李鑫，李晶，趙元立

腦血管病臨床實習(xí)教學(xué)是神經(jīng)外科臨床教學(xué)的重要組成部分，也是醫(yī)學(xué)研究生較難掌握的內(nèi)容之一。與其他臨床學(xué)科比較，血管神經(jīng)外科學(xué)專科性強、概念抽象，內(nèi)容廣、知識點散在，臨床病例復(fù)雜多變。另外，血管神經(jīng)外科學(xué)在外科教學(xué)中是非主干課程，課時安排少，而教學(xué)份量重，教師為了在有限時間內(nèi)完成教學(xué)內(nèi)容，常采用傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（lecturebased learning，LBL）。以問題為基礎(chǔ)教學(xué)（problem-based learning）和多媒體教學(xué)都是近年來出現(xiàn)的新的教學(xué)模式，研究顯示可以取得較傳統(tǒng)教學(xué)模式更為有效的教學(xué)效果[1-4]。我們在血管神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)中嘗試采用多媒體結(jié)合PBL的教學(xué)模式，也取得了良好的教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2011級醫(yī)學(xué)生60名隨機分為試驗組和對照組，每組30名，兩組學(xué)生的平均年齡、男女比例、民族比例以及前期醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)相似，入學(xué)成績無明顯差異。

1.2 研究方法 試驗組和對照組均采用人民衛(wèi)生出版社出版的由趙繼宗主編的第1版《血管神經(jīng)外科學(xué)》進行教學(xué)。對照組采用以LBL教學(xué)模式，即以教師為主體，以主題為導(dǎo)向的傳統(tǒng)的教學(xué)方法，逐章系統(tǒng)地講授。

試驗組采用PBL教學(xué)模式進行教學(xué)[1，5-6]：

確定學(xué)習(xí)目標(biāo)：①建立臨床思維，使學(xué)生能夠有效地運用所學(xué)理論知識來對常見病、多發(fā)病做出較為確切的診斷、鑒別診斷和治療方案；②掌握神經(jīng)外科基本操作技能；③對一些復(fù)雜手術(shù)有一定程度的了解。

發(fā)現(xiàn)問題，圍繞問題，注重臨床思維的培養(yǎng)：選擇典型病例，帶領(lǐng)學(xué)生以小組接觸患者，要求1人為主，其他學(xué)生輔助，收集病史和查體，組織學(xué)生進行討論分析。

以問題為中心，引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)：學(xué)生對設(shè)定的問題有較為深刻的理解后，帶教老師組織學(xué)生以問題為中心展開討論，要求每一個學(xué)生都要盡量發(fā)言，詳盡闡述看法。

借助多媒體技術(shù)優(yōu)勢，老師進行歸納總結(jié)。1.3 教學(xué)結(jié)果評估 實習(xí)結(jié)束后，試驗組和對照組學(xué)生統(tǒng)一命題考試和閱卷。對基礎(chǔ)理論知識、病例分析考試客觀題、病例分析考試主觀題成績進行比較。學(xué)生成績復(fù)合正態(tài)分布，用（s）表示，應(yīng)用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

試驗組學(xué)生和對照組的基礎(chǔ)理論知識考試成績相比較差異無顯著性；兩組間病例分析客觀題考試成績差異也無顯著性。在病例分析主觀題考試中，試驗組的考試成績明顯優(yōu)于對照組（表1）。

3 討論

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式LBL注重學(xué)生對基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)理論的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，對每一門課程的教學(xué)均有一定的廣度和深度，以縱向知識體系展開教學(xué)，特定學(xué)科的知識結(jié)構(gòu)相對全面和系統(tǒng)，依教學(xué)大綱要求，以課堂教學(xué)為主，臨床見習(xí)為輔進行教學(xué)，其優(yōu)勢在于學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識比較扎實，理論水平較高，弊端是各學(xué)科知識間缺乏有機能動的橫向聯(lián)系，學(xué)生的主觀能動性較低，學(xué)習(xí)依賴性較強，臨床實踐能力和實際操作能力偏低。

