郭 龍，馬延輝

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，陜西延安716000)

脛骨中上段多段骨折同時(shí)具有脛骨中段骨折與干骺端骨折兩種骨折的臨床特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐工作中，此種類型的骨折治療一直是令骨科醫(yī)生感到棘手的問(wèn)題。自2008-09～2012-12，我們應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合LISS鋼板的手術(shù)方法對(duì)27例脛骨中上段多段骨折患者進(jìn)行治療，術(shù)中先以LISS鋼板復(fù)位固定脛骨近端的骨折塊，然后牽引復(fù)位脛骨中段骨折端，閉合穿入交鎖髓內(nèi)釘予以固定。臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科于2008-09～2012-12，共應(yīng)用該方法治療27例脛骨中上段多段骨折的患者，其中男性患者19例，女性8例，年齡20～68歲，平均43.7歲。致傷原因：交通事故15例，高處墜落傷7例，重物砸傷3例，直接暴力2例。本組患者除2例為GustiloI型開(kāi)放性骨折外，余25例均為閉合性骨折。骨折類型按AO/ASIF分型：脛骨近端A2型18例、A3型9例；脛骨中段骨折A型16例、B型9例、C型2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 患者入院后均行患肢脛骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，脛骨近端CT加三維重建檢查，了解骨折具體類型，骨塊移位情況。對(duì)開(kāi)放性骨折予以急診清創(chuàng)縫合，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)前跟骨結(jié)節(jié)骨牽引，消腫等對(duì)癥治療，根據(jù)患者全身情況及患肢腫脹消退水平平均在傷后3～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 硬外麻醉，仰臥位。大腿根部氣壓止血帶充氣，C型臂透視下患肢伸直位牽引擠壓復(fù)位脛骨近端骨折，必要時(shí)應(yīng)用尖型復(fù)位鉗經(jīng)皮鉗夾或者適當(dāng)延長(zhǎng)膝下外側(cè)弧形手術(shù)切口顯露骨折端，直視下復(fù)位。復(fù)位成功后在膝外切口經(jīng)皮骨膜外插入合適長(zhǎng)度的LISS鋼板。將LISS鋼板近端較常規(guī)略微偏后放置，因?yàn)樗鑳?nèi)釘置入后釘體近端靠前，LISS鋼板干骺部位鎖定孔可以常規(guī)置入螺釘而不用擔(dān)心螺釘位置會(huì)影響髓內(nèi)釘置入。LISS鋼板長(zhǎng)度以跨過(guò)近端骨折線兩個(gè)釘孔為宜，遠(yuǎn)端鎖釘單皮質(zhì)固定，以免影響髓內(nèi)釘置入。完成近端骨折的復(fù)位固定后，改換患肢體位，小腿置于消毒好的我科自行設(shè)計(jì)的可調(diào)式三角形牽引器上，膝關(guān)節(jié)屈曲，牽引復(fù)位脛骨中段骨折，髕骨下極正中縱行切口，按照脛骨髓內(nèi)釘?shù)臉?biāo)準(zhǔn)程序操作，依次于脛骨平臺(tái)下正中約1 cm處開(kāi)口、擴(kuò)髓，選擇合適長(zhǎng)度和直徑的髓內(nèi)釘置入。透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，髓內(nèi)釘位置正常后，瞄準(zhǔn)器幫助下鎖定遠(yuǎn)、近端鎖釘。沖洗關(guān)閉傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防感染，消腫，對(duì)癥處理。術(shù)后一天拍攝患肢小腿全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，早期進(jìn)行膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2周開(kāi)始扶雙拐患肢部分負(fù)重下地活動(dòng)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)復(fù)查患肢X線片，了解骨折愈合情況。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)中脛骨力線均恢復(fù)滿意，近端骨折端對(duì)位均達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，中段骨折中17例為解剖復(fù)位(占總例數(shù)的62.9%)。手術(shù)時(shí)間70～120 min，平均為83 min，術(shù)中失血量為60～240 mL，平均130 mL。本組患者手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)皮膚壞死，骨折不愈合及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。25例患者得到全程隨訪，2例失訪。隨訪時(shí)間18～27個(gè)月，平均20個(gè)月。骨折愈合時(shí)間3～8個(gè)月，平均為6個(gè)月。末次隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)功能按照HSS評(píng)分(滿分100分，優(yōu)85<100分，良70<85分，可60<70分，差<60分)評(píng)定療效。25例患者中優(yōu)17例，良6例，可2例，優(yōu)良率92%。

