歷建強，呂春雷，亓曉茗，周長波

中國人民解放軍第八十八醫(yī)院耳鼻喉科，山東 泰安 271000

內(nèi)窺鏡聯(lián)合低溫等離子對小兒鼾癥的治療研究

歷建強，呂春雷▲，亓曉茗，周長波

中國人民解放軍第八十八醫(yī)院耳鼻喉科，山東 泰安 271000

目的探討鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子刀行扁桃體和腺樣體手術(shù)切除治療小兒鼾癥的臨床療效。方法回顧分析我院住院的180例扁桃體肥大合并腺樣體肥大的小兒鼾癥患者的臨床資料，采用鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子刀行扁桃體和腺樣體手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)切除病例進行臨床觀察，明確治療效果。結(jié)果術(shù)后6個月，所有患者睡眠呼吸打鼾現(xiàn)象較術(shù)前均有所改善，鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05）；慢性分泌性中耳炎治療有效率鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05）。結(jié)論鼻竇內(nèi)窺鏡下低溫等離子刀行扁桃體和腺樣體切除治療小兒鼾癥具有良好的臨床治療效果。

鼾癥；鼻內(nèi)窺鏡；手術(shù)；扁桃體；腺樣體

隨著生活水平的提高和經(jīng)濟條件的好轉(zhuǎn)，小兒鼾癥越來越引起家長的重視，小兒鼾癥的手術(shù)方式的改進和療效的提高也被醫(yī)生們不斷探究。目前，鼻竇內(nèi)窺鏡下低溫等離子冷切刀切除扁桃體和腺樣體治療小兒鼾癥正被廣泛開展，現(xiàn)對我院自2009年6月～2011年6月經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)口鼻聯(lián)合進路行扁桃體切除＋腺樣體切除術(shù)100例，與傳統(tǒng)手術(shù)方式行扁桃體切除＋腺樣體切除術(shù)80例，進行臨床分析，現(xiàn)報道分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

經(jīng)口鼻聯(lián)合進路行扁桃體切除＋腺樣體切除術(shù)共100例患兒，其中男60例，女40例，年齡3.5～7歲，平均5歲；傳統(tǒng)手術(shù)方式行扁桃體切除＋腺樣體切除術(shù)80例，其中男45例，女35例，年齡4～6歲，平均5.5歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有小兒均以睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣，經(jīng)常鼻塞癥狀就診，均有反復發(fā)熱、扁桃體發(fā)炎病史。查體：所有患兒雙側(cè)扁桃體Ⅱ～Ⅲ度腫大，經(jīng)咽部觸診，可觸及肥大腺樣體，所有患兒鼓膜檢查均無穿孔。

1.3 輔助檢查

所有小兒術(shù)前均行纖維鼻咽鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大，阻塞部分后鼻孔，部分小兒阻塞咽鼓管咽口。所有患兒術(shù)前均行純音檢查及聲導抗檢查，研究組：其中30例（60耳）鼓室壓力圖為A型，26例（46耳）為B型，44例（78耳）為C型曲線；對照組：其中20例（40耳）鼓室壓力圖為A型，17例（27耳）為B型，43例（80耳）為C型曲線。B型及C型曲線小兒均有輕度聽力下降。

2 儀器設備

德國“狼牌”鼻內(nèi)窺鏡治療系統(tǒng)，耳鼻喉低溫等離子消融系統(tǒng)（由成都美創(chuàng)電子科技有限公司提供）。

3 手術(shù)方法

手術(shù)均采用氣管插管靜脈復合麻醉，取平臥位，墊肩枕，上Davis開口器。

3.1 鼻竇內(nèi)窺鏡下低溫等離子冷切刀切除扁桃體及腺樣體

本組用冷切刀沿扁桃體被膜吸切將雙側(cè)扁桃體切除后，從前鼻孔導入2根細導尿管，由口腔引出并打一活結(jié)，將軟腭及懸雍垂拉起。由口腔置入70°鼻竇內(nèi)鏡，觀察腺樣體大小、范圍及其與周圍組織關系。以70°美國STRYKER電動切吸鉆直視下切吸肥大的腺樣體組織。

3.2 傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)

