楊熙創(chuàng)，嚴少榮，柏龍文

(西安市中心醫(yī)院骨一科，陜西 西安 )

自1934年Mixter和Barr首次報告腰椎間盤突出癥以來，腰椎間盤突出癥手術治療取得了長足的進展。定性、定位診斷日趨精確， 治療技術迅速發(fā)展普及。隨著對本病的不斷認識，腰椎間盤突出后出現腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定已日益受到骨科醫(yī)師的高度重視。腰椎間盤突出后有無節(jié)段性不穩(wěn)定，如何判斷，是單純減壓，還是減壓加穩(wěn)定。本研究通過對一組43例腰椎間盤突出癥行單純減壓，減壓加穩(wěn)定手術治療結果的回顧性分析，談談我們對腰椎椎間盤退變后合并腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定的診斷及使用內固定的體會。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 西安市中心醫(yī)院骨一科自2006-03～2010-03，對43例腰椎間盤突出癥分別行腰椎后路單純減壓,減壓加脊柱穩(wěn)定(橫突間植骨，椎間植骨加椎弓根釘內固定)手術治療。本組病例男21例,女22例,年齡35～67歲,平均51歲，病史3個月～12年,平均7.5年。其中再手術19例，行單純減壓12例，減壓加脊柱穩(wěn)定術31例。

1.1.2 臨床表現 本組病例臨床表現以腰痛為主23例，腰腿痛為主11例，間歇性跛行15例，絞鎖(閃腰、卡住)現象27例，馬尾神經癥狀8例；查體感覺障礙15例，肌力減退8例，直腿抬高試驗陽性18例，膝、跟腱反射減退8例。

1.1.3 影像學表現 (1) X線 本組所有患者腰椎正側位片示椎間盤退變、退變性側彎或牽引樣骨刺形成26例，動力位示病變椎體滑移大于3 mm或成角大于11°16例；按Meyerding脊柱滑脫分度均在1°滑脫以下；所有病例均有腰椎退行性改變。(2)腰椎CT 病變椎間盤L3、4，2例；L4、5，21例；L5、S1,14例；L4、5,L5、S1同時存在7例；合并椎管狹窄6例；側隱窩狹窄8例；中央管狹窄5例。(3)腰椎MRI 有3例做腰椎MRI，所有病例均有腰椎間盤突出、退變，其中病變部位黃韌帶肥厚11例，神經椎管狹窄6例。

1.2 手術方法

本組病例均采用腰椎后路手術：行開窗6例，半椎扳間切除4例，全椎扳切除2例，均做突出物摘除單純減壓術;行全椎板切除，椎管擴大減壓橫突間椎骨椎弓根釘內固定術27例，椎間加橫突間椎骨椎弓內固定術4例。具體手術方法為：常規(guī)后正中切開，分離椎旁骶棘肌，暴露病變棘突、椎板、關節(jié)突后，常規(guī)用叩叩鉗夾住病變棘突做牽引，上下推壓試驗，觀察病變腰椎的穩(wěn)定程度，并和上、下正常部位比較，術中發(fā)現病變脊柱活動度明顯加大，特別是下關節(jié)突關節(jié)，棘間韌帶松弛，張合明顯，提示病變錐體間有明顯節(jié)段性不穩(wěn)定。而常規(guī)腰椎間盤突出癥術中無此現象，常規(guī)脊柱動力位片也無法顯示其不穩(wěn)定。本組17例此現象不明顯，結合臨床表現及影像學資料及手術方式，我們有12例僅做減壓未做脊柱穩(wěn)定手術。其余26例做減壓加脊柱穩(wěn)定術。植骨源來自其自體咬除的棘突、椎扳及髂骨。將其咬碎或顆粒狀植在處理成毛糙的椎間或橫突間植骨。術后傷口常規(guī)放置引流管，根據引流量24 h低于50 ml后拔除，一般在24～48 h可拔除。拔管后拍片觀察內固定位置情況，臥床1～2周，2周后帶腰圍下床活動。

1.3 療效判定標準

療效評定標準為Macnab法判定。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原工作；良：癥狀基本消失，恢復原工作或輕工作，勞累后輕度腰酸或下肢不適；可：大部分癥狀消失，可做輕工作，勞累后需短期休息；差：癥狀無改善或加重，括約肌功能障礙,不能堅持工作。

2 結果

本組病例，36例獲得隨訪，隨訪時間6月～4年，平均1年6月。隨訪36例中，優(yōu): 24例，良：7例，可：4例，差：1例。本組臨床效果優(yōu)良率達86%。本組31例，術后正側位片示內固定狀態(tài)滿意。未做穩(wěn)定手術12例有8例得到隨訪，在術后8月～4年間腰椎正側動力位片和術前比較無明顯差異，31例做穩(wěn)定術有26例在術后(8月～4年)得到隨訪，腰椎正側動力位片和術前比較無明顯差異。1例行L5、S1全椎板切除、減壓。橫突間椎骨AF椎弓根釘內固定術后癥狀改善明顯。術后3月癥狀復發(fā)，8月后拍片AF椎弓根釘松動，向后拔出，第2次行椎管擴大神經根管松解術，術中發(fā)現橫突間植骨已經骨性融合,取出松動內固定系統(tǒng)，術后癥狀緩解。

