吳升強(qiáng) 廣西陸川縣人民醫(yī)院放射科 537700

腦血管疾病與心臟病、惡性腫瘤并稱為人類三大致死疾?。?］。缺血性腦梗死是腦血管疾病中最常見、發(fā)病率最高的一種［2］，也是中老年人死亡及致殘的重要原因，如何提高該病的診斷和治療水平，一直是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)［3］。但平常較多注重大腦梗死，極易忽視小腦梗死。由于小腦梗死臨床表現(xiàn)多種多樣，較難診斷，直到CT、MRI應(yīng)用，才為本病診斷開辟新途徑?，F(xiàn)收集經(jīng)確診的96例小腦梗死CT檢查資料進(jìn)行回顧性分析，旨在更好地提高其診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2007年1月－2012年12月間經(jīng)確診的96例小腦梗死CT檢查資料，男59例，女37例，男∶女約為1.6∶1。年齡44～93歲，平均年齡71.4歲。59歲以下12例，60～69歲23例，70～79歲35例，80歲以上26例。同時(shí)伴高血壓病79例，動(dòng)脈粥樣硬化76例，頸椎病71例，血脂異常63例，糖尿病57例，心臟病32例（房顫15例）。1.2 臨床表現(xiàn) 眩暈86例，共濟(jì)失調(diào)75例，頭痛51例，眼震43例，肢體癱32例，構(gòu)音障礙29例，項(xiàng)強(qiáng)27例，意識障礙25例，面癱19例，舌癱16例，感覺障礙15例。

1.3 CT檢查 全部行頭部CT常規(guī)掃描，以O(shè)M線作基線向上掃描，層厚層距均為10mm。對首次CT未能確診者及48～72h內(nèi)復(fù)查者的部分病例行后顱窩薄層掃描，以聽眉線上方10mm作基線向上掃描，層厚層距均為5mm。最后CT還未能確診的行MRI檢查。

2 結(jié)果

首次CT常規(guī)掃描96例中，24h內(nèi)檢查28例，確診9例；24～48h內(nèi)檢查36例，確診12例；48～72h內(nèi)檢查32例，確診19例。即首次CT常規(guī)掃描共確診40例。剩下未確診56例中有31例即加行后顱窩薄層掃描，確診15例。再對剩下未確診的41例中有32例于48～72h內(nèi)復(fù)查，行后顱窩薄層掃描，確診15例。最后未確診的26例經(jīng)MRI檢查全部得以確診。小腦半球梗死46例（僅四腦室受壓、變形、移位11例，僅三腦室、側(cè)腦室擴(kuò)張6例，兩者同時(shí)存在9例）；小腦半球伴蚓部梗死21例（僅四腦室受壓7例，三、四腦室均有改變5例）；小腦半球伴腦干梗死12例（四腦室受累5例，三腦室、側(cè)腦室同時(shí)受累3例）；小腦扁桃體梗死9例；扁桃體伴蚓部梗死8例。內(nèi)科保守治療89例，外科治療7例。治愈56例，好轉(zhuǎn)32例，死亡8例，均死于腦疝。

3 討論

3.1 病因和危險(xiǎn)因素 小腦梗死占同時(shí)期卒中的1.5%～3.4%，占腦梗死的5%～15%［4］。男多于女，本組男女之比約為1.6∶1，考慮男性多易患頸椎疾患而累及椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)所致。多發(fā)于60歲以上患者，本組約占87.5%，但有些病例年齡偏小，最小44歲，考慮與現(xiàn)代社會(huì)各種因素導(dǎo)致的高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化、頸椎病等疾病逐漸年輕化有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道小腦梗死主要原因?yàn)楦哐獕簞?dòng)脈硬化，從而引起原位血栓形成及動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞，尸檢發(fā)現(xiàn)梗死的機(jī)制以原位血栓及栓塞附加動(dòng)脈粥樣硬化狹窄所致為最常見。本組約82.3%有高血壓，約79.2%有動(dòng)脈粥樣硬化，可見高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化是主要原因。此外，頸椎病、血脂異常、糖尿病、心臟?。ㄓ绕溆蟹款澱撸┮彩瞧渲匾?。

