張海生 天津市薊縣人民醫(yī)院肝膽外科 301900

膽總管結(jié)石是最常見(jiàn)的膽石性疾病，其病生理變化復(fù)雜，易發(fā)生重癥膽管炎致病情兇險(xiǎn)進(jìn)展迅速。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，現(xiàn)膽管結(jié)石治療技術(shù)已由傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)發(fā)展到內(nèi)鏡下膽管取石。選取我院自2010－2012年，共收治膽管結(jié)石患者99例，按治療方式分為傳統(tǒng)手術(shù)治療組及經(jīng)內(nèi)鏡治療組。其中傳統(tǒng)手術(shù)共57例，經(jīng)內(nèi)鏡治療42例?，F(xiàn)就療效進(jìn)行對(duì)比，以總結(jié)膽總管結(jié)石治療的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文99例患者中男37例，女62例，其中既往有膽囊切除術(shù)者29例；合并膽囊結(jié)石37例；單純膽總管結(jié)石19例；合并肝內(nèi)結(jié)石者14例。在這些患者中同時(shí)伴有黃疸者22例；合并急性化膿性膽管炎8例；術(shù)前并發(fā)急性膽源性胰腺炎者12例；有經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開(kāi)取石者9例。傳統(tǒng)手術(shù)治療組及經(jīng)內(nèi)鏡治療組均包括上述所分類(lèi)病例。所選取病例均有右上腹疼痛或上腹部脹滿(mǎn)不適，部分患者伴有發(fā)熱、發(fā)冷和寒戰(zhàn)、黃疸及血壓下降。術(shù)前均經(jīng)過(guò)包括超聲、CT、MRCP檢查提示有肝內(nèi)、肝外膽管擴(kuò)張，膽管下端結(jié)石。伴有肝功能異常，直接膽紅素升高。

1.2 器械與方法 內(nèi)鏡治療組使用內(nèi)鏡系統(tǒng)為富士E2500十二指腸鏡，于口服潤(rùn)滑劑后，基礎(chǔ)麻醉下，經(jīng)咽部進(jìn)入十二指腸鏡到達(dá)十二指腸，顯露十二指腸乳頭，插管成功后行逆行膽管造影，膽管結(jié)石顯影。行EST后，應(yīng)用取石網(wǎng)籃及取石球囊取石，或碎石后再取石。置入鼻膽管于肝總管引流。術(shù)后3d造影，無(wú)異常拔出鼻膽管。傳統(tǒng)手術(shù)組為開(kāi)腹膽總管切開(kāi)，膽道鏡探查取石，T管引流。術(shù)后10d關(guān)閉T管，3～4周后T管造影，無(wú)異常拔管。

1.3 結(jié)果對(duì)比 總結(jié)傳統(tǒng)手術(shù)57例，經(jīng)內(nèi)鏡治療42例的手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后殘石及1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率情況。內(nèi)鏡組手術(shù)并發(fā)癥共1例，為十二指腸穿孔，術(shù)后殘石1例，結(jié)石復(fù)發(fā)1例。傳統(tǒng)手術(shù)組并發(fā)癥共10例，分別為出血3例，胃腸損傷2例，術(shù)后拔管致腹膜炎5例。術(shù)后殘石共12例，結(jié)石復(fù)發(fā)為2例。術(shù)后合并肺感染等非手術(shù)操作所致術(shù)后并發(fā)癥內(nèi)鏡組為0例，傳統(tǒng)手術(shù)組共12例。

綜合上述結(jié)果對(duì)比，兩組就手術(shù)并發(fā)癥、非手術(shù)操作所致術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后殘石對(duì)比P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖在1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)統(tǒng)計(jì)上無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但總體情況上經(jīng)內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療。

2 討論

自從35年前內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）開(kāi)展以來(lái)，它已逐漸從單純的診斷性技術(shù)發(fā)展成為一種有效的治療手段。ERCP本身以及使用相關(guān)配件和治療過(guò)程，均可導(dǎo)致各種短期并發(fā)癥，包括胰腺炎、出血、穿孔、感染（膽管炎）等。研究報(bào)道，ERCP和括約肌切開(kāi)的短期并發(fā)癥總發(fā)生率為5%～10%。Oddi括約肌功能異常的并發(fā)癥比例較高≥20%，主要是胰腺炎，占嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的4%以上。長(zhǎng)期并發(fā)癥和后遺癥包括復(fù)發(fā)結(jié)石，其成因可能源于括約肌切開(kāi)術(shù)后狹窄或十二指腸膽道反流造成菌膽癥，或sine－materia膽管炎。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)有6%～24%的患者可能發(fā)生復(fù)發(fā)結(jié)石或其他膽道問(wèn)題，其中2年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)者占70.6%［1］。膽道括約肌切開(kāi)術(shù)中對(duì)胰括約肌的熱損傷可能造成術(shù)后復(fù)發(fā)性胰腺炎。目前，有資料顯示十二指腸乳頭括約肌小切開(kāi)加球囊擴(kuò)張可保留部分乳頭括約肌功能，減少反流性膽管炎的發(fā)生。

對(duì)于內(nèi)鏡治療可通過(guò)控制及改進(jìn)乳頭切開(kāi)方向、切開(kāi)速度、切開(kāi)長(zhǎng)度、切割電流等操作技巧來(lái)減少EST術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)減少無(wú)效電凝切開(kāi)及反復(fù)胰管插管來(lái)減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。有資料顯示可加用茵陳湯促進(jìn)膽汁分泌排泄，同時(shí)減少膽道反流來(lái)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石。

傳統(tǒng)膽總管切開(kāi)取石術(shù)手術(shù)和麻醉時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者內(nèi)環(huán)境及術(shù)后心、肺、腎等功能影響大，恢復(fù)慢，術(shù)后容易發(fā)生膽管殘余結(jié)石，從而需再次手術(shù)治療而帶來(lái)諸多并發(fā)癥的發(fā)生，且需一定時(shí)間帶管，增加患者痛苦，對(duì)于老年患者增加治療困難。內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石能快速明確診斷，在早期解除梗阻，緩解癥狀，同時(shí)鼻膽管引流減少膽汁流入胰管，緩解膽源性胰腺炎。其是安全有效的，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石殘留率低等優(yōu)點(diǎn)適合老年患者，尤其適合壺腹周?chē)液喜⒛懣偣芙Y(jié)石［2］。

綜上所述，筆者認(rèn)為EST治療膽總管結(jié)石雖有一定的并發(fā)癥，但總體來(lái)看是安全有效的治療方法，目前在對(duì)膽總管結(jié)石治療方式中以?xún)?nèi)鏡治療為主，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療為輔的治療格局，使對(duì)膽總管結(jié)石的外科治療更趨合理［3］。

［1］徐曉丹，戴建軍，錢(qián)建清，等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素回歸分析〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（3）：160－161.

［2］李汛，朱克祥，徐有信，等.壺腹周?chē)液喜⒛懣偣芙Y(jié)石的內(nèi)鏡治療策略〔J〕.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（5）：533－535.

［3］秦健斌，付唆林，楊鐵一.EST后膽道再發(fā)疾病的ERCP再治療〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（6）：65－66.