郭 繼，張海霞，張 鵬(綜述)，劉彥普(審校)

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科，西安 710032； 2.中國(guó)人民解放軍第四五一醫(yī)院口腔科，西安 710054)

牙頜面畸形主要指?jìng)€(gè)體出生后，在其頜面生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，受先天性(遺傳性)或后天性(獲得性)因素或由兩者聯(lián)合作用所致的一類(lèi)頜面骨骼生長(zhǎng)發(fā)育畸形[1]。這類(lèi)患者主要表現(xiàn)為面部輪廓異常和咬合關(guān)系錯(cuò)亂，伴隨而來(lái)的問(wèn)題是人際關(guān)系不佳和口腔功能異常，從而影響患者的心理健康和身體健康。以研究和診治牙頜面畸形為主要內(nèi)容的學(xué)科稱為正頜外科，包括術(shù)前正畸和正頜手術(shù)，前者主要排齊牙齒和糾正牙合曲線，后者主要通過(guò)手術(shù)截骨和重新拼接恢復(fù)上下頜骨的正常生理位置。正頜外科治療能使患者獲得面部美容與咬合功能俱佳的矯治效果，從而提高患者的生活質(zhì)量[1]?，F(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始重視牙頜面畸形患者術(shù)前及術(shù)后的心理特征。該文就國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，期望為臨床醫(yī)務(wù)人員掌握其心理特征提供參考。

1 牙頜面畸形患者的心理特征

據(jù)統(tǒng)計(jì)，40%的人群患有錯(cuò)牙合畸形，其中約5%為頜骨發(fā)育異常引起的牙頜面畸形[1]。此類(lèi)患者往往存在頜骨與牙、頜骨與顱骨、上、下頜骨之間以及三維空間關(guān)系的異常，情況不一，類(lèi)型各異。牙頜面畸形除影響患者的口頜系統(tǒng)功能(如咀嚼、發(fā)音及呼吸等)外，還常因外貌異常影響其日常生活，如就業(yè)、求學(xué)、婚戀、社交等，給患者帶來(lái)一定的心理影響。這種心理影響可以分為兩個(gè)相關(guān)方面，一是周?chē)藢?duì)這種異常面容的反饋；二是患者自身對(duì)這種異常面容的調(diào)節(jié)。

1.1周?chē)朔答佁卣?每個(gè)人都非常在乎自己的外貌，因?yàn)槊娌枯喞卣魇且粋€(gè)人最重要的外部特征之一，它在社交活動(dòng)中也往往是被關(guān)注的重點(diǎn)之一。研究表明，面部輪廓漂亮與一個(gè)人的聰明度、受歡迎度、成功相關(guān)[2]。有許多研究都致力于研究異常面容與周?chē)朔答佒g的關(guān)系，牙頜面畸形患者在周?chē)搜壑袥](méi)有魅力，他們?cè)獾街車(chē)说睦淠畬?duì)待，并在交友和婚姻方面受到障礙。別人認(rèn)為他們笨拙、不友好，并不想跟他們交朋友[2-6]。Shaw等[7]將上述現(xiàn)象歸納為“背景吸引力”，即一個(gè)人是否有吸引力主要取決于他的外貌特征。相比牙齒排列擁擠甚至畸形的人，牙齒排列整齊的人們?cè)谏鐣?huì)中更受歡迎，有更高的社會(huì)地位和更大的社會(huì)吸引力[8-10]。

1.2自我調(diào)節(jié)特征 牙頜面畸形患者的心理特征與正常人存在差異，但是關(guān)于這方面的研究結(jié)果不一。一些研究認(rèn)為牙頜面畸形患者在自我概念和體像方面與對(duì)照組之間有差異[5-6,11]。但是也有研究認(rèn)為,雖然自我概念評(píng)分相比對(duì)照組顯著偏低，但是評(píng)分仍然在正常范圍內(nèi)[12]。進(jìn)一步還有研究指出，牙頜面畸形患者僅在自尊方面評(píng)分偏低，但是自我概念的其他方面與正常人無(wú)明顯差異[5]。同時(shí)有許多研究表明，錯(cuò)牙合畸形患者的自我概念和自尊積極，并且他們?cè)隗w像方面的評(píng)分與正常人組無(wú)明顯差異[16-18]。