3 討論

(1)帶鎖髓內(nèi)釘廣泛應(yīng)用于脛骨干骺端以外部位的脛骨骨折[1]。具有以下優(yōu)點(diǎn)：遠(yuǎn)近端鎖定，有效的防止骨折端旋轉(zhuǎn)、短縮；不強(qiáng)求骨折端解剖復(fù)位；不剝離骨折端軟組織，最大程度保護(hù)局部血運(yùn)；非堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，允許骨折端存在微動(dòng)，提高了骨折愈合率[2]；應(yīng)力分布均勻、符合人體生物力學(xué)固定原理[3]。但對(duì)于骨折部位位于近端的脛骨骨折，由于骨折部位髓腔寬大，骨折端骨質(zhì)相對(duì)疏松、移位情況復(fù)雜，應(yīng)用髓內(nèi)釘固定時(shí)對(duì)骨折端控制能力下降。常常會(huì)出現(xiàn)骨折對(duì)位不滿意，骨折端成角，從而導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合的情況出現(xiàn)。因此，如果應(yīng)髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折，就必須配合輔助鋼板、阻擋釘?shù)群线m的輔助技術(shù)[4]。

(2)LISS鋼板應(yīng)用于治療脛骨干骺端骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)、有限切開(kāi)、小切口置入鋼板，減少術(shù)后傷口并發(fā)癥；依靠合理的復(fù)位技術(shù)，不要求解剖復(fù)位，術(shù)中盡可能少的軟組織剝離，保護(hù)了局部血運(yùn)；螺釘與接骨板之間鎖定，鋼板不壓迫骨膜，符合生物力學(xué)固定原理[5]；在骨折端形成內(nèi)固定架，因此鋼板也無(wú)須調(diào)整預(yù)彎；多孔多角度固定，穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)解剖型加壓鋼板[6]。但是對(duì)于累及中段的多段脛骨骨折，LISS鋼板受限于長(zhǎng)度及其間接復(fù)位技術(shù)的制約，常常會(huì)出現(xiàn)骨折復(fù)位不滿意或者遠(yuǎn)折端固定不可靠的情況。從而導(dǎo)致患者不能早期功能鍛煉、骨折延遲愈合，內(nèi)固定失效等情況發(fā)生。

(3)隨著分解手術(shù)難度、提高復(fù)位質(zhì)量、提供額外穩(wěn)定性的復(fù)位鋼板理念的提出[7]，陸續(xù)出現(xiàn)了各種應(yīng)用輔助鋼板治療復(fù)雜長(zhǎng)骨骨折的報(bào)道。髓內(nèi)釘結(jié)合LISS鋼板技術(shù)正是基于此理念而產(chǎn)生。本方法結(jié)合了髓內(nèi)釘和LISS鋼板的優(yōu)點(diǎn)，先以LISS鋼板進(jìn)行干骺端骨折的復(fù)位固定，使復(fù)雜的多段骨折變?yōu)楹?jiǎn)單的脛骨中段骨折，然后應(yīng)用髓內(nèi)釘對(duì)脛骨中段骨折進(jìn)行復(fù)位固定，同時(shí)兼顧脛骨中段和干骺端骨折的治療要求。分解了手術(shù)步驟，降低了手術(shù)難度[8]。即使整體骨折得到了中心性固定，又解決了近端骨折復(fù)位不滿意的問(wèn)題，大大提高了手術(shù)療效。本組病例中，術(shù)中全部患者骨折均復(fù)位滿意，17(62.9%)例達(dá)到解剖復(fù)位，所有患者骨折在術(shù)后3～8個(gè)月內(nèi)愈合，關(guān)節(jié)功能滿意。