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥中腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定的判斷

腰椎間盤退行變后腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定問題日益受到脊柱科醫(yī)師的重視，然而對脊柱退變過程中發(fā)生的不穩(wěn)定，在下腰痛發(fā)病中的作用和地位的認識尚不完全。脊柱三關節(jié)復合體理論認為兩個后方的小關節(jié)和一個前方的椎間關節(jié)(即椎間盤構成三關節(jié)復合體)在脊柱的穩(wěn)定性中起到重要作用。無論是退變、創(chuàng)傷還是醫(yī)源性損傷，均可致三關節(jié)復合體受累，進而通過連鎖反應而影響脊柱的穩(wěn)定性。節(jié)段性不穩(wěn)定的臨床癥狀和體征的描述各種各樣。腰椎間盤退變后反復性的(閃腰、卡住)絞鎖，姿式性障礙，神經源性的癥狀及伴隨的相應體征是最為可靠的臨床表現。臨床采用的影像學檢查方法還不能抓住所有不穩(wěn)定的依據。即不知道哪一類型的不穩(wěn)定有哪些特殊的表現。X線平片所顯示不穩(wěn)定征象主要有腰椎間隙狹窄，牽引性骨刺，及脊柱順序不良，其中包括椎體的前后滑移，椎弓根的軸向旋轉畸形及棘突正常順序的中斷等，但其中許多改變與臨床癥狀間都沒有聯(lián)系，所以常常令人感到捉摸不定。又因腰椎間盤突出癥合并有腰椎不穩(wěn)定征象時、如何診斷腰椎間盤突出后有無腰椎節(jié)段不穩(wěn)定，對于術式的選擇有決定性意義。本組43例，19例有腰椎手術史，其三關節(jié)復合體有損傷，其余均有退變、不穩(wěn)定征象，對于是否需要做穩(wěn)定手術，我們的體會是，根據臨床表現結合影像學，特別是腰椎動力位平片及手術中，在暴露病變棘突，椎扳，關節(jié)突后對棘突進行牽拉推壓以測試其穩(wěn)定程度，和相鄰正常椎體比較存在明顯不穩(wěn)定時，同時看到關節(jié)突關節(jié)囊、棘間韌帶等有明顯松弛張合幅度較大時，即癥狀與影像學及術中試驗所見的不穩(wěn)定存在明顯的因果關系，可考慮行減壓脊柱穩(wěn)定術。本組臨床效果優(yōu)良率達86%，說明此方法是可行的。

3.2 脊柱融合術

對于腰椎間盤突出癥合并腰椎節(jié)段性不穩(wěn)手術治療的目的是減壓，但在融合的指征方面尚未形成共識。大家普遍認為減壓的目的是為了緩解神經癥狀，融合的目的在于通過消除不穩(wěn)定來減輕腰痛。融合術治療腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定有效但不是最好的辦法，可靠的脊柱融合，可使病變節(jié)段穩(wěn)定，但是脊柱運動單元受限，有可能引起相鄰節(jié)段退變。目前腰椎植骨融合術主要包括橫突間植骨、椎間植骨、360度植骨融合。有文獻報告[1]橫突間植骨融合率85.2%～88.5%，椎間植骨89%，二者比較，無顯著性差異。本組27例行橫突植骨，4例行橫突間加椎體間植骨，其兩者完全骨性融合。需要注意的是盡量減少不必要的融合節(jié)段，以保留腰椎更多的活動度。有學者認為[2]腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)定征象手術治療，如果減壓過程后腰椎損傷嚴重，可考慮預防性腰椎融合。本組12例單純減壓未做融合，因為腰椎不穩(wěn)定因素和臨床癥狀之間無明顯的因果關系，其隨訪的8例結果全部優(yōu)良,因此我們不主張做預防性內固定融合手術。

3.3 內固定的應用

腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)定是否需要融合內固定一直存在爭議。應用內固定系統(tǒng)有助于提高融合率和矯正滑脫和畸形，但帶來的是以手術并發(fā)癥升高為代價的。隨著內固定技術的提高及先進的影像學技術支持，可以降低并發(fā)癥。通過本組病例分析，我們體會到腰椎間盤突出癥合并明顯的腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定，即臨床癥狀與影像學資料及術中試驗檢查所見的不穩(wěn)定存在明顯的因果關系，需要行減壓，植骨融合內固定術，否則使用內固定將使手術擴大化，做了預防性手術，增大了手術的風險及并發(fā)癥。

總之，腰椎間盤突出癥有腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定征象時，需要結合臨床癥狀、體征、影像學資料及術中所見綜合判斷。當癥狀和影像資料及術中所見有明顯因果關系時，則行減壓加穩(wěn)定術；如果沒有必然因果關系，則行單純減壓。融合的目的是為了穩(wěn)定，而內固定可提供即可的穩(wěn)定，促進融合。

參考文獻：

[1]李危石,陳仲強,郭昭慶,等.椎間植骨融合與橫突間植骨融合治療腰椎滑脫癥的比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(1):20-23.

[2]Simmons ED.Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis[J].Clin Orthop Relat Res,2001,384:45-53.