè)吻合支在外踝上5 cm左右。

腓動(dòng)脈于外踝上4～7 cm穿出骨間膜，較為恒定的發(fā)出升支和降支，升支走行于腓骨短肌與趾伸肌之間，為小腿遠(yuǎn)端的前外側(cè)皮膚提供血液。降支位置較深，沿腓骨內(nèi)側(cè)緣向遠(yuǎn)端行走，與外踝前動(dòng)脈吻合，然后在趾伸肌肌腱支持帶深面,繞過(guò)外踝前方,沿足背前外側(cè)繼續(xù)前行，分別與發(fā)自于脛前動(dòng)脈的跗外動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈相吻合[15-16]。這些吻合支成為遠(yuǎn)端為蒂的外踝上皮瓣血供來(lái)源的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

該皮瓣一般以腓動(dòng)脈外踝上穿支為蒂，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)可設(shè)計(jì)在外踝上5 cm，可切取從脛骨嵴到腓骨后緣的范圍。在發(fā)出升支與降支前將穿支主干結(jié)扎，切斷，并將降支血管向遠(yuǎn)側(cè)分離，直至跗骨竇處足底外側(cè)動(dòng)脈的吻合支，將該皮瓣逆行轉(zhuǎn)移，可修復(fù)前足創(chuàng)面[15]。以穿支升支為蒂逆行轉(zhuǎn)移均可修復(fù)足背、足外側(cè)、足跟部、前踝及內(nèi)踝部創(chuàng)面[15-16]。

2.2外踝后穿支皮瓣 2005年張世民等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在腓動(dòng)脈發(fā)出最下一個(gè)肌間隔穿支后，其終支和延續(xù)的跟外側(cè)動(dòng)脈仍有一些細(xì)小穿支血管加入腓腸神經(jīng)縱向血管叢。隨后設(shè)計(jì)以外踝后穿支血管為蒂的遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣,旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)在外踝尖上1～2 cm，皮瓣長(zhǎng)10～14 cm，寬4～6 cm，成功修復(fù)3例足踝創(chuàng)面，是穿支皮瓣與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣結(jié)合的一種皮瓣。

腓動(dòng)脈走行于腓骨后方，被拇長(zhǎng)屈肌所覆蓋。腓動(dòng)脈發(fā)出的交通支與脛后動(dòng)脈交通支匯合后，走行于外踝后方，于外踝尖之上約8 cm處形成腓動(dòng)脈終末支，該終末支在離開(kāi)小腿后外側(cè)肌間隔后，行于外踝后方的間多隙中。該間隙前界為外踝及腓骨長(zhǎng)短肌腱，后界為跟腱，表面被深筋膜覆蓋，間隙內(nèi)充滿疏松脂肪組織，長(zhǎng)約4 cm。在外踝后間隙內(nèi)走行的腓動(dòng)脈終末支及其延續(xù)的跟外側(cè)動(dòng)脈，共發(fā)出2～3條皮膚穿支，口徑為0.1～0.8 mm。一般0.5 mm以上的穿支血管總能找到1條。外踝后間隙內(nèi)的穿支血管恒定出現(xiàn)，只是口徑粗細(xì)有變化。該穿支血管是外踝后穿支皮瓣的基礎(chǔ)。

外踝后穿支血管的定位：上下在外踝尖平面至其上4 cm，多在1～2 cm間；前后在跟腱與腓骨肌腱鞘之間。在外踝后上方0～4 cm的范圍內(nèi)，術(shù)前用多普勒超聲輔助定位皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，軸線即腓腸神經(jīng)的走行線，位于胭窩中點(diǎn)至跟腱與外踝連線的中點(diǎn)(因腓腸神經(jīng)與小隱靜脈常伴行，可以小隱靜脈的方向幫助確定軸線)。

外踝后穿支皮瓣相對(duì)于將同一部位的遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣將旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)下移，既減少了“無(wú)效”的蒂部折疊長(zhǎng)度，又增加了皮瓣末端所能到達(dá)的長(zhǎng)度，從而更適合覆蓋遠(yuǎn)側(cè)的創(chuàng)面。但是，外踝后穿支一般較細(xì)小，供血能力不如腓動(dòng)脈最遠(yuǎn)側(cè)肌間隔穿支，其所能營(yíng)養(yǎng)的皮瓣面積亦相應(yīng)的較后者小。

2.3內(nèi)踝上穿支皮瓣 Amarente 等[19]于1986年報(bào)道了以內(nèi)踝上脛后動(dòng)脈兩穿支為營(yíng)養(yǎng)血管形成小腿遠(yuǎn)側(cè)蒂筋膜皮瓣，用于足踝部創(chuàng)面缺損。Satoh等[20]報(bào)道了用脛后動(dòng)脈肌間隔穿支逆行筋膜皮瓣修復(fù)足踝區(qū)軟組織缺損。汪志明等[21]應(yīng)用脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣修復(fù)足踝部組織缺損，其中1例皮瓣轉(zhuǎn)移后最遠(yuǎn)端可包裹第一跖趾關(guān)節(jié)，且術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端血供良好。