本組常規(guī)廉狀刀切開舌腭弓，沿扁桃體被膜分離切除雙側(cè)扁桃體切除后，選擇不同型號的腺樣體刮匙作腺樣體盲視下切除，壓迫止血。

3.3 鼓膜置管術(shù)

對于鼓室壓力圖為“B”型及“C”型曲線患兒，均行鼓膜置管，放置6月。

3.4 術(shù)后處理

所有患兒術(shù)后全麻護理，下頜區(qū)冷敷，常規(guī)滴用0.5%麻黃素滴鼻劑應用3天，抗生素預防感染治療3 d。出院后1周復查，6個月復查，置管的患兒每月復查置管位置及引流情況。

4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

所有患兒中，僅行傳統(tǒng)手術(shù)的1例患兒術(shù)后術(shù)區(qū)滲血，再次進手術(shù)室行全麻結(jié)扎止血。余術(shù)后均未發(fā)生出血。術(shù)后第2天所有小兒打鼾均明顯改善。6個月復查過程中，雙側(cè)扁桃體窩內(nèi)均無殘體剩余，愈合好，所有置管小兒內(nèi)置管均已順利拔除。

5.1 內(nèi)窺鏡手術(shù)組

復查時95例小兒家長訴無打鼾，5例家長訴輕微打鼾，此5例小兒均為肥胖小兒。纖維鼻咽鏡檢查腺樣體均無剩余，咽鼓管咽口暴露良好。30例（60耳）術(shù)前聲導抗檢查A型曲線小兒，純音及聲導抗檢查無異常。70例（124耳）小兒鼓膜置管已順利拔除，鼓膜愈合完全，行聲導抗檢查：64例雙耳（128耳）為A型曲線，6例（8耳）為C型曲線；純音測聽檢查：64例A型曲線小兒聽力在正常范圍內(nèi)，6例（8耳）C型曲線小兒患耳為輕度傳導性聽力下降，氣導在30～35dB HL。

5.2 傳統(tǒng)手術(shù)組

復查時40例小兒家長訴無明顯打鼾，35例家長訴睡眠時有輕微打鼾，5例家長訴小兒術(shù)后鼾聲越來越大。纖維鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體均有不同程度剩余，主要位于鼻咽上、前部及后鼻孔處。5例打鼾明顯小兒，腺樣體再度增生明顯，部分堵塞咽鼓管咽口，其中2例一側(cè)咽鼓管咽口部分粘連。聲導抗檢查：40例無打鼾小兒中5例（8耳）為C型曲線，余為A型曲線；40例不同程度打鼾小兒中15例（28耳）為C型曲線，余為A型曲線。純音測聽檢查：20例（36耳）C型曲線小兒 [術(shù)前檢查其中5例（9耳）為B型曲線，余15例（27耳）為C型曲線] 為輕-中度傳導性聽力下降，氣導在30～50dB HL；A型曲線小兒聽力在正常范圍內(nèi)。

鼻竇內(nèi)窺鏡下低溫等離子冷切刀手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組在纖維鼻咽鏡檢查與聲導抗檢查對照中，均具有統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 兩組患者治療結(jié)果比較

6 討論

兒童扁桃體炎反復發(fā)作，頻繁達3～4次/年，往往出現(xiàn)扁桃體及腺樣體腫大，引起諸如鼻塞、流涕，阻塞性睡眠呼吸困難，耳悶、聽力下降等癥狀。如不及時進行治療，常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎、分泌性中耳炎等疾病，患兒由于長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，會出現(xiàn)“腺樣體面容”，嚴重影響小兒的身心發(fā)育及健康[1]。手術(shù)切除是目前唯一有效可行的辦法[2]。小兒全麻扁桃體切除，直觀易行。而腺樣體切除難度較大，傳統(tǒng)腺樣體刮匙切除，手術(shù)存在盲目性，易造成腺體殘留，Havas等[3]曾在術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)約有39%腺樣體有不同程度殘留，且手術(shù)損傷的范圍難以把控，出血較多，易發(fā)生如咽鼓管圓枕、鼻中隔后端等處損傷[4]，在本研究的對照組中也大量出現(xiàn)了以上情況。所以如何能將腺樣體完整切除，同時不損傷周圍組織，一直被廣大耳鼻喉科專家和醫(yī)生所探究。

