周丹妮，楊 菁，吳庚香，李賽姣，余 楠，趙 萌，文妍琪

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢 430060）

HCG注射日血清雌孕激素對試管嬰兒妊娠結(jié)局的影響

周丹妮，楊 菁，吳庚香，李賽姣，余 楠，趙 萌，文妍琪

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢 430060）

探究體外受精—胚胎移植/單精子卵泡漿內(nèi)注射-胚胎移植（IVF/ICSI）患者注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）日血清雌孕激素水平對妊娠結(jié)局的影響?；仡櫡治鑫錆h大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心2011年9月—2012年9月符合相關(guān)條件行IVF的新鮮周期患者1 270例，按血清孕酮值將其分為兩組進行比較，低孕酮組HCG日血清孕酮值＜2.0 pg/mL，高孕酮組HCG日血清孕酮值≥2.0 pg/mL；再按照孕酮與雌二醇比值（P/ E2）分為兩組，以0.6作為P/E2切點。比較兩組間的女方年齡、不孕年限、基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）值、促性腺激素（Gn）天數(shù)、Gn用量、獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、移植數(shù)、E2值、臨床妊娠率、胚胎著床率。高孕酮組Gn天數(shù)、Gn用量、獲卵數(shù)、MII數(shù)、卵裂數(shù)、E2值增加，但臨床妊娠率、胚胎著床率減少；高P/E2比值組女方年齡、基礎(chǔ)FSH、Gn天數(shù)、Gn用量、獲卵數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、P值均增加，妊娠結(jié)局無明顯差異。HCG注射日血清孕酮水平過高會降低臨床妊娠率及胚胎著床率。

孕酮值；HCG日；IVF/ICSI新鮮周期；臨床妊娠率

1 前言

試管嬰兒是治療不孕癥、提高育齡婦女妊娠率的重要手段，近年來雖然輔助生殖技術(shù)進展迅猛，但患者妊娠率仍徘徊在40%左右[1]。妊娠結(jié)局失敗與患者年齡、卵巢反應(yīng)性、胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性均有重要相關(guān)性。改善子宮內(nèi)膜容受性是提升妊娠率的關(guān)鍵因素，而子宮內(nèi)膜容受性與著床窗期血清雌孕激素水平有關(guān)；國外文獻中多采用孕酮水平或孕酮與雌二醇比值（P/E2）預(yù)測妊娠結(jié)局[2，3]。本研究回顧分析了2011年9月—2012年9月共1 270例新鮮體外受精—胚胎移植/單精子卵泡漿內(nèi)注射-胚胎移植（IVF/ICSI）周期患者的臨床資料，旨在探索注射人絨毛膜促性腺激素(HCG）日血清雌孕激素與患者妊娠結(jié)局的關(guān)系。

2 資料與方法

2.1 研究對象

本中心回顧分析了2011年9月—2012年9月實施IVF/ICSI新鮮周期助孕治療的患者共1 270例（排除因卵巢過度刺激、發(fā)熱等其他原因行全胚冷凍或取消移植周期），其中IVF共834例，ICSI共436例?；颊咂骄挲g為（31.30±4.56）歲。不孕因素包括：盆腔及輸卵管因素（63.91%）、男方因素（18.64%）、子宮內(nèi)膜異位癥（12.01%）、卵巢儲備能力低下（4.17%）及其他因素（1.27%）。

2.2 研究方法

2.2.1 資料收集

在控制性超促排卵治療前，收集患者各項指標(biāo)（如女方年齡、不孕年限、不孕原因）。記錄周期中促性腺激素（Gn）用量及時間，于注射HCG日測定患者血清孕酮及雌二醇水平。記錄獲卵數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目、單次移植胚胎數(shù)，移植胚胎后14 d查血HCG水平，若為陽性則定期查血HCG、孕酮至移植后30 d行超聲實時顯像檢查孕囊數(shù)。

