□周菊香ZHOU Ju-xiang 方謙謙FANG Qian-qian

在全科醫(yī)生缺乏的現(xiàn)實背景下，新醫(yī)改試圖重建一個比較理想的基層醫(yī)療服務(wù)體系，讓臨床經(jīng)驗豐富的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在工作之余，兼職坐診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，希望能夠藉此共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，方便群眾就醫(yī)，重點緩解看病難問題，這就是醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)誕生的初衷。同時，多點執(zhí)業(yè)還將起到幫、扶、帶基層醫(yī)院以及私營醫(yī)院提高醫(yī)療水平的作用。從醫(yī)生角度來說，多點執(zhí)業(yè)不僅可以充分發(fā)揮醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)，而且還可以增加醫(yī)生的合法經(jīng)濟(jì)收入。

推行情況

200 9年9月11日衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕86號）；在兩年的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點工作基礎(chǔ)上，于2011年7月12日，衛(wèi)生部辦公廳又發(fā)布了《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕95號）；2012年2月1日，浙江省衛(wèi)生廳出臺的《醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法(試行)》正式實施。

至2009年以來，全國各省市根據(jù)《通知》規(guī)定，陸續(xù)開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點，目前多點執(zhí)業(yè)分為三種：第一種，政府指令型。醫(yī)師由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)執(zhí)行政府指令任務(wù)，如衛(wèi)生支農(nóng)、支援社區(qū)和急救中心(站)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口支援等；第二種，醫(yī)療合作型。多個醫(yī)院以整合醫(yī)療資源、方便患者就醫(yī)和提高醫(yī)療技術(shù)水平為目的，通過簽訂協(xié)議等形式開展橫向或縱向醫(yī)療合作，一般都是一些資源緊缺的醫(yī)院主動聯(lián)系大醫(yī)院的主任、專家級別醫(yī)生，并且會幫助醫(yī)生打通渠道，而多點執(zhí)業(yè)登記只是個過場；第三種，醫(yī)師主動受聘型。醫(yī)師受聘在兩個以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，并向衛(wèi)生行政部門申請增加注冊的執(zhí)業(yè)地點。前兩種推行尚可，第三類的推行則困難重重，實際效果并不理想。截止2013年2月1日，浙江省真正履行備案簽約手續(xù)，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生人數(shù)僅44人，其中西醫(yī)僅8人。

存在問題

1.院方支持度不高。為保證醫(yī)生在其第一注冊地點的醫(yī)療效果，規(guī)定醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)前，要先取得現(xiàn)供職醫(yī)院的同意。但是實際上，綜合實力強(qiáng)大的公立醫(yī)院對此并不支持。因為一旦實行多點執(zhí)業(yè)，將打破大醫(yī)院的人才壟斷格局，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向外流動。由于目前公立醫(yī)院還是要靠自身收入來發(fā)展，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)如果全面鋪開，醫(yī)院將面臨核心競爭力分流的風(fēng)險，因此公立醫(yī)院沒有鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的動力。

另一方面，在現(xiàn)有的制度下，醫(yī)生的成長離不開醫(yī)院的平臺，目前我國醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)主要依靠用人單位的投入，政府的投入是以單位為基礎(chǔ)實施的，教學(xué)、科研資源主要集中在大型公立醫(yī)院。醫(yī)生在學(xué)術(shù)圈中的地位與所在醫(yī)院的影響力密切相關(guān)，多數(shù)醫(yī)生都擔(dān)心選擇了多點執(zhí)業(yè)會影響自己的科研項目及職稱晉升，院方支持與否對醫(yī)生是否選擇多點執(zhí)業(yè)起到了決定性的作用。

2.醫(yī)療質(zhì)量難以保證。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，全國因醫(yī)生兼職或“走穴”導(dǎo)致的醫(yī)療事故占事故總數(shù)的10%。我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故頻發(fā)的主要問題在于“走穴”醫(yī)生所去醫(yī)院缺乏完善的規(guī)章制度，相應(yīng)設(shè)施配備落后，缺乏先進(jìn)的醫(yī)療儀器和設(shè)備。這使得一些即使具有專長的醫(yī)生也無能為力，如果勉強(qiáng)為之，也只是鋌而走險。另外，醫(yī)療工作是有組織的、連續(xù)性的行為，會診的方式打斷了這種組織性和連續(xù)性，往往是醫(yī)生看完病、做完手術(shù)就走，患者后期的治療與觀察難以得到保障。這一點也給我們推行“醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)”敲響了警鐘。尤其對于西醫(yī)來說，西醫(yī)治療是一個團(tuán)隊合作的結(jié)果，這其中離不開相關(guān)醫(yī)療、醫(yī)技等科室的配合，西醫(yī)多點執(zhí)業(yè)并不容易實現(xiàn)。