脛后動(dòng)脈由腘動(dòng)脈發(fā)出，在小腿后區(qū)深淺肌層間下行，在下部脛后動(dòng)脈位于脛骨后方、跟腱與趾長(zhǎng)屈肌之間的溝內(nèi)。脛后動(dòng)脈一般在內(nèi)踝上方上4 cm和6 cm處發(fā)出2條較粗大的皮支，即內(nèi)踝上動(dòng)脈，并與其他動(dòng)脈相互吻合，構(gòu)成血管網(wǎng)，可供養(yǎng)小腿中下段內(nèi)側(cè)皮膚。以此支血管為蒂可以設(shè)計(jì)內(nèi)踝上部皮瓣[16,22]。

脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支穿出點(diǎn)一般位于內(nèi)踝尖上5～7 cm。術(shù)前應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)穿支穿出點(diǎn)，以該點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，以脛骨內(nèi)髁與內(nèi)踝連線為皮瓣軸線，可切取上界達(dá)髕骨下緣，下界至內(nèi)踝上緣，前至前正中線，后至后正中線。該皮瓣可逆行轉(zhuǎn)移用于修復(fù)內(nèi)踝、踝部的前、后方及跟后創(chuàng)面，皮瓣切取面積相對(duì)較小。該皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)較高，由于蒂部長(zhǎng)度及皮瓣上界所限不適用于前足背缺損創(chuàng)面的修復(fù)。

柴益民等[23]應(yīng)用以脛后動(dòng)脈穿支為蒂的隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)下肢及足踝部皮膚缺損創(chuàng)面7例，皮瓣全部成活，認(rèn)為該皮瓣是一種皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣與穿支蒂皮瓣相結(jié)合的新型皮瓣。

2.4足底內(nèi)側(cè)穿支皮瓣 1979年Shanahan等[24]首先報(bào)道了應(yīng)用足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟缺損。2001年Koshima等[25]則首次利用足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈在踇展肌和趾短屈肌肌間隙內(nèi)的穿支為蒂，設(shè)計(jì)了足底內(nèi)側(cè)穿支皮瓣，簡(jiǎn)化了手術(shù)方法，減小了供區(qū)損傷。

足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣的營(yíng)養(yǎng)血管具有多源性，可根據(jù)不同缺損部位以不同供血系統(tǒng)為蒂切取皮瓣。目前對(duì)足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支的描述共有3種[26]，其中經(jīng)典的認(rèn)識(shí)是足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈于內(nèi)踝尖下后方起自脛后動(dòng)脈，走行于踇展肌深面，在展肌深面發(fā)出深淺兩支后，淺支于肌的中部?jī)?nèi)側(cè)緣淺出于皮下，分布于足內(nèi)側(cè)皮膚和肌肉的淺面，深支沿展肌深面走行一段，隨后走在展肌與趾短屈肌之間，分布于足底內(nèi)側(cè)半的皮膚，是足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣的血管蒂。

雖然有多種變異，但是通過(guò)解剖研究發(fā)現(xiàn)，足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈在踇展肌和趾短屈肌肌間隙內(nèi)存在恒定的穿支，且發(fā)出3～5支皮穿支至足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)，以近側(cè)端的l、2支為主。在踇展肌和舟骨間隙內(nèi)也存在著恒定的穿支血管發(fā)出2～3支皮穿支或肌支至足內(nèi)側(cè)區(qū)，這些穿支營(yíng)養(yǎng)足底內(nèi)側(cè)皮瓣[26-27]。

設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)以舟骨結(jié)節(jié)為中心，以跖筋膜內(nèi)側(cè)緣為軸線,切取足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)皮膚及部分跖筋膜。皮瓣的上界為伸肌腱內(nèi)側(cè)緣，下界為踇展肌的內(nèi)側(cè)緣，遠(yuǎn)端界為第l跖骨中段，近側(cè)界為內(nèi)踝頂點(diǎn)垂線。術(shù)中需先尋找到共有皮瓣的穿支血管，再逆向分離至其源動(dòng)脈，根據(jù)受區(qū)情況設(shè)計(jì)皮瓣的血管蒂，血管向近端分離獲得足夠長(zhǎng)度后，掀起皮瓣，切取完成并將皮瓣行明道轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面[26-27]。