也有關(guān)于錯(cuò)牙合畸形和人格特征之間關(guān)系的研究。研究表明，此類(lèi)患者有良好的適應(yīng)性，在神經(jīng)過(guò)敏癥、內(nèi)向性和外向性方面與正常人無(wú)明顯差異[19]。利用SCL-90(symptom checklist 90)、SCL-90-R(the Revised SCL-90)研究也得出了類(lèi)似的結(jié)果[20-21]。患有牙頜面畸形的青少年在與朋友們玩耍時(shí)也表現(xiàn)出了類(lèi)似的情況，他們經(jīng)常被同伴捉弄、嘲笑[22]。

雖然患者的面容異常，但是就診患者具有良好的適應(yīng)性，并且他們?cè)谧晕腋拍睢Ⅲw像和人格特征方面的評(píng)分與正常人無(wú)明顯差異。針對(duì)牙頜面畸形和心理關(guān)系不強(qiáng)的問(wèn)題有兩種解釋,一是患者努力保護(hù)自己?；颊邇?nèi)心有多種途徑去保護(hù)自己不受周?chē)讼麡O反饋的影響，其中最有效的一種便是忽略，他們會(huì)忽略這些批判性的言語(yǔ)和行為或者轉(zhuǎn)向觀察自身其他具有優(yōu)勢(shì)的方面。二是牙頜面畸形患者具有心理問(wèn)題的推斷是主觀的。一個(gè)先天性畸形的患者，畸形對(duì)患者的心理沖擊并沒(méi)有獲得性畸形大。這類(lèi)人在很小的時(shí)候便認(rèn)為他的面部輪廓就是這樣子，所以在進(jìn)行自我價(jià)值評(píng)估時(shí)，便會(huì)自然而然地忽略這一個(gè)方面。

2 正頜手術(shù)后患者的心理特征

2.1自我概念特征 研究表明，經(jīng)過(guò)正頜手術(shù)，患者的自我概念評(píng)分較術(shù)前大幅度提高，而且能夠維持1年或者2年時(shí)間[14,16,18]。術(shù)后患者在自尊和自信方面均有明顯改善，術(shù)后半年和1年患者的自尊呈上升趨勢(shì)。

另外一些研究表明，患者術(shù)后在自我概念方面的改變呈波動(dòng)趨勢(shì)，其在術(shù)后4個(gè)月內(nèi)呈上升趨勢(shì)，但是之后便開(kāi)始下降，并在第9個(gè)月時(shí)降到術(shù)前水平以下，術(shù)后2年，其評(píng)分較第9個(gè)月時(shí)有明顯的升高，但是仍然在術(shù)前水平線以下[25-26]。Kiyak等[25]把9個(gè)月時(shí)的下降趨勢(shì)歸因于患者過(guò)高地估計(jì)手術(shù)帶來(lái)的效果和術(shù)后周?chē)藢?duì)新面容的積極反饋；2年的上升趨勢(shì)解釋為手術(shù)改善患者面容及口腔功能后患者自我概念的穩(wěn)定上升。Kiyak等[26]也發(fā)現(xiàn)了相關(guān)的波動(dòng)現(xiàn)象，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者的自尊呈上升趨勢(shì)，但是在6個(gè)月后便開(kāi)始緩慢下降。

2.2體像特征 正頜手術(shù)后患者面部輪廓的改善會(huì)顯著影響體像評(píng)分，學(xué)者在此方面的研究也較多。其中有一現(xiàn)象稱為“光環(huán)效果”，即身體某部分的改善較其他部位明顯所產(chǎn)生的效果[27]。一些研究支持這一理論，Kiyak等[26]研究發(fā)現(xiàn)，體像評(píng)分的大幅度提高出現(xiàn)在術(shù)后即刻和術(shù)后6個(gè)月，并且其中關(guān)于面部的評(píng)分在6個(gè)月后仍然呈上升趨勢(shì)，牙齒、面部及相關(guān)輪廓評(píng)分在術(shù)后1年[22]和2年[32]仍有提高。有研究表明，術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、2年體像評(píng)分升高主要和面部輪廓改善有關(guān)，而不需要擴(kuò)大到身體的其他部位[25-27]。

