孫 毅 王 慧
由于受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期處于產(chǎn)權(quán)不明晰的狀態(tài),并由此帶來(lái)了一系列的問(wèn)題:醫(yī)院缺乏獨(dú)立的人事權(quán),醫(yī)護(hù)人員的任命需要政府相關(guān)部門(mén)的層層審批;分配制度有失公平,工作人員根據(jù)行政級(jí)別確定工資和福利待遇,而非與職工技術(shù)水平、勞動(dòng)量等相掛鉤;機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理,醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置數(shù)量多且分散,造成人、財(cái)、物的浪費(fèi)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度的改革,既是解決醫(yī)院管理體制不順暢的有效途徑,也是實(shí)現(xiàn)“管辦分離,政事分離”、建立現(xiàn)代化醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度的必然選擇。但是,在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革過(guò)程中出現(xiàn)了很多模式,而且四種模式各有利弊,改革過(guò)程中具體選擇哪種模式,則需要進(jìn)行深度論證。
按照所有者性質(zhì)改變程度劃分,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革可劃分為組建醫(yī)療集團(tuán)、托管經(jīng)營(yíng)、股份合作制、股份制等四種典型模式。
1.醫(yī)療集團(tuán)模式
醫(yī)院集團(tuán)即指3個(gè)或3個(gè)以上醫(yī)院以資產(chǎn)或技術(shù)為紐帶,以核心醫(yī)院為主體進(jìn)行資源重組,集團(tuán)內(nèi)部各醫(yī)院之間又保持相對(duì)獨(dú)立的法人地位的統(tǒng)一管理的聯(lián)合體[1]。
2009年底,鎮(zhèn)江市分別組建以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院和江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院為核心的江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)。兩集團(tuán)內(nèi)部,同時(shí)整合一些三甲醫(yī)院、專科醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),大醫(yī)院和小醫(yī)院之間建立分工協(xié)作機(jī)制。前者以資產(chǎn)整合為主,將集團(tuán)內(nèi)各成員各類醫(yī)療資源全部劃撥到集團(tuán)名下,按照需要重新分配;后者則以技術(shù)整合為紐帶,保留集團(tuán)成員的獨(dú)立性,重在實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)院之間的技術(shù)和科研方面的合作。
該模式的優(yōu)點(diǎn)如下:一是有利于構(gòu)建三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系,形成分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療發(fā)展格局。第二,“管辦分離”較好地避免了政府在醫(yī)療衛(wèi)生管理體制上的缺位、越位、錯(cuò)位問(wèn)題,可以給與公立醫(yī)院專業(yè)的管理和指導(dǎo),減少了醫(yī)院人、事、物的行政審批環(huán)節(jié),提高了辦事效率。不足之處是雖然實(shí)行企業(yè)管理模式,但集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院還是屬于事業(yè)單位,醫(yī)院資產(chǎn)權(quán)國(guó)有,在成立集團(tuán)時(shí)并未進(jìn)行清算和評(píng)估,日后一旦改制,產(chǎn)權(quán)界定困難。
2.托管經(jīng)營(yíng)模式
托管模式是指在醫(yī)院性質(zhì)、職能隸屬關(guān)系和國(guó)家對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)優(yōu)惠措施不變的前提下,將經(jīng)濟(jì)效益不好、管理和醫(yī)護(hù)水平不高的公立醫(yī)院,全面委托給那些具有較高的管理和醫(yī)護(hù)水平、具有一定擴(kuò)張能力的大醫(yī)院或者職業(yè)化的醫(yī)療管理投資公司或集團(tuán),實(shí)行托管經(jīng)營(yíng),衛(wèi)生局不再行使經(jīng)營(yíng)權(quán),從而實(shí)現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離。