2.2.2 IVF/ICSI方案

本研究中1 270例IVF/ICSI新鮮周期常規(guī)采用長方案進行垂體降調(diào)，子宮內(nèi)膜異位癥患者采用超長方案降調(diào)，卵巢儲備功能較差者采用短方案降調(diào)節(jié)。長方案降調(diào)為月經(jīng)周期第21天（D21）開始使用GnRH-a(達必佳，達菲林)0.1 mg/d皮下注射，達降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后改為0.05 mg/d；對于月經(jīng)周期不規(guī)律者，采用口服避孕藥（達英35）行預(yù)處理，口服1～3個周期，于D21開始給予GnRH-a 0.05 mg/d皮下注射。達到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后，根據(jù)患者年齡及竇卵泡數(shù)，基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）給予重組促卵泡素(果納芬) 150～300 U/d，應(yīng)用5 d后根據(jù)卵泡發(fā)育情況及血清激素水平調(diào)整用量，第7～9天應(yīng)用人絕經(jīng)期促性腺激素(麗珠醫(yī)藥)75～150 U，當(dāng)患者雙側(cè)卵巢中有多個卵泡平均直徑≥16 mm時，于當(dāng)晚肌注HCG 8 000～10 000 U，并于34～36 h后在本中心實驗室行陰道B超監(jiān)測下采卵，于4～6 h內(nèi)行體外受精，患者采卵后收住入院，于2～3 d后行胚胎移植。至采卵日起患者每日肌注黃體酮80 mg，移植后第12天根據(jù)查血HCG結(jié)果酌情減少黃體酮用量，在懷孕3個月時停用黃體酮。移植后30 d行陰道B超檢查。B超下見孕囊，胎芽、胎心可確定為臨床妊娠。短方案于月經(jīng)第2天開始肌注0.05mg/d的GnRH-a，降調(diào)節(jié)直至HCG日，月經(jīng)第3天促排卵，促排卵藥物用法同長方案。

2.2.3 激素水平測定

采用化學(xué)發(fā)光免疫分析測定血清中FSH、黃體生產(chǎn)素（LH）、雌二醇（E2）、P及HCG含量(ADIVA centaur，美國)。

2.2.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析；概率數(shù)據(jù)比較采用四格表x2檢驗，計量資料采用t檢驗。

3 結(jié)果

3.1 不同孕酮水平與妊娠結(jié)局的關(guān)系

本研究中將HCG日孕酮值劃分為以下六組：＜0.5 pg/mL，0.5～1.0 pg/mL 1.0～1.5 pg/mL，1.5～2.0 pg/mL，2.0～2.5 pg/mL以及≥2.5 pg/mL組。比較不同血清孕酮水平患者的臨床妊娠率及著床率，結(jié)果顯示當(dāng)血清P值＞于2 ng/mL時，新鮮周期的臨床妊娠率及著床率呈下降趨勢（見圖1）。

圖1 孕酮水平與妊娠結(jié)局的關(guān)系Fig.1 The relationship between serum progesterone levels and pregnancy outcome

3.2 高孕酮組與低孕酮組各項指標(biāo)的比較

以P值2.0 ng/mL作為切點，其中高孕酮組129例、低孕酮組1 141例。比較兩組間的女方年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH值、Gn天數(shù)，Gn用量、獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、移植數(shù)、E2值、臨床妊娠率、胚胎著床率。結(jié)果如表1所示，孕酮值升高與Gn天數(shù)、Gn用量、獲卵數(shù)、MII數(shù)、卵裂數(shù)、E2值呈正相關(guān)，但與臨床妊娠率、胚胎著床率負相關(guān)。

結(jié)果顯示，隨著血清孕酮的升高，臨床妊娠率、胚胎著床率顯著下降。孕酮的升高可能與Gn用量有關(guān)，Gn用量越多，新鮮周期患者募集到的卵泡也越多，導(dǎo)致血清雌二醇、孕酮水平增加，獲卵數(shù)增加。從而受精數(shù)、MII卵子數(shù)、卵裂數(shù)均增加，但值得關(guān)注的是，高孕酮組雖獲卵數(shù)增加，但其優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目無明顯變化，且妊娠率、著床率均降低。