(4)術(shù)中注意事項(xiàng)：脛骨中上段多段骨折的患者通常損傷時(shí)暴力大，局部軟組織條件差，所以術(shù)中對(duì)軟組織的保護(hù)就顯得尤為重要。在處理干骺端骨折時(shí)，應(yīng)充分利用LISS鋼板微創(chuàng)操作的優(yōu)點(diǎn)，合理應(yīng)用復(fù)位技術(shù)，不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，同時(shí)盡量少的進(jìn)行軟組織剝離，保護(hù)軟組織及骨折端血運(yùn)，以避免術(shù)后切口不愈合、皮膚壞死等并發(fā)癥。在安置LISS鋼板時(shí)，其近端應(yīng)較常規(guī)略微偏后放置，以避免鎖釘擰入后影響髓內(nèi)釘置入。通常脛骨干骺端髓腔空間寬大，而髓內(nèi)釘置入后釘體近端靠前，LISS鋼板干骺端部位鎖定孔螺釘一般不會(huì)影響髓內(nèi)釘置入。而且LISS鋼板干骺端部位具有多個(gè)鎖定孔可供選擇，對(duì)于可能影響髓內(nèi)釘置入的釘孔即使不擰入螺釘也不會(huì)影響LISS鋼板的固定強(qiáng)度。LISS鋼板的作用主要是對(duì)干骺端骨折的復(fù)位固定，將復(fù)雜的多段骨折變?yōu)楹?jiǎn)單的脛骨中段骨折，所以其長(zhǎng)度無(wú)須越過(guò)所有骨折線，以跨過(guò)近端骨折線兩個(gè)釘孔為宜。鋼板遠(yuǎn)端鎖釘單皮質(zhì)固定，以免影響髓內(nèi)釘置入。因?yàn)榻斯钦垡呀?jīng)被LISS鋼板固定為一個(gè)整體，不會(huì)因?yàn)閿U(kuò)髓而導(dǎo)致原本處于漂浮狀態(tài)的骨折塊發(fā)生旋轉(zhuǎn)[9]。從而可應(yīng)用擴(kuò)髓技術(shù)，置入較粗的髓內(nèi)釘加強(qiáng)穩(wěn)定性和固定強(qiáng)度。使患者術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉和負(fù)重，促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃加張，陳文均，湯超亮，等.交鎖髓內(nèi)釘和微創(chuàng)解剖鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的對(duì)比研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(7)：656-657.

[2]Haidukewyeh GJ,Ricci W.Locked plating in orthopaedic trauma:a Clinical update[J].J Am Acad Orthop Surg,2008,16(6)：347-355.

[3]孫志波，禹志宏，等.LISS鋼板與帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折46例療效分析[J]生物醫(yī)學(xué)工程與臨床2009，11(13)：542-543.

[4]Josten C,Marguass B,Schwarz C,et al.Intrameduiiary naiiing of Proximal tibial fractures.Complications and risk factors[J].Unfallchirurg,2010, 113(1):21-28.

[5]黃忠耀，黃江，趙輝.交鎖髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折的療效[J]中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)2013，9(6)：879-882.

[6]張磊，董啟榕，顧軍，等.鎖定加壓鋼板、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折療效比較[J].山東醫(yī)藥，2012，52(38)：82-82.

[7]Benirschke S,Heney M,Ott J.proximal one-third tibial fracture Solutions[J].Orthop Trans,1995(18):1055-1056.

[8]Archdeacon MT,Wyrick JD.Reduction plating for provisional fracture fixation[J].J Orthop Trauma,2006:20 (3)：206-211.

[9]林健，王秋根，黃建華，等.輔助鋼板結(jié)合擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘治療腔骨中土段多段骨折[J]北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，10(5)：717-722.