陳 靜，孫麗君，戎 殳，葉朝陽，戴 兵，劉玲玲，梅長林

（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 腎內(nèi)科，上海200003）

長期透析患者存在如繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病、透析相關(guān)性淀粉樣變、營養(yǎng)不良等諸多并發(fā)癥，高通量血液透析能有效增加血液中大分子的清除效率，但蛋白的丟失也相應(yīng)增加。為此，我們采用高通量血液透析（high flux hemodialysis，HFHD）與常規(guī)血液透析聯(lián)合血液透析濾過治療尿毒癥患者6個(gè)月，比較兩種透析方式對患者營養(yǎng)狀況的影響，以期尋找出最佳的透析治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2013年6－12月，在第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎內(nèi)科住院維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者55例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）MHD 3個(gè)月以上；（2）年齡18～75歲；（3）血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，功能良好；（5）胃腸道功能正常，體質(zhì)量＞50kg。本研究中所有研究對象均簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。具體情況見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

表1 兩組患者的一般情況比較

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1.2 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為觀察組（n＝29）和對照組（n＝26）。觀察組患者采用高通量血液透析，3次／周，每次4h；而對照組患者采用低通量血液透析2次／周＋血液透析濾過1次／周，每次4h。觀察組患者使用上海佩尼PES14HF［面積1.4m2，Kuf 56ml／（mmHg·h），體質(zhì)量＜65kg者使用］或PES16HF［面積1.6m2，Kuf 67ml／（mmHg·h），體質(zhì)量≥65kg者使用］聚醚砜高通量透析器。對照組患者使用上海佩尼PES14LF（面積1.4m2，體重＜65kg者使用）或PES16LF（面積1.6m2，體重≥65kg者使用）聚醚砜低通量血液透析器及日本旭化成Rexeed18AC聚砜膜血液濾過器［面積1.8m2，Kuf 75～77ml／（mm－Hg·h）］。兩組均為血流量250～350ml／min；肝素或低分子肝素抗凝；單次透析超濾量不超過體重的6%；透析液流量500ml／min，鈉 135～145mmol／L，鉀2.0～4.0mmol／L，鈣1.25～1.5mmol／L，碳酸氫根25～35mmol／L，溫度35.5～36.5℃，細(xì)菌數(shù)＜200cfu／ml，內(nèi)毒素＜2EU／ml；聯(lián)機(jī)法制備并后稀釋法輸注置換液，置換量15～25L／次，根據(jù)血流速度進(jìn)行調(diào)整，鈉135～145mmol／L，鉀2.0～4.0 mmol／L，鈣1.25～1.5mmol／L，碳酸氫根25～35 mmol／L，溫度35.5～36.5℃，內(nèi)毒素＜0.03EU／ml、細(xì)菌數(shù)＜1×10－6cfu／ml。

1.3 觀察指標(biāo) 共隨訪觀察6個(gè)月。（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：進(jìn)入試驗(yàn)前1周內(nèi)（基線期）及開始試驗(yàn)后6個(gè)月測定周中透析前血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、全段甲 狀 旁 腺 素 （intact parathyroid hormone，iPTH）、β2微球蛋白（β2－microglobulin，β2－M）、C 反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）等。（2）人體測量：觀察組患者進(jìn)入試驗(yàn)前（0月）及開始試驗(yàn)后的6個(gè)月分別測定患者血液透析后干體重、非瘺管側(cè)上臂周徑（Mid－upper arm circumference，MAC）、非瘺管側(cè)上臂肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）和非瘺管側(cè)手握力（handgrip strength，HGS）。同期測量對照組患者相同指標(biāo)。（3）主觀綜合性營養(yǎng)評估（subjective global assessment，SGA）。兩組患者分別在0、6個(gè)月進(jìn)行SGA評估，根據(jù)體重和飲食變化、消化道癥狀、與飲食有關(guān)的功能障礙以及皮下脂肪丟失、肌肉消耗、水腫、腹腔積液情況來判定患者的營養(yǎng)等級，分為營養(yǎng)良好（A）、輕－中度營養(yǎng)不良（B）、重度營養(yǎng)不良（C）。（4）不良事件的發(fā)生情況，如透析器凝血、過敏、低血壓的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較 基線期兩組患者血清β2－M及血磷的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但開始試驗(yàn)后第6個(gè)月觀察組患者血磷值顯著低于基線期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表2）。

