黃小求 沈鐵柱

多層螺旋CT檢查診斷穿孔性闌尾炎的價值

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目的評價螺旋CT檢查診斷穿孔性闌尾炎的價值，進(jìn)一步提高穿孔性闌尾炎的診斷水平。方法選取經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為穿孔性闌尾炎的26例患者的臨床和CT檢查資料，分析穿孔性闌尾炎的螺旋CT征象。結(jié)果穿孔性闌尾炎的螺旋CT征象主要表現(xiàn)為：①闌尾周圍蜂窩組織炎②闌尾周圍膿腫③闌尾周圍氣體④闌尾腔外糞石⑤闌尾壁強(qiáng)化缺損。闌尾增大、闌尾鄰近腹膜增厚及鄰近腸壁增厚、盆腔炎等征象對穿孔性闌尾炎的診斷也有一定的幫助。結(jié)論螺旋CT檢查在診斷穿孔性闌尾炎中具有重要的價值，為臨床決定治療方案提供重要依據(jù)。

穿孔性；闌尾炎；診斷；螺旋CT

急性闌尾炎是臨床比較常見的急腹癥，發(fā)病率約6%[1-2]，不同類型的闌尾炎，治療方案也不同。穿孔性闌尾炎是一種重癥闌尾炎，常常伴隨許多并發(fā)癥，如腹膜炎、腹腔膿腫、腸梗阻等。文獻(xiàn)對急性闌尾炎的CT診斷報道很多，但對穿孔性闌尾炎CT診斷報道較少。本文將探討穿孔性闌尾炎的螺旋CT征象，為臨床選擇合理的治療方案提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集我院2009年5月至2013年8月經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為穿孔性闌尾炎的26例患者的螺旋CT檢查資料，其中男性15例，女性11例，年齡6～85歲，平均年齡52.6歲。臨床主要表現(xiàn)為下腹痛、右下腹痛或全腹痛，以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主，伴發(fā)熱22例，血常規(guī)顯示白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高25例。均有一定程度的壓痛和肌緊張。患者發(fā)病時間6 h～15 d不等，平均病程3 d。術(shù)前所有病例均行螺旋CT平掃檢查，10例行增強(qiáng)掃描。

二、方法

檢查使用美國GE公司Brightspeed Elite 16層螺旋CT機(jī)，常規(guī)仰臥位橫斷面螺旋掃描，其中10例進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，經(jīng)高壓注射器肘靜脈快速注入碘佛醇100 mL，注射速率為2.5～3.0 mL/s，注射后延遲60 s行靜脈期掃描。掃描范圍由膈頂至恥骨聯(lián)合水平，層厚為5 mm，螺距1.0。所有掃描均在一次屏氣下完成。所有原始橫斷圖像在工作站進(jìn)行多平面重建（MPR），多角度充分顯示闌尾的位置，觀察闌尾大小，內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍組織情況。

結(jié)果

本組26例穿孔性闌尾炎患者，均經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)。

一、闌尾周圍蜂窩組織炎14例，CT表現(xiàn)為闌尾周圍邊界不清，密度不均，密度較普通炎性滲出稍高的軟組織密度影（見圖1）。

二、闌尾周圍膿腫12例，CT表現(xiàn)為闌尾周圍局限性液體聚集，周圍有軟組織包裹，密度不均，常伴有少量積氣，膿腫常分布于右髂窩闌尾周圍、盆腔或腸壁間（見圖2）。

三、闌尾周圍氣體11例，CT表現(xiàn)為闌尾周圍局部腹腔內(nèi)包裹性積氣，多為小氣泡影，分布在闌尾周圍區(qū)域（見圖3）。

四、闌尾腔外糞石3例，表現(xiàn)為闌尾腔外高密度糞石影（見圖4）。

五、闌尾壁強(qiáng)化缺損3例，CT表現(xiàn)為強(qiáng)化的闌尾壁連續(xù)性中斷缺損。

六、闌尾增大20例，直徑約10～18 mm，管壁變薄，厚度＜2 mm。

七、闌尾鄰近腹膜增厚16例；鄰近腸壁增厚8例；盆腔炎，少量腹腔積液12例；腸梗阻3例，腹腔見腸管充氣擴(kuò)張，并見氣液平面。

討論

穿孔性闌尾炎是一種重癥急性闌尾炎，患者多為兒童及老年患者。當(dāng)闌尾發(fā)生炎癥時，闌尾動脈沒有側(cè)枝循環(huán)，闌尾壁血運(yùn)發(fā)生障礙，極易引起缺血壞死，最后導(dǎo)致穿孔。闌尾炎穿孔的發(fā)生率高達(dá)19%～35%[3]，手術(shù)治療是治療急性闌尾炎的首選，但闌尾炎一旦發(fā)生穿孔，其并發(fā)癥及風(fēng)險會明顯增加。而穿孔性闌尾炎一般采用“擇期闌尾切除術(shù)”[4]，所以判斷闌尾炎是否穿孔對于臨床選擇治療方案及預(yù)后有重要的意義。

