馬賁

（齊齊哈爾市第一醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

口腔癌是常見(jiàn)的一類(lèi)臨床癌癥，對(duì)于中晚期癌癥患者，目前主要行根治性切除術(shù)。臨床上對(duì)原發(fā)性病灶一般都會(huì)采用擴(kuò)大性切除，因此造成口腔頜面部組織缺損較多，嚴(yán)重影響外形美觀(guān)和生理功能。術(shù)后即刻進(jìn)行移植肌皮瓣修復(fù)是最好的方法，而在各種肌皮瓣中，胸大肌肌皮瓣因?yàn)槠溲芙馄饰恢梅€(wěn)定，血運(yùn)能力強(qiáng)，組織豐富，抗感染能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛使用。這一技術(shù)的發(fā)展，使患者腫瘤得到切除，外形美觀(guān)和生理功能也盡早得到良好的恢復(fù)。2009年8月至2013年3月，我院進(jìn)行了18例口腔癌術(shù)后組織缺損胸大肌肌皮瓣移植修復(fù)術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

收集自2009年8月至2013年3月，我院收治的18例口腔癌患者，其中男10例，女8例，年齡在34～69歲，平均年齡{48.2±11.3）歲?；颊呔_診為口腔癌，屬于鱗狀細(xì)胞癌，其中口底癌4例，舌癌8例，頰癌4例，牙齦癌2例，術(shù)前18例患者均做1周藥物化療，后均行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，5例行對(duì)側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，舌癌和口底癌患者做肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)。15例患者術(shù)后接受放療處理，術(shù)后均接受科學(xué)護(hù)理。

1.2 方法

手術(shù)時(shí)分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組進(jìn)行口腔惡性腫瘤切除術(shù)并做頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，另一組則根據(jù)口腔和頜面部損傷的面積和形狀在胸部設(shè)計(jì)皮瓣，進(jìn)行胸大肌皮瓣制備。第一組在切除原發(fā)性病灶后，修整好創(chuàng)緣，清洗干凈，并徹底止血。第二組根據(jù)手術(shù)的需要，設(shè)計(jì)不同面積和形狀的肌皮瓣。由于手術(shù)縫合時(shí)會(huì)有張力而且術(shù)后會(huì)有一定程度的收縮，所以，在設(shè)計(jì)肌皮瓣時(shí)，應(yīng)該比實(shí)際缺損面積大1～2 c m。本組范圍一般在8 c mX 6 c m～10 c mX 7 c m。將肌血管蒂游離翻起到達(dá)鎖骨，再翻轉(zhuǎn)180°穿過(guò)鎖骨，通過(guò)頸淋巴結(jié)清掃區(qū)到達(dá)創(chuàng)面，進(jìn)行縫合。胸部供瓣區(qū)拉攏縫合，并在頸部和胸部創(chuàng)口分別放置負(fù)壓引流球。

1.3 結(jié)果

18例患者中，15例肌皮瓣全部成活，功能和外形恢復(fù)良好；3例患者肌皮瓣瓣邊緣小部分壞死，進(jìn)行二期修復(fù)，無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)死亡病例。由此，口腔癌術(shù)后組織缺損胸大肌肌皮瓣移植修復(fù)的臨床療效顯著。如表：

類(lèi)型口底癌舌癌頰癌牙齦癌例數(shù) 成活48423732成活率（%）75.087.575.0100

2 討論

口腔癌是臨床上常見(jiàn)的一類(lèi)鱗狀細(xì)胞癌，在我國(guó)，這類(lèi)患者存在比較多。由于不注重飲食、口腔衛(wèi)生以及環(huán)境污染等，口腔癌患者還在逐年增多?，F(xiàn)代腫瘤外科提出，腫瘤根治術(shù)不僅要做到徹底清除病灶，還要對(duì)切除后的組織損傷做好及時(shí)修復(fù)，使患者的外形和生理功能得到最大恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

由于技術(shù)越來(lái)越完善，游離皮瓣在臨床上的使用率大大增高。但是，血管蒂肌皮瓣仍然是無(wú)法取締的，其中尤以胸大肌肌皮瓣為主。在手術(shù)時(shí)，按照腫瘤切除術(shù)的原則，對(duì)于原發(fā)性病灶通常會(huì)采取擴(kuò)大切除，這導(dǎo)致切除后組織缺損量大，而血管化游離皮瓣由于皮瓣薄，無(wú)肌層，所以無(wú)法滿(mǎn)足口腔頜面部的大量組織填充。而胸大肌肌皮瓣在1979年首次被報(bào)道后，便廣泛被應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。特別是頭頸部的組織修復(fù)重建，得到了眾多腫瘤外科專(zhuān)家的認(rèn)同。