表1 新鮮IVF/ICSI周期中高孕酮組與低孕酮組相關(guān)指標(biāo)的比較Table 1 Related indicators in high progesterone group compared with low progesterone group of fresh IVF/ICSI cycle

3.3 孕酮/雌二醇與妊娠結(jié)局的關(guān)系

因為孕酮（分子質(zhì)量314.46 Da）水平與獲卵數(shù)、雌二醇（分子質(zhì)量272.38 Da）水平正相關(guān)，采用HCG注射日孕酮與雌二醇比值（P/E2）來預(yù)測妊娠結(jié)局，本研究中將HCG日孕酮/雌二醇劃分為＜0.2，0.2～0.4，0.4～0.6，0.8～1.0以及≥1.0組。比較不同血清孕酮水平患者的臨床妊娠率及著床率，結(jié)果顯示當(dāng)P/E2大于0.6時，新鮮周期的臨床妊娠率及著床率呈下降趨勢（見圖2）。

3.4 孕酮/雌二醇分組各項指標(biāo)的比較

以0.6作為P/E2切點，其中 P/E2≥0.6組91例，P/E2＜0.6組1 179例。比較兩組間的女方年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH值、Gn天數(shù)、Gn用量、獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、移植數(shù)、P值、E2值、臨床妊娠率、胚胎著床率。結(jié)果如表2所示，孕酮/雌二醇升高與女方年齡、基礎(chǔ)FSH、Gn天數(shù)、Gn用量、獲卵數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、P值呈正相關(guān)，但與臨床妊娠率、胚胎著床率無明顯相關(guān)性。

圖2 孕酮/雌二醇與妊娠結(jié)局的關(guān)系Fig.2 The relationship between serum progesterone/ estradiol and pregnancy outcome

表2 新鮮IVF/ICSI周期孕酮/雌二醇分組相關(guān)指標(biāo)的比較Table 2 Indicators in high progesterone/estradiol groupand low group in fresh IVF/ICSI cycles

結(jié)果顯示，孕酮/雌二醇偏高，可能是由于女方年齡、基礎(chǔ)FSH高，導(dǎo)致促排卵效果不明顯，故而Gn劑量增加，用藥周期較長，募集的卵泡數(shù)目也明顯低于另一組。導(dǎo)致產(chǎn)生的雌激素減少，受精數(shù)、MII數(shù)、卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)均減少。但由于新鮮周期兩組間的移植胚胎數(shù)目相近，新鮮周期的臨床妊娠率以及胚胎著床率無統(tǒng)計學(xué)差異。

4 討論

4.1 HCG日血清孕酮來源

Fleming等[4]的研究認為，IVF周期中孕酮的分泌主要與卵泡數(shù)、FSH對顆粒細胞的刺激以及LH對卵泡膜細胞作用（促進孕酮向雄激素和雌激素轉(zhuǎn)化）有關(guān)。而P/E2比值的升高則是卵巢儲備功能下降的表現(xiàn)，卵泡發(fā)育不良，多個卵泡同時發(fā)育，產(chǎn)生過多的孕酮[5]。根據(jù)兩細胞-兩促性腺激素理論，孕酮作為雌、雄激素的中間產(chǎn)物，在FSH、LH作用下，通過顆粒細胞及卵泡膜轉(zhuǎn)化為雌激素、雄激素。在普通人群中，由于早發(fā)LH峰可能導(dǎo)致血清孕酮水平提前升高。但在IVF周期中由于GnRH-a的降調(diào)節(jié)作用，LH峰很少出現(xiàn)，故而HCG日孕酮升高與LH關(guān)聯(lián)不大。本研究顯示：HCG日孕酮水平與獲卵數(shù)、E2值有明顯相關(guān)性?？赏茰yHCG日提前升高的P值可能與促排卵過程中多卵泡同時發(fā)育有關(guān)。而Kili?dag等[6]的研究也認為HCG日孕酮水平的升高與卵泡數(shù)目有關(guān)，卵子-卵丘復(fù)合體增多，顆粒細胞作用不斷累積致使孕酮升高。