2.2 兩組患者人體測量學(xué)結(jié)果的比較 兩組患者在體重、上臂周徑、肱三頭肌皮褶厚度、握力上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較

a：t＝3.124，P＝0.003，與試驗(yàn)后6個(gè)月的觀察組比較

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表3 兩組患者人體測量學(xué)結(jié)果的比較

表3 兩組患者人體測量學(xué)結(jié)果的比較

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2.3 兩組患者的主觀綜合性評估 兩組患者主觀 綜合性評估的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者的主觀綜合性評估的比較［n（%）］

2.4 不良事件 觀察組有2例患者試驗(yàn)初出現(xiàn)透析器凝血，通過調(diào)整抗凝劑用量透析器凝血情況改善，1例患者透析中出現(xiàn)輕度過敏，通過加強(qiáng)透析器預(yù)沖改善。對照組有3例出現(xiàn)透析中低血壓，通過調(diào)整干體重、改變超濾模式癥狀改善。

3 討論

常規(guī)血液透析治療對中分子毒素的清除不足，易引起并發(fā)癥；而HDF能有效清除中分子物質(zhì)，減少透析并發(fā)癥［1］。但由于HDF設(shè)備特殊、必須使用多泵透析機(jī)、設(shè)備投資大，治療中使用置換液、消耗費(fèi)用高，人員操作比較復(fù)雜，從而不能得到長期廣泛使用。HFHD是使用超濾系數(shù)（Kuf）＞20ml／（h·mmHg）的高通量透析器進(jìn)行的透析。它能夠較好地清除中小分子毒素；同時(shí)對β2－M也有清除作用，長期應(yīng)用能減少中分子毒素；且治療費(fèi)用低，設(shè)備為常用透析機(jī)，在經(jīng)濟(jì)和技術(shù)上具有可行性［2］。研究［3］證實(shí)，HFHD可顯著改善維持性血液透析患者生存預(yù)后。研究［4］表明，相對于LFHD治療，血清白蛋白水平＜40g／L者及糖尿病患者可從HFHD中獲得生存益處。2010年有研究［5］顯示，單次HFHD治療對β2－M的清除率不如HDF，但每周3次HFHD治療清除的β2－M量明顯高于每周1次HDF。觀察6個(gè)月后，患者血壓容易控制、血清β2－M及CRP水平下降、血清白蛋白逐漸上升、血紅蛋白達(dá)標(biāo)比例也上升。目前認(rèn)為，HFHD降低血液透析患者心腦血管合并癥、減少全因死亡、改善生存預(yù)后的機(jī)制與減少傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素和透析相關(guān)危險(xiǎn)因素有關(guān)。

1994年，美國HFHD的使用率達(dá)到45%，在HEMO研究中使用率達(dá)到了60%［6］，有更好的性價(jià)比。雖然清除β2－M單次HDF和HF比HFHD更好，但由于經(jīng)濟(jì)原因，我國大多數(shù)患者當(dāng)前享受不到HDF和HF長期治療的益處，最多能負(fù)擔(dān)每1次／1～2周的治療，其余則使用普通透析，起不到HDF和HF的應(yīng)有作用效果；而對他們實(shí)施HFHD治療，在經(jīng)濟(jì)和技術(shù)上具有可行性，并有利于患者長期生存，值得推廣應(yīng)用。有報(bào)道［6］提示，高通量透析可能增加患者白蛋白及營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，會(huì)加重營養(yǎng)不良。本研究提示，HFHD在6個(gè)月時(shí)無論白蛋白或是人體測量學(xué)指標(biāo)以及SGA評分均無下降，所以HFHD并不會(huì)增加營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)觀察組血壓的控制及血磷的清除更好，因此HFHD有臨床推廣的潛力。但本研究仍需進(jìn)一步大樣本觀察其更長期療效及對生存率的影響，以提供更有力證據(jù)。

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［5］宋韓明，蔡礪，呂繼成，等.血液透析濾過和高通量透析對β2－微球蛋白清除效果的比較［J］.中國血液凈化，2010，9（1）：19－24.

［6］Cheung A K，Levin N W，Greene T，et al.Effects of high－flux hemodialysis on clinical outcomes：results of the HEMO study［J］.J Am Soc Nephrol，2003，14（12）：3251－3263.