胸大肌肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)在于，它是以胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支作為主要的血供，而且這一血管位置恒定，標(biāo)志明確，血運(yùn)可靠，抗感染能力強(qiáng)，成活率高。胸大肌肌皮瓣供瓣面積大，組織量豐富，剛好適用于口腔頜面部的大面積組織損傷，對(duì)凹陷型和洞穿型缺損更是有滿(mǎn)意的療效。胸部距離口腔頜面部有一定的距離，這樣可以在手術(shù)時(shí)分兩組人員同時(shí)進(jìn)行，一組人員行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)以及口腔癌切除術(shù)，另一組人員則不需要病人改變體位，同時(shí)進(jìn)行肌皮瓣的制備，這不僅大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療資源，也大大減少了患者的痛苦，是一個(gè)一舉兩得的方案。

當(dāng)然，任何一種醫(yī)療方案都有它的局限性。胸大肌肌皮瓣在臨床上雖然運(yùn)用廣泛，療效顯著，但還是有它的缺點(diǎn)，比如，小范圍缺損不宜采用，否則在修復(fù)之后，會(huì)造成局部的腫脹。特別在口腔內(nèi)容易造成閉合不全，影響語(yǔ)言和進(jìn)食功能。如果創(chuàng)口在口腔后部、咽部，則有可能造成呼吸障礙，需要做氣管切開(kāi)。另一方面，胸部供瓣區(qū)會(huì)留下疤痕甚至畸形，對(duì)年輕女性來(lái)說(shuō)，不易接受。

口腔癌術(shù)后組織缺損胸大肌肌皮瓣移植修復(fù)，最大的并發(fā)癥為肌皮瓣全部或者部分壞死。本組中有3例患者出現(xiàn)部分壞死，其原因主要有：設(shè)計(jì)制備肌皮瓣操作不當(dāng)，比如過(guò)度牽扯，翻拉，破壞了肌皮瓣的血管。在縫合時(shí)，由于壓力過(guò)大，導(dǎo)致了肌皮瓣血液循環(huán)不暢，血供不足。手術(shù)中止血不徹底，或者縫合不徹底，出現(xiàn)血腫或死腔，導(dǎo)致感染。這些因素均會(huì)導(dǎo)致肌皮瓣的成活率降低。

為了減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高肌皮瓣的成活率。術(shù)前，醫(yī)者應(yīng)對(duì)患者做好全方位的檢查，了解清楚口腔癌的性質(zhì)，分化程度，分布位置等。患者是否存在影響手術(shù)的自身因素，比如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、靜脈曲張等。對(duì)于胸部供瓣區(qū)是否存在潰瘍、瘢痕、血管畸形等。手術(shù)中，必須嚴(yán)格按照無(wú)菌操作，兩組人員協(xié)調(diào)配合默契。做到細(xì)膩輕柔，止血徹底，組織縫合完全，避免出現(xiàn)血腫和死腔，導(dǎo)致感染。肌皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)該稍微大于組織損傷創(chuàng)面1～2 c m，避免在縫合時(shí)因?yàn)閺埩^(guò)大而造成血液循環(huán)不暢。術(shù)后患者頭部偏向患側(cè)，持續(xù)引流，避免造成死腔積液。溫度保持在25℃～30℃。禁止使用止血藥，應(yīng)使用活血藥物，行抗感染、抗血栓、抗血管痙攣治療。嚴(yán)格按照醫(yī)囑行科學(xué)護(hù)理，注意飲食，保持口腔衛(wèi)生。

3 結(jié)論

經(jīng)過(guò)此次對(duì)口腔癌術(shù)后組織缺損胸大肌肌皮瓣移植修復(fù)的探討，通過(guò)科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼摀?jù)得出：口腔癌術(shù)后組織缺損胸大肌肌皮瓣移植修復(fù)，在臨床上效果顯著，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，醫(yī)者和患者的滿(mǎn)意程度都比較高，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

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