足底內(nèi)側(cè)皮瓣有以下優(yōu)勢(shì)[28]：①足底內(nèi)側(cè)皮瓣取自足內(nèi)側(cè)區(qū)，部位隱蔽，且不在負(fù)重區(qū)，具有足底皮膚獨(dú)特的結(jié)構(gòu)(能起到壓力、吸收震蕩的作用,更具備耐壓、耐磨的特性)；②其營(yíng)養(yǎng)血管具有多源性特點(diǎn)，主干其分支均有同名靜脈伴行，匯入脛后靜脈，同時(shí)足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)發(fā)出的皮神經(jīng)，與同名血管伴行關(guān)系恒定；③不犧牲主要血管，對(duì)供足的血供及功能影響??；④足內(nèi)側(cè)區(qū)含有隱神經(jīng)、足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，必要時(shí)可與受區(qū)附近的皮神經(jīng)吻合。缺點(diǎn)是供區(qū)需植皮覆蓋，且供區(qū)有神經(jīng)瘤形成可能性。

2.5穿支蒂螺旋槳皮瓣 螺旋槳皮瓣是一種可旋轉(zhuǎn)180°的穿支血管蒂島狀皮瓣，以穿支血管蒂為旋轉(zhuǎn)軸。以穿支血管為界分為大槳和小槳，大槳即皮瓣頭部，小槳為皮瓣尾部(頭部位于近端，用于覆蓋創(chuàng)面，尾部用于閉合供區(qū))，每個(gè)島狀皮瓣均可以變?yōu)槁菪龢ぐ闧29]。整個(gè)皮瓣旋轉(zhuǎn)縫合后，可獲得平整的外形，無(wú)貓耳畸形。因此，可認(rèn)為螺旋槳皮瓣其實(shí)是一個(gè)形態(tài)學(xué)上的命名。螺旋槳皮瓣最早由Hyakusoku等[30]在1991年提出，他們?cè)谛迯?fù)燒傷引起的皮膚關(guān)節(jié)等處的瘢痕攣縮時(shí)，使用了一種可以旋轉(zhuǎn)的皮下組織蒂島狀雙葉皮瓣，因雙葉皮瓣圍繞中心的蒂部旋轉(zhuǎn)，在形狀上類似螺旋槳，故稱其為螺旋槳皮瓣技術(shù)。2006年Hallock[31]第一次使用偏心設(shè)計(jì)的肌穿支蒂螺旋槳來(lái)修復(fù)褥瘡。2009年各國(guó)學(xué)者在日本東京召開(kāi)會(huì)議，探討了螺旋槳皮瓣的定義及分類[32]。

切取穿支蒂螺旋槳皮瓣應(yīng)避免皮包骨部位(脛前)，跟腱部位，重要的皮神經(jīng)主干等部位。螺旋槳皮瓣的最常見(jiàn)的并發(fā)癥是皮瓣和肢體遠(yuǎn)端靜脈淤血，以及穿支血管的管壁塌陷及血栓形成。分析其原因，遠(yuǎn)端蒂皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)靜脈血回流需逆瓣膜方向，靜脈血管蒂壁薄，對(duì)扭曲、牽拉敏感，靜脈扭曲后容易出現(xiàn)管腔的縮窄，則靜脈血回流緩慢，易導(dǎo)致血栓形成。為了減少扭轉(zhuǎn)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，Wong等[33]建議應(yīng)使用穿支血管直徑至少1 mm，扭轉(zhuǎn)不應(yīng)超過(guò)180°,蒂部至少長(zhǎng)3 cm，且周圍血壓要穩(wěn)定，不可出現(xiàn)低血壓。Pignatti等[34]認(rèn)為，當(dāng)皮瓣穿支張力小(穿支本身較長(zhǎng)、穿支周圍組織疏松)，而且旋轉(zhuǎn)角度小于120°時(shí)，可以在血管蒂周圍保留部分筋膜間隔；而當(dāng)旋轉(zhuǎn)角度超過(guò)120°，甚至達(dá)到180°時(shí)，則必須精確解剖穿支血管，主要是為了防止皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)蒂部血管受壓影響動(dòng)脈供血及靜脈回流。為了有效地減少皮瓣的張力，可增加皮瓣的大小和長(zhǎng)度，而且要選擇最小的旋轉(zhuǎn)角度，以降低皮瓣的旋轉(zhuǎn)所帶來(lái)的蒂部扭曲。如果發(fā)現(xiàn)因束縛的纖維索造成穿支血管的緊張，則進(jìn)一步松解周圍筋膜組織。

張世民等[35]在螺旋槳皮瓣的基礎(chǔ)上，對(duì)皮瓣蒂部的設(shè)計(jì)和切取做出改進(jìn)：在穿支血管軸點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè)(皮瓣的尾部，小槳)，保留約1/4象限的筋膜皮下組織，但是皮瓣小槳要在皮下組織的淺層由遠(yuǎn)向近掀起，至穿支血管的水平，形成一個(gè)近端蒂的真皮下血管網(wǎng)皮瓣。這樣就使皮瓣的“孤立穿支血管蒂”成為“穿支血管加筋膜皮下蒂”。保證穿支血管在皮瓣旋轉(zhuǎn)后不受過(guò)多的扭曲和牽拉，蒂部筋膜皮下組織，有利于皮瓣的靜脈血回流，且無(wú)明顯畸形。