2001年無(wú)錫在全國(guó)第一個(gè)推出了“托管制”,對(duì)醫(yī)院下放經(jīng)營(yíng)管理權(quán)、經(jīng)濟(jì)分配權(quán)和人事用工權(quán)。從最早的無(wú)錫新區(qū)醫(yī)院“入托”鳳凰醫(yī)院集團(tuán),到2003年仁德醫(yī)院、南長(zhǎng)醫(yī)院相繼“入托”仁濟(jì)醫(yī)療有限管理公司,先后共有9家市屬醫(yī)院試行了“托管制”。對(duì)于實(shí)行“托管制”的公立醫(yī)院,衛(wèi)生局與公立醫(yī)院簽訂委托管理合同,期限為5年。托管期間,政府主管部門(mén)實(shí)行目標(biāo)考核和風(fēng)險(xiǎn)抵押雙項(xiàng)責(zé)任的管理辦法。
托管經(jīng)營(yíng)模式能夠充分發(fā)揮專家治理的優(yōu)勢(shì),實(shí)現(xiàn)雙方互利共贏。受托方可以利用自身在經(jīng)營(yíng)和管理方面的優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不足,提升和改善該類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理狀況和服務(wù)水平。同時(shí),受托方可以通過(guò)托管擺脫發(fā)展限制,拓展自身的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。此外,通過(guò)引入“定項(xiàng)撥款”建立了“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的衛(wèi)生投入機(jī)制,集中有限財(cái)力進(jìn)行重點(diǎn)項(xiàng)目的建設(shè),提高了財(cái)政資金的使用效率。三是有利于醫(yī)療資源的合理配置。以“托管”為紐帶便于建立醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診,構(gòu)建“小病在社區(qū),大病去醫(yī)院”良好格局。
但是,“托管制”未涉及產(chǎn)權(quán),因而,醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)仍不明晰,醫(yī)院市場(chǎng)主體和法人主體地位仍不明確。因此,在繼續(xù)完善托管制的同時(shí),還要作一些產(chǎn)權(quán)制度改革的探索。此外,托管經(jīng)營(yíng)必將產(chǎn)生新的委托代理問(wèn)題,如何有效地協(xié)調(diào)和均衡托管者和經(jīng)營(yíng)者之間的利益就成為一個(gè)十分關(guān)鍵的問(wèn)題。同時(shí),托管經(jīng)營(yíng)還將產(chǎn)生一個(gè)對(duì)托管機(jī)構(gòu)的控制問(wèn)題,一旦失去有效的控制,對(duì)政府、委托方以及患者而言都將產(chǎn)生難以估量的影響。
3.股份合作模式
股份合作制兼具合作制和股份制的特點(diǎn),醫(yī)院職工以投入勞動(dòng)為主,同時(shí)又投入資金,進(jìn)行聯(lián)合勞動(dòng)、民主管理,是一種合勞又合資的產(chǎn)權(quán)經(jīng)營(yíng)方式,故稱之為股份合作制[2]。
2003年4月,瓦房店市決定將六家公立醫(yī)院全部改制。改制過(guò)程中,二院、三院、五院和中醫(yī)院均采用了股份制改革的模式。其中,二院和中醫(yī)院是全員持股制,院長(zhǎng)持股比例不超過(guò)30%;三院、五院則采取院長(zhǎng)控股制,例如三院院長(zhǎng)占78.5%的股份,其余股份由醫(yī)院管理層自愿認(rèn)購(gòu)。
該模式的優(yōu)點(diǎn)為:一是增強(qiáng)了改革的可操作性,有利于穩(wěn)定。股份合作制的股東為醫(yī)院的管理層或職工,員工更易接受這種改制。二是調(diào)動(dòng)了醫(yī)療人員的積極性,提高了醫(yī)療服務(wù)效率。由于醫(yī)院職工作為醫(yī)院的持股人,他們既投入資本,又投入勞動(dòng),醫(yī)院的發(fā)展和利益與自身的利益密切相關(guān),勞動(dòng)的目的更加明確,工作的積極性更高,醫(yī)療服務(wù)的效率也會(huì)隨之提高。三是股份合作制利用擴(kuò)股、吸收醫(yī)療骨干入股等方式,鞏固了醫(yī)療職工隊(duì)伍,提高醫(yī)療質(zhì)量,增強(qiáng)職工特別是醫(yī)療骨干的業(yè)務(wù)收入。