腹部多層螺旋CT表現(xiàn)為闌尾增大，主要是因?yàn)殛@尾壁水腫、炎癥以及管腔堵塞致闌尾張力增高，管腔擴(kuò)張，管壁變薄。闌尾增大越明顯，發(fā)生穿孔的概率越高。急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般為直徑大于7 mm[5]，本組顯示闌尾增大20例，直徑為10～18 mm，明顯高于診斷標(biāo)準(zhǔn)，但僅根據(jù)闌尾大小并不能判斷闌尾是否穿孔。闌尾炎穿孔后，穿孔處有時可顯示闌尾管壁缺損，形成闌尾周圍炎或被膿腫包裹，闌尾腔外可見少量氣體或糞石影。據(jù)文獻(xiàn)[5-6]報道普通非穿孔性闌尾炎也有闌尾周圍炎的表現(xiàn)，但闌尾穿孔后形成的闌尾周圍炎密度稍高。闌尾周圍膿腫是闌尾炎穿孔后，膿液被周圍軟組織包裹，形成的局限性軟組織影，可伴有闌尾腔外積氣和腔外糞石，此征象的出現(xiàn)常與患者的病程稍長有關(guān)系。闌尾腔外氣體在早期穿孔或較小的穿孔時不易發(fā)現(xiàn)，只有反復(fù)調(diào)節(jié)窗寬、窗位，仔細(xì)觀察，才能提高氣體的檢出率。闌尾糞石的檢出率在10%～43%[7]，糞石阻塞闌尾腔，可導(dǎo)致細(xì)菌入侵，引發(fā)闌尾炎，闌尾炎一旦發(fā)生壞疽穿孔，糞石可通過破損處進(jìn)入闌尾腔外。本組僅出現(xiàn)3例，與闌尾穿孔的部位及穿孔大小有關(guān)。闌尾壁強(qiáng)化缺損，本組3例，敏感性為12%，低于文獻(xiàn)[8-9]報道，主要是因?yàn)楸窘M病例未能全部行增強(qiáng)掃描，僅10例進(jìn)行增強(qiáng)掃描有關(guān)。穿孔性闌尾炎時，鄰近的腹膜及腸壁還見增厚，是因?yàn)殛@尾炎穿孔導(dǎo)致腹膜炎，腹腔積液，局部腹膜或腸壁發(fā)生炎性水腫增厚，腹膜炎或腸壁間炎癥還可引起腸梗阻的發(fā)生。另外，CT的掃描層厚、患者的體型已及掃描檢查至手術(shù)的間隔時間等均會影響診斷結(jié)果。

圖1 闌尾周圍蜂窩組織炎（CT表現(xiàn)為闌尾邊界不清，周圍見密度稍高的炎性滲出影、密度不均，并可見氣體影）

圖2 闌尾周圍膿腫（CT表現(xiàn)為闌尾周圍見局限性軟組織包裹的密度增高影，周圍腹膜及網(wǎng)膜密度增高，模糊，并可見腹腔積液）

圖3 闌尾周圍氣體（CT表現(xiàn)為闌尾周圍膿腫內(nèi)見低密度小氣泡影）

圖4 闌尾腔外糞石（CT表現(xiàn)為闌尾腔外高密度糞石影，并見闌尾周圍密度增高模糊影）

結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查對典型的穿孔性闌尾炎的診斷一般不難。但是，有時與化膿性闌尾炎和早期壞疽性闌尾炎鑒別有一定的困難，它們與闌尾穿孔是急性闌尾炎發(fā)展過程中的不同程度與階段，部分CT表現(xiàn)重疊，如闌尾增大，闌尾周圍炎癥，腹腔積液等。在闌尾穿孔的早期或穿孔較小時，沒有形成明顯的膿腫，也沒有腔外積氣和腔外糞石，往往很容易誤診。

綜上所述，螺旋CT檢查是一種快速、無創(chuàng)傷的檢查方法。穿孔性闌尾炎的CT征象主要有：闌尾周圍蜂窩組織炎、闌尾周圍膿腫、闌尾周圍氣體、闌尾腔外糞石和闌尾壁強(qiáng)化缺損，它們在診斷穿孔性闌尾炎中有很重要的參考價值；闌尾增大，闌尾鄰近腹膜增厚及鄰近腸壁增厚，盆腔炎等對于診斷闌尾炎是否穿孔也有一定的幫助。

1陳海榮,楊軍,高淳,等.32層螺旋CT三維重組在急性闌尾炎診斷及鑒別診斷中的價值.放射學(xué)實(shí)踐,2010,25(5):540-542.

2高旭寧,許茂盛,盧良驥,等.64層螺旋CT同性冠狀位重組圖像對急性闌尾炎的診斷價值研究.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010,20(9): 1341-1344.

3陳發(fā)祥,王卉,張樹桐.CT對急性闌尾炎的診斷價值．實(shí)用放射學(xué)雜志,2008,24(6):845-848.

4孫小兵,陳雨歷,景東,等.小兒闌尾膿腫的手術(shù)治療.中華小兒外科雜志,2001,22(5):291-292.

5周根泉,何之彥,劉愛群,等.螺旋CT掃描對穿孔與非穿孔性闌尾炎的鑒別診斷價值.放射學(xué)實(shí)踐,2005,20(10):880-882.

6唐肇普,白人駒.穿孔性與非穿孔性闌尾炎的CT鑒別診斷價值.臨床放射學(xué)雜志,2004,23(2):135-138.

7王康,趙澤華,王之,等.應(yīng)用多層螺旋CT多方位重建技術(shù)診斷急性闌尾炎的價值．中華放射學(xué)雜志,2005,39(2):177-180.

8周利民,張文偉,蘇金亮,等.多層螺旋CT在穿孔性闌尾炎診斷中的價值．實(shí)用放射學(xué)雜志,2009,25(11):1599-1602.

9Horrow MM,White DS,Horrow JC.Differentiation of perforated and nonperforated appendicitis at CT.Radiology,2003,227(1):46-51.

2013-12-20）

（本文編輯：程天明）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.020

063103唐山開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院

1影像科；2功能科