鼻竇內(nèi)窺鏡的問世，使耳鼻喉科手術(shù)發(fā)生了劃時代的變革[5]。鼻內(nèi)窺鏡與顯像系統(tǒng)及電動吸切器的完美結(jié)合，使耳鼻喉科手術(shù)更有了質(zhì)的飛躍。低溫等離子射頻是一種以電化為基礎的新的外科技術(shù)，它具有低溫、止血、快捷、微創(chuàng)、聲控、多功能等優(yōu)點，其治療的基本原理是利用低溫等離子射頻的能量，以較低的溫度（40℃～70℃左右）來進行組織切除，抗干擾性強，能自動識別組織內(nèi)溫度，定向發(fā)送溫度更集中，使組織蛋白迅速凝固，血管收縮和封閉，治療速度快，低溫凝固組織無炭化，無煙霧，無輻射，從而減輕組織的損傷，使表面粘膜的功能及正常結(jié)構(gòu)得到保護[6]。本研究中低溫等離子冷切刀切除扁桃體及腺樣體，術(shù)后未出現(xiàn)出血病例。內(nèi)窺鏡直視下切除腺樣體，術(shù)野暴露清楚和完全，手術(shù)切除徹底，癥狀改善更加明顯。本研究兩組患兒在夜眠打鼾改善方面，鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組（P ＜0.05）。鼻竇內(nèi)窺鏡直視下切除腺樣體，可完全避開咽鼓管咽口及圓枕，降低分泌性中耳炎的出現(xiàn)。本資料結(jié)果表明經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡腺樣體切除術(shù)后，慢性分泌性中耳炎癥狀改善有效率明顯高于傳統(tǒng)術(shù)式（P＜0.05）。雖然鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)組術(shù)后6月復查發(fā)現(xiàn)了6例分泌性中耳炎小兒，但鼻咽纖維鏡檢查并未損傷咽鼓管咽口及圓枕，目前考慮咽鼓管功能欠佳，需進一步觀察隨訪。

鼻竇內(nèi)窺鏡下低溫冷切刀行扁桃體及腺樣體切除手術(shù)較傳統(tǒng)切除手術(shù)有明顯的優(yōu)勢，但對術(shù)者也有較高的要求，不但要熟練掌握術(shù)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，還要求有熟練的操作技能。器械使用不熟練，左右手持鏡和切割器械配合不好，將造成不必要的組織損傷。

總之，鼻內(nèi)窺鏡輔助低溫等離子冷切刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)治療小兒鼾癥，手術(shù)快捷、清楚、安全微創(chuàng)、療效佳，值得臨床推廣。

[1]黃兆選, 汪吉寶. 實用耳鼻咽喉科學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1998: 837-838.

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[6]蔡曉, 甘青, 王紹忠. 鼻竇內(nèi)窺鏡下低溫等離子治療腺樣體肥大56例報告[J]. 醫(yī)學信息, 2011, 24(8): 3616-3617.

Clinical Analysis on Treatment of Children Snore by the Low-temperature Plasma with Nasal Endoscopic

LI Jianqiang, LV Chunlei▲, QI Xiaoming, ZHOU Changbo. Department of Otolaryngology, The 88th Hospital of Chinese PLA, Tai’an Shandong 271000, China

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of treatment to resect tonsil and adenoidal of children with snore by the low-temperature plasma with nasal endoscopic.MethodsRetrospective analyse the clinical data of 180 patients with tonsil and adenoidal hypertrophy. Clinical treatment efficacy to resect tonsil and adenoidal was observed in all cases between the low-temperature plasma with nasal endoscopic and the traditional surgical treatment.ResultsDuring 6 months after operation, children with snore were significantly reduced in all cases, however, the difference between the nasal endoscopic group and the traditional surgical group was significant (P＜0.05), and the similar result was shown in the efficacy of secretory otitis media (P＜0.05). The nasal endoscopic group was significantly better.ConclusionThe treatment to resect tonsil and adenoidal of children with snore by the low-temperature plasma with nasal endoscopic appears to produce good results, and it is worth of increasing clinic use.

Sores, Nasal endoscopy, Surgery, Tonsil, Adenoid

R726.1

B

1674-9308（2014）02-0001-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.02.001

▲通訊作者：呂春雷，E-mail: chunll88@sohu.com