3.2 供血關(guān)系與臨床表現(xiàn) 由于供應(yīng)小腦的三對動(dòng)脈：小腦上動(dòng)脈（SCA）、小腦前下動(dòng)脈（AICA）、小腦后下動(dòng)脈（PICA），從相應(yīng)的動(dòng)脈發(fā)出后均同時(shí)供應(yīng)腦干，故臨床表現(xiàn)多樣化。當(dāng)小腦本身損害時(shí)，功能障礙表現(xiàn)在損害同側(cè)。小腦蚓部損害，主要表現(xiàn)驅(qū)體平衡障礙；小腦半球損害，主要表現(xiàn)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。因此，小腦梗死主要臨床表現(xiàn)為眩暈、共濟(jì)失調(diào)，部分伴有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、眼球震顫以及腦干癥狀，可產(chǎn)生意識障礙、肢體癱等，重者引起腦疝。其中眩暈最常見，可為先兆或首發(fā)癥狀，共濟(jì)失調(diào)是其特征性體征，有定位診斷意義。由于腦干與小腦有著密切聯(lián)系，一旦兩者受累，共濟(jì)失調(diào)幾乎達(dá)100%。至于小腦梗死出現(xiàn)腦干癥狀，大部分為腦干直接受到影響所致，但不一定為腦干病變，這可行MRI檢查證實(shí)無腦干病變，這可能是小腦梗死后由于血液動(dòng)力學(xué)改變引起盜血使腦干供血減少所致。對小腦梗死出現(xiàn)意識障礙，主要是由于腦干受壓或腦干本身累及網(wǎng)狀上升激活系統(tǒng)所致。本組病例以眩暈（86／96）、共濟(jì)失調(diào)（75／96）為主要表現(xiàn)。因此，中老年人持續(xù)出現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)時(shí)要高度警惕小腦梗死。

3.3 CT檢查及診斷 隨著CT、MRI的應(yīng)用，影像學(xué)檢查可提供可靠的診斷依據(jù)。由于CT普及較MRI廣泛，操作簡便、快速，頭部CT常為小腦梗死的重要檢查手段。在發(fā)病后24h內(nèi)甚至6h或12h內(nèi)行CT檢查，盡管不一定就能顯示小腦梗死病灶，但可鑒別或排除顱內(nèi)出血。在發(fā)病后48～72h檢查或復(fù)查CT，可較易顯示低密度病灶，效果較佳。由于小腦位于后顱窩這一較特殊部位，頭部CT常規(guī)掃描一般以O(shè)M線作基線掃描，骨偽影干擾常較大而影響觀察，如改用以聽眉線上10mm作基線行后顱窩薄層掃描，既可避免對眼睛的輻射，又利于后顱窩觀察，能較大地提高診斷率，本組部分病例正是如此。當(dāng)然，由于MRI檢查為無創(chuàng)性，無骨偽影，對缺血水腫十分敏感，特異性高，可較早地顯示病灶，有條件者應(yīng)盡早做MRI檢查。

小腦梗死的CT平掃表現(xiàn)為小腦內(nèi)的低密度影，范圍與相應(yīng)供血區(qū)相吻合，增強(qiáng)掃描病變區(qū)呈腦回樣強(qiáng)化，大的病灶常伴有占位征象，小的病灶可無占位效應(yīng)。小腦上動(dòng)脈阻塞的CT表現(xiàn)為小腦齒狀核以上小腦梗死，小腦前下、后下動(dòng)脈阻塞的CT表現(xiàn)為小腦齒狀核以下小腦梗死［5］。但須注意：小腦梗死在早期CT檢查并不顯示明顯的低密度（見圖1～4），與大腦半球不一樣，往往不以低密度的改變?yōu)橹鳎潜憩F(xiàn)為第四腦室因受壓而消失、扁桃體下疝、幕上腦積水。所以此時(shí)如有第三腦室、側(cè)腦室擴(kuò)張，特別是第四腦室受壓、變形，對小腦梗死的診斷有重要意義。

圖1 常規(guī)CT示第四腦室輕度受壓，小腦低密度不明確

圖2 48h后行后顱窩薄層CT顯示兩側(cè)小腦低密度影第四腦室受壓變小、前移

圖3 經(jīng)治療1周后復(fù)查病灶較前好轉(zhuǎn)

圖4 經(jīng)治療2周后病灶較前好轉(zhuǎn)

最后強(qiáng)調(diào)，無論CT還是MRI檢查，只有及早檢出病灶，對臨床治療和預(yù)后判斷都具有較大作用。

［1］ 賈建平.神經(jīng)病學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：150.

［2］ 楊運(yùn)俊，張勇綜述，程敬亮審校.CT在超急性期缺血性腦梗死診斷中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2004，23：634－635.

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［4］ 張映琦，周華東，陳曼娥.100例腦梗塞患者的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國慢性病預(yù)防與控制，2001，9：155－156.

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