當(dāng)術(shù)后發(fā)生靜脈問(wèn)題時(shí)，可以通過(guò)以下方法緩解：拆除縫線，減輕皮瓣的張力；切開(kāi)放血，局部肝素化處理；水蛭吸血，防止血栓形成。還可將皮瓣的淺靜脈與受區(qū)靜脈吻合來(lái)改善回流[29,36]。

2012年P(guān)hanette等[37]對(duì)186例應(yīng)用穿支蒂螺旋皮瓣的患者分析發(fā)現(xiàn)，腓動(dòng)脈穿支皮瓣和脛后動(dòng)脈穿支皮瓣是下肢最常用的兩種穿支蒂皮瓣，腓動(dòng)脈穿支皮瓣靜脈淤血的發(fā)生率高于其他皮瓣?？偟膩?lái)說(shuō)皮瓣壞死率為1.1%，低于游離皮瓣的(4%～19%)壞死率。螺旋穿支皮瓣不僅有一般穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)，而且避免了傳統(tǒng)皮瓣扭轉(zhuǎn)后蒂部的臃腫，同時(shí)縮小了供區(qū)面積，甚至在部分病例中供區(qū)可以直接縫合。缺點(diǎn)自然也和傳統(tǒng)穿支血管相似，包括穿支血管位置不恒定，血管蒂相對(duì)較短，會(huì)影響皮瓣的旋轉(zhuǎn)，不能修復(fù)足底負(fù)重部位耐磨需求[36]。

3 穿支皮瓣修復(fù)的選擇

經(jīng)多年的實(shí)踐，顯微外科對(duì)組織缺損的修復(fù)已總結(jié)出一些普遍原則，對(duì)臨床實(shí)際工作有重要的指導(dǎo)意義。在組織瓣的選用上，遵循“以次要組織修復(fù)重要組織；先帶蒂移位后吻合血管；先分支血管后主干血管；先簡(jiǎn)后繁、先近后遠(yuǎn)；重視供區(qū)美觀和功能保存”的原則[13]。

具體到足踝部，由于足底皮膚具有耐磨、耐壓、承重、致密的組織特性，在修復(fù)其創(chuàng)面時(shí)應(yīng)選擇既能覆蓋創(chuàng)面、外觀好同時(shí)有保護(hù)性感覺(jué)和能滿足足底對(duì)負(fù)重、耐壓、耐磨等功能的皮瓣。當(dāng)足踝部組織缺損不大，且鄰近組織好，可優(yōu)先選取不需要吻合血管的鄰近皮瓣帶蒂移植。但帶蒂皮瓣移植并非萬(wàn)能，當(dāng)足遠(yuǎn)端皮膚缺損或缺損面積較大，鄰近組織條件差以及血管損傷時(shí)，則優(yōu)先選擇股前外側(cè)穿支皮瓣。

4 展 望

如何按“受區(qū)修復(fù)重建好、供區(qū)破壞損失少、成活可靠、操作簡(jiǎn)單易行”原則，選取“個(gè)性化”的皮瓣手術(shù)，是皮瓣外科的發(fā)展要求和總趨勢(shì)[13]。穿支皮瓣的發(fā)展符合這一趨勢(shì)。

整體來(lái)說(shuō)，穿支皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：①不切取肌肉，不影響運(yùn)動(dòng)功能；②供區(qū)損害少，多能保留深筋膜的完整性，不破壞供區(qū)外形；③設(shè)計(jì)靈活，可依據(jù)需要設(shè)計(jì)較大皮瓣或包含不同厚度皮下脂肪，更可攜帶多支皮膚穿支；④患者術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間縮短。但穿支皮瓣并非“圣賢”，也具有其缺點(diǎn)和局限性，如追蹤解剖血管蒂費(fèi)力耗時(shí)，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高，穿支血管的部位和口徑可能有變異而且細(xì)小的穿支更容易被牽拉或扭曲，也更容易發(fā)生血管痙攣等。因此，對(duì)穿支皮瓣的基礎(chǔ)研究如穿支血管外徑、走行方向、分布范圍、吻合情況以及血管及皮瓣的生理、病理等顯得更為重要。目前，隨著數(shù)字骨科學(xué)的興起，如何利用三維數(shù)字化技術(shù)對(duì)穿支血管進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，并且能夠進(jìn)行術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)，模擬皮瓣，從而更好地指導(dǎo)臨床修復(fù)足踝部軟組織缺損，提高手術(shù)成功率，是值得進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

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