術(shù)后患者的體像評(píng)分有所升高，但是手術(shù)在其中所起的作用仍然遭到學(xué)者們的質(zhì)疑。有研究表明，患者術(shù)后經(jīng)歷一段“認(rèn)知失調(diào)”期，正頜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、花費(fèi)多，經(jīng)歷如此一場(chǎng)手術(shù)后，患者迫使自己去關(guān)注術(shù)后面部輪廓改善的效果，并出現(xiàn)過(guò)度關(guān)注面部輪廓而忽略身體其他部位的情況，即認(rèn)知失調(diào)[24]。這段時(shí)期內(nèi)，身體上其他并不完美的部位被忽略了，患者感覺(jué)自己特別漂亮，但是時(shí)間久了，患者便會(huì)重新開(kāi)始審視自己身體的其他部位或者整體，并且很容易便發(fā)現(xiàn)身體其他部位的不足，這時(shí)所謂的“光環(huán)效果”消失。

2.3社會(huì)/人際關(guān)系特征 現(xiàn)在學(xué)者們普遍認(rèn)為正頜手術(shù)以后，患者的人際關(guān)系特別是與異性的關(guān)系會(huì)明顯改善。隨著自我概念和體像的提升，患者便會(huì)更加喜愛(ài)社交活動(dòng)。研究表明，在術(shù)后數(shù)周社交活動(dòng)短期下降之后，其活動(dòng)頻率在術(shù)后4個(gè)月內(nèi)呈穩(wěn)定上升趨勢(shì)，患者的社會(huì)效能和社會(huì)相應(yīng)能力在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)也呈上升趨勢(shì)[28]?；颊咝g(shù)后很少因?yàn)槊嫦穸Щ?，也很少再被嘲笑，而且能夠維持一段社會(huì)關(guān)系很長(zhǎng)時(shí)間。術(shù)后數(shù)周社交活動(dòng)的下降可能與患者吞咽困難和骨劈開(kāi)斷端疼痛有關(guān)。

隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者在社會(huì)方面的優(yōu)勢(shì)會(huì)有下降趨勢(shì)。Lam等[29]研究表明，術(shù)后9個(gè)月，患者的社會(huì)活動(dòng)水平下降至術(shù)前水平，術(shù)后半年內(nèi)患者的社會(huì)關(guān)系良好，但是術(shù)后1年半再次評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)其社會(huì)活動(dòng)有所下降。

術(shù)后患者的社會(huì)/人際關(guān)系有明顯提高，至于一段時(shí)間后，此項(xiàng)評(píng)分再次下降，可能與周?chē)说姆磻?yīng)有關(guān)。術(shù)后半年內(nèi)，患者所得到的是來(lái)自朋友、家人、主治醫(yī)師方面的積極反饋，但是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，周?chē)酥饾u接受患者這種新的面容，并且對(duì)此的反應(yīng)趨于平淡甚至并不再提起這方面的問(wèn)題，患者自己也不再過(guò)度關(guān)注自己的面部輪廓，此時(shí)評(píng)分會(huì)有一定的回落趨勢(shì)。但是，這種下降并不代表正頜手術(shù)帶來(lái)的社會(huì)效應(yīng)消失，而是患者及周?chē)酥饾u接受了這種新的面容。

3 小 結(jié)

正頜外科通過(guò)正畸-正頜聯(lián)合治療，不僅讓患者的外表更美，而且改善了其口腔功能，從而使身體更加健康。周?chē)藢?duì)牙頜面畸形患者的反饋往往是消極的，此類(lèi)患者理應(yīng)出現(xiàn)心理失調(diào)。但此類(lèi)患者卻通過(guò)自身調(diào)節(jié)逐漸適應(yīng)了社會(huì)對(duì)異常面容做出的負(fù)面反應(yīng)，就診前并未表現(xiàn)出顯著異常的心理問(wèn)題。盡管這樣，患者和臨床醫(yī)師均發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者在心理方面有明顯的提高，說(shuō)明正頜手術(shù)有助于改善心理。術(shù)后患者的異常面容明顯改善，并且多數(shù)患者對(duì)手術(shù)的效果表示滿意，但是長(zhǎng)期來(lái)看，患者的心理會(huì)再次回落。推測(cè)原因可能有兩個(gè)：①術(shù)后患者可能因?yàn)椤肮猸h(huán)效應(yīng)”表現(xiàn)出對(duì)手術(shù)效果非常滿意，但是后來(lái)可能因?yàn)椤罢J(rèn)知失調(diào)”而使其心理稍有回落，而這段時(shí)期內(nèi)其心理方面的變化卻是微妙的；②術(shù)后患者的心理確實(shí)發(fā)生了極大地改變，但是由于測(cè)量其心理選用的試驗(yàn)方法不妥，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這些變化。

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