3.醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險無保障。雖說目前大部分公立醫(yī)院集體購買了醫(yī)療責(zé)任險但未明確到每個醫(yī)護(hù)人員，發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故病人要求賠償時，多數(shù)醫(yī)院采取的是醫(yī)院和科室分擔(dān)制，科室承擔(dān)費用大部分由責(zé)任醫(yī)師埋單。這種情況下，多點執(zhí)業(yè)時一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，責(zé)任該如何界定，是很多醫(yī)生的顧慮。多點執(zhí)業(yè)意味著更大的壓力和風(fēng)險，但卻沒有相應(yīng)的保障。此前各地的管理辦法當(dāng)中，僅北京市提到，在申請注冊時，需要“申請人本人醫(yī)療責(zé)任保險憑證”，而其它試點地區(qū)均未明確對此做出要求。

4.利益難以分配。所謂多點執(zhí)業(yè)遇冷，實際上是多點執(zhí)業(yè)注冊遇冷，沒注冊“走穴”的仍大量存在。導(dǎo)致這種現(xiàn)象，除了院方態(tài)度，一個重要的原因就是“醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)”的利益分配問題，如果醫(yī)生注冊了多點執(zhí)業(yè)，那么多點執(zhí)業(yè)的收入必然要和原單位分成。同時，在我國目前的管理體制下，醫(yī)生的人事檔案和保險都在原執(zhí)業(yè)單位，勞動人事關(guān)系也在原執(zhí)業(yè)單位，可客觀上卻同時在幾家醫(yī)療單位工作，那么其福利、保險等該如何分?jǐn)?，還待進(jìn)一步商榷。

幾點建議

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)涉及到政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者多方利益，如何最大程度地服務(wù)患者，解決“看病難、看病貴”問題，平衡各方利益，是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)能否成功推行的關(guān)鍵因素。

1.政府出臺強(qiáng)制政策杜絕“走穴”。首先，政府應(yīng)加大力度打擊醫(yī)生“走穴”現(xiàn)象，一方面出臺正式的文件明確規(guī)定懲罰條例，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，上繳額外收入，同時強(qiáng)制醫(yī)生注冊多點執(zhí)業(yè)。另一方面，公開聲明對“走穴”行醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)療事故不予保護(hù)，從需方杜絕“走穴”的發(fā)生。

2.保證原工作醫(yī)院的發(fā)展。為避免醫(yī)生因在其他醫(yī)院工作而導(dǎo)致本職工作醫(yī)療質(zhì)量下降，必須對醫(yī)師在每個執(zhí)業(yè)地點的工作量、工作時間、工作質(zhì)量以及出現(xiàn)醫(yī)療事故時責(zé)任界定等問題進(jìn)行商議，并詳細(xì)列入合同條例以分清責(zé)任。

首先，醫(yī)生務(wù)必確保自己所在醫(yī)院（第一執(zhí)業(yè)地點）正常的診療活動，有條件、有時間和精力才能提出多點執(zhí)業(yè)的申請。

其次，醫(yī)生是一個特殊的職業(yè)，緊急情況時隨叫隨到十分重要，為此應(yīng)對其多處行醫(yī)的地點和時間加以限定。按照我國相關(guān)規(guī)定，醫(yī)師原則上在同一省、自治區(qū)和直轄市內(nèi)執(zhí)業(yè)，地點不超過3個。國外的做法值得借鑒，選址方面，美國要求從多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院回本院的交通時間不超過5小時；工作時間方面，英國、日本的“四加一”方式要求醫(yī)生每周要有4個工作日在本醫(yī)院工作，剩下1天可以到其他醫(yī)院行醫(yī)，這樣一來，對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的出診地點、時間進(jìn)行了明文規(guī)定，可有效避免醫(yī)師因多點執(zhí)業(yè)影響身體健康、業(yè)務(wù)發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量。