4.2 界值的設(shè)定

目前大部分關(guān)于HCG日孕酮水平的文獻是用受試者工作特征(ROC)曲線來探尋其與妊娠結(jié)局的關(guān)系，但這兩者之間并非線性關(guān)系。ROC曲線是反映敏感性和特異性連續(xù)變量的綜合指標(biāo)。本研究中所采用的P值為治療時的測量值。因此，批間測定以及批內(nèi)測定存在變異系數(shù)，不能得出相應(yīng)P值的真陽性率、假陽性率，故而無法采用ROC曲線決定界值。此外，消除批間測定以及批內(nèi)測定的變異系數(shù)，需集中所有患者的血清再次統(tǒng)一檢測P值，但臨床上還需根據(jù)當(dāng)時所測得的結(jié)果調(diào)整治療方案，故其可行性小。因而認為ROC曲線這一評估方法并不適合本研究。

為了探索孕酮水平、P/E2的界值，本研究將孕酮水平、P/E2分為多個區(qū)間，分別統(tǒng)計不同孕酮水平、P/E2區(qū)間臨床妊娠率與胚胎著床率，觀察趨勢設(shè)定界值。

4.3 HCG日雌孕激素水平對妊娠結(jié)局的影響

目前HCG日血清雌孕激素水平是否影響IVF/ ICSI的妊娠結(jié)局一直倍受爭議。有研究認為孕酮升高負面影響IVF/ICSI妊娠結(jié)局[3]，但也有報道其對IVF/ICSI結(jié)局無不良影響[7]，甚至有孕酮升高增加IVF妊娠率的報道[8]。還有研究認為P/E2與孕酮水平預(yù)測妊娠結(jié)局更為可靠[9]。

由于近年來試管嬰兒用藥方案的不斷改進，本研究選取一年中新鮮周期的患者，減少了用藥方案差異性，是首個關(guān)于HCG日血清雌孕激素水平的大樣本研究。結(jié)果顯示，HCG日血清孕酮升高可能與Gn用量有關(guān)，獲卵數(shù)、受精數(shù)、MII卵子數(shù)、卵裂數(shù)增加，但臨床妊娠率、胚胎著床率顯著下降。高孕酮組雖獲卵數(shù)增加，但其優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目無明顯變化，且妊娠率、著床率均降低。推測因Gn用量而導(dǎo)致的高孕酮雖能提升獲卵數(shù)，但并不能真正有效提高卵子的質(zhì)量，可能還影響子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致胚胎著床率下降。而孕酮/雌二醇偏高與女方年齡、基礎(chǔ)FSH高、卵巢儲備功能下降有關(guān)。故而促排卵效果不明顯，所需的Gn劑量增加，用藥周期延長，募集的卵泡數(shù)目減少。導(dǎo)致產(chǎn)生的雌激素減少，受精數(shù)、MII數(shù)、卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)均減少。但由于新鮮周期兩組間的移植胚胎數(shù)目相近，新鮮周期的臨床妊娠率以及胚胎著床率無統(tǒng)計學(xué)差異，故P/E2不能作為預(yù)測IVF周期妊娠結(jié)局的指標(biāo)。P/E2升高是否影響妊娠結(jié)局還需進一步的大樣本隨機對照研究。