PBL教學(xué)由美國神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows提出。它是以信息加工心理學(xué)和認知心理學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的情境、協(xié)作、會話和意義構(gòu)建4個要素而創(chuàng)立的，強調(diào)將學(xué)習(xí)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過讓學(xué)習(xí)者合作解決真實問題來學(xué)習(xí)隱藏于問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力。研究結(jié)果表明PBL教學(xué)可以使學(xué)生解決問題的能力、高層次思維的能力、團結(jié)協(xié)作能力、獲取和評價傳播信息的能力以及自主學(xué)習(xí)的能力得到有效的提升[7-8]。在PBL教學(xué)模式中，學(xué)生是解決問題的中心，在解決問題中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中掌握解決問題的方法，教師主要起引路人和激勵者作用。在臨床實習(xí)階段將PBL教學(xué)模式引入臨床教學(xué)，是對LBL教學(xué)模式的有力補充，對于醫(yī)學(xué)生臨床思維的形成和臨床能力的提高有十分重要的意義[9]。

表1 試驗組與對照組考試成績比較

多媒體教學(xué)是指借助于多媒體教學(xué)軟件來開展的教學(xué)過程。血管神經(jīng)外科本身的學(xué)科特點使多媒體臨床教學(xué)成為必然。多媒體資料不僅包括血管神經(jīng)外科臨床上常用的X線平片、計算機斷層掃描、磁共振成像、血管造影等影像學(xué)數(shù)據(jù)資料，還包括神經(jīng)外科基本臨床操作的動態(tài)影像資料，如：各種部位的開顱術(shù)、深部血管畸形切除術(shù)、動脈瘤夾閉術(shù)、腦血管旁路移植術(shù)，以及一些病變的顯微鏡下或病理典型的圖像等。豐富的多媒體教學(xué)資料，可以加深和擴展實習(xí)內(nèi)容，提高實習(xí)質(zhì)量，收到傳統(tǒng)教學(xué)模式所不能達到的教學(xué)效果。

多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科血管病臨床實習(xí)教學(xué)中已應(yīng)用多年，通過出科考察顯示，實習(xí)生在臨床思維的形成，自學(xué)能力、表達能力和獨立工作能力等方面有顯著的提高，為今后的實際臨床工作打下了良好基礎(chǔ)。我們認為在神經(jīng)外科血管病實習(xí)教學(xué)中采用多媒體結(jié)合PBL教學(xué)對學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)和臨床能力的提高有重要意義，值得進一步推廣，其中具體方法仍需要在臨床實踐當(dāng)中根據(jù)情況進一步總結(jié)完善。

1 閆振文, 朱鳳英, 彭英, 等. 多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式在神經(jīng)科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010, 1:58-59.

2 田溪泉. 多媒體技術(shù)與PBL教學(xué)模式在泌尿外科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國病案, 2011, 12:65-67.

3 王文波. PBL教學(xué)在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].北方藥學(xué), 2012, 9:99-100.

4 劉文東, 劉秀琴, 李紅, 等. PBL結(jié)合多媒體教學(xué)模式在兒科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2013,11:146-147.

5 齊巍, 趙元立. 神經(jīng)外科研究生腦血管病臨床見習(xí)課之教學(xué)探析[J]. 中國卒中雜志, 2012, 7:151-153.

6 李德恒, 張志國, 李超彥, 等. 多媒體案例結(jié)合PBL教學(xué)模式在神經(jīng)系統(tǒng)生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育, 2013, 11:95-96.

7 Susarla SM, Bergman AV, Howell TH, et al. Problembased learning and research at the Harvard School of Dental Medicine:a ten-year follow-up[J]. J Dent Educ,2004, 68:71-76.

8 Newman MJ. Problem Based Learning:an introduction and overview of the key features of the approach[J]. J Vet Med Educ, 2005, 32:12-20.

9 潘華, 張寧, 張在強, 等. 淺談在血管神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中如何激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動機[J]. 中國卒中雜志, 2013,8:590.