最后，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，可由衛(wèi)生行政主管部門或第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)根據(jù)受聘醫(yī)生與合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，評價責(zé)任大小，定出賠付比例。

3.積極搭建醫(yī)療共享平臺。事實上，公立醫(yī)院應(yīng)該積極開放，不必過分擔(dān)心優(yōu)秀醫(yī)生流失。因為醫(yī)院面對的外部環(huán)境已經(jīng)市場化了，因此醫(yī)療服務(wù)市場也應(yīng)該放開。新醫(yī)改方案提出，有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，可以通過托管、重組等方式促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動。公立醫(yī)院可以充分發(fā)揮在本區(qū)域中的骨干作用，通過托管、重組等方式探索醫(yī)療集團(tuán)化，共享優(yōu)秀衛(wèi)生人才資源，根據(jù)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，真正實現(xiàn)大醫(yī)院幫、扶、帶基層醫(yī)院的發(fā)展，體現(xiàn)醫(yī)師價值，提升區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生的整體實力。

4.建立健全醫(yī)療風(fēng)險保障體系。為降低醫(yī)師個人因多點執(zhí)業(yè)帶來的職業(yè)風(fēng)險，可嘗試推行醫(yī)療賠償?shù)谌街Ц吨贫龋t(yī)生保護(hù)協(xié)會相關(guān)經(jīng)驗值得參考。據(jù)介紹，已有百年歷史的英國醫(yī)生保護(hù)協(xié)會，是世界最大的醫(yī)生互助責(zé)任保險組織之一，屬于非營利性機(jī)構(gòu)。其主要職能有三項：一是醫(yī)生互助。該協(xié)會將會員按期交納的會費，用于處理醫(yī)療賠償案件。二是解決醫(yī)患糾紛。幫助醫(yī)生處理病人投訴，使醫(yī)生和醫(yī)院都擺脫具體賠償事務(wù)。三是提高醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)。積極參與對醫(yī)生的再教育，提高會員的醫(yī)療和法律水平。已有50萬會員的中華醫(yī)學(xué)會，在開展學(xué)術(shù)交流、培訓(xùn)和考核的同時，可以考慮擔(dān)當(dāng)英國醫(yī)生保護(hù)協(xié)會這類醫(yī)生自助組織的責(zé)任。

5.完善人事體制。當(dāng)前人事體制是造成人力資源流通不暢的主要原因，要讓“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣恕?，涉及醫(yī)生的社會保障等一系列復(fù)雜問題，仍亟待研究。但是可以先從一些小機(jī)制的改革開始，如聘用合同、工資稅務(wù)和職業(yè)進(jìn)階，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)后，與受聘醫(yī)院是勞務(wù)合同關(guān)系，應(yīng)將考核獎懲、福利、社保等分?jǐn)倖栴}契約化；工資稅務(wù)市場化。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生的報酬收入必須透明化并接受稅務(wù)部門的監(jiān)督；職業(yè)進(jìn)階行業(yè)化。醫(yī)生可以逐漸實行行業(yè)自治，醫(yī)師協(xié)會是一個高度專業(yè)化的組織，應(yīng)該有能力承擔(dān)醫(yī)師的培訓(xùn)、考核和考試，審查和認(rèn)證醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，監(jiān)督、檢查醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況，推進(jìn)醫(yī)師隊伍建設(shè)和醫(yī)師職業(yè)發(fā)展。

1 浙江“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”滿一年，年薪開到80萬僅8位西醫(yī)簽約[N].錢江晚報，2013-2-1

2 林凱程，耿仁文.從公立醫(yī)院角度探討注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)[J].中國醫(yī)院管理，2011,31(12):4-5

3 張力偉，王晨，宋茂民.多點行醫(yī)落地途徑[J].中國醫(yī)院院長，2011(7):68-69

4 徐江.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的侵權(quán)法問題[J].醫(yī)院院長論壇，2010(1):15-16

5 顏明金，嚴(yán)莎.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在的問題及對策探析[J].中國醫(yī)院管理，2012,32(5):8-9