胚胎種植成功最關(guān)鍵的因素之一是子宮內(nèi)膜的容受性。目前的研究認為，雌孕激素水平及其在子宮內(nèi)膜的受體共同調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的同步發(fā)育以及容受性[10]。Melo等[11]關(guān)于贈卵的研究發(fā)現(xiàn)，HCG日血清孕酮水平升高，并不影響供卵者的卵母細胞受精率及卵裂率，而受卵者的種植率、臨床妊娠率也無統(tǒng)計學(xué)差異，提示孕酮水平升高對卵母細胞質(zhì)量影響不明顯，而影響子宮內(nèi)膜容受性。Li等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，HCG日P值≥1.25 ng/mL時，使子宮內(nèi)膜提前轉(zhuǎn)化為分泌期內(nèi)膜，導(dǎo)致種植窗改變而影響子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性，導(dǎo)致妊娠結(jié)局改變。Nikas等[13]在電鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，IVF周期中晚卵泡期的血清孕酮水平提前升高使子宮內(nèi)膜的胞飲突過早形成，從而提前關(guān)閉種植窗，降低胚胎種植率。Labarta等[14]的研究表明，HCG日血清孕酮水平升高導(dǎo)致內(nèi)膜基因表達的顯著改變。也有研究提示新鮮周期內(nèi)膜容受性的改變與高E2水平、孕激素以及雌孕激素的平衡有關(guān)[15]。

5 結(jié)語

綜上所述，本研究顯示HCG注射日血清孕酮水平過高會降低臨床妊娠率及胚胎著床率，而孕酮值2.0 ng/mL為其界值點。而IVF/ICSI患者的臨床妊娠率以及胚胎種植率還受到多方面因素的影響，且不同患者血清激素水平的變化也存在個體差異性，因此，HCG日高雌、孕激素水平與妊娠結(jié)局相關(guān)性及其對胚胎著床的影響機制仍有待進一步研究。

為了避免HCG日高孕酮水平對妊娠結(jié)局的潛在影響，對于HCG日高孕酮水平的患者可取消新鮮周期，行全胚冷凍。或結(jié)合B超監(jiān)測卵泡生長情況，提前注射HCG、使用糖皮質(zhì)激素來改善子宮內(nèi)膜的種植環(huán)境。

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The effect of HCG-day serum progesterone and estradiol concentrations on pregnancy outcomes in IVF/ICSI-ET cycles

Zhou Danni，Yang Jing，Wu Gengxiang，Li Saijiao，Yu Nan，Zhao Meng，Wen Yanqi
（Reproductive Medicine Center in Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China）

To evaluate the effect of serum progesterone and estradiol concentrations on day of injecting human chorionic gonadotropinon(HCG)on the pregnancy outcomes in the invitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection(IVF/ICSI)patients.From Sep.2011 to Sep. 2012，1 270 fresh IVF cycles who comply with relevant conditions were analyzed retrospectively in Reproductive Medicine Center in Renmin Hospital of Wuhan University.And according to the serum progesterone value，the patients are divided into two groups，One group is the value of serum progestrone which is less than 2.0 pg/mL on the day of injecting HCG，the other is the value of serum progestrone which is equal or greater than 2.0 pg/mL on the day of injecting HCG.Then in terms of the ratio about progesterone and estradiol(P/E2)，the patients are divided into two groups with 0.6 as P/E2cut-off point.Compared women’s age，duration of infertility，basic follicle stimulating hormone(FSH)values，the total doses of gonadotropin，the duration of stimulation，number of oocytes retrieved，number of MII oocytes，number of fertilization，number of cleavage，number of high qualified embryo，number of embryos transferred per cycle，estradiol level on the HCG day，clinical pregnancy rate(%)，embryo implantation rate(%).The higher concentration of progesterone group had more total doses of gonadotropin，duration of stimulation，number of oocytes retrieved，number of MII oocytes，number of cleavage，E2value，but the clinical pregnancy rate,embryo implantation rate were statistically decrease.There was an increase in the age of female patien,basic FSH values and total doses of gonadotropin,duration of stimulation,number of oocytes retrieved,number of fertilization, number of high qualified embryo，P values in higher P/E2ratio group.However,there was no obvious difference was found between the pregnancy outcome.Conclusion on day of injecting HCG，serum progesterone levels can reduce clinical pregnancy rates and embryo implantation rate.

the value of serum progestrone；on day of injecting HCG；fresh IVF/ICSI cycles；clinical pregnancy rate

R715.2

A

1009-1742（2014）05-0079-06

2014-03-31

楊 菁，1958年出生，女，湖北武漢市人，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向為生殖內(nèi)分泌；E-mail：dryangqing@hotmail.com