當(dāng)然,股份合作制也有其不足之處。首先,股份合作制的資金募集對(duì)象只能是醫(yī)院職工以及醫(yī)院院長(zhǎng),對(duì)象受到限制,并且資金有限,一些社會(huì)資本想進(jìn)駐醫(yī)院將會(huì)受到限制。其次,職工持股,導(dǎo)致所有權(quán)分散,增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與合作中的難度,給股份合作制改革的結(jié)果增添了變數(shù)。最后,股份合作制并未實(shí)現(xiàn)所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離,所有者和經(jīng)營(yíng)者仍然是統(tǒng)一的,即醫(yī)院和職工。
4.股份制模式
股份制模式又可分為產(chǎn)權(quán)整體轉(zhuǎn)讓和產(chǎn)權(quán)部分轉(zhuǎn)讓兩種模式,前者主要是指通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)、拍賣(mài)或協(xié)議轉(zhuǎn)讓等方法將國(guó)有資產(chǎn)一次性出讓;后者是指通過(guò)吸收社會(huì)資本實(shí)行產(chǎn)權(quán)多樣化,且多為社會(huì)資本控股。
2001年宿遷醫(yī)改全面啟動(dòng),宿遷地區(qū)134所鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)整體轉(zhuǎn)讓的改革,其中的絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)拍賣(mài)的形式實(shí)行民有民營(yíng)。2003年7月,宿遷市第一人民醫(yī)院走上了產(chǎn)權(quán)部分轉(zhuǎn)讓的改革之路,成立了南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院有限公司[3]。國(guó)有上市公司南京金陵藥業(yè)集團(tuán)出資人民幣7000萬(wàn)元,持有公司63%的股份,宿遷市政府保留27%的股份,南京鼓樓醫(yī)院通過(guò)技術(shù)和管理入股,持10%的股份,醫(yī)院院長(zhǎng)由三方成立的董事會(huì)委派。
宿遷醫(yī)改10年來(lái),通過(guò)公立醫(yī)院的改革,盤(pán)活了存量,減少了政府的醫(yī)療衛(wèi)生投入,節(jié)省了財(cái)政開(kāi)支;通過(guò)吸收社會(huì)資本,擴(kuò)大了醫(yī)療資源的供給,有效解決了當(dāng)?shù)匕傩湛床‰y的問(wèn)題;通過(guò)引入醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)格局,促使了醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理體制的創(chuàng)新,提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性,改善了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。
由于公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的全面退出,也引發(fā)了一些亟待解決的矛盾和問(wèn)題。首先是公益性的缺位。由于公共衛(wèi)生事業(yè)的非營(yíng)利性,當(dāng)衛(wèi)生所不能滿足群眾對(duì)公共衛(wèi)生日益多樣化的需求時(shí),民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有動(dòng)力去提供,只能由患者來(lái)買(mǎi)單。其次,民營(yíng)的逐利性容易引發(fā)惡性競(jìng)爭(zhēng)。各民營(yíng)醫(yī)院為了取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),盲目引進(jìn)高端醫(yī)療設(shè)備、上大型項(xiàng)目、互挖高端人才,造成資源的浪費(fèi)。此外,為爭(zhēng)奪病患,一些醫(yī)院通過(guò)加大廣告宣傳力度、給鄉(xiāng)村醫(yī)生和出租車(chē)司機(jī)回扣等形式,拉攏病人入院治療。為了彌補(bǔ)增加的成本,部分醫(yī)院存在誘導(dǎo)病人多做檢查和手術(shù)的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。再次,引發(fā)醫(yī)療資源配置不合理。急速增長(zhǎng)的醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員需求激增,導(dǎo)致農(nóng)村好的醫(yī)生紛紛進(jìn)入到城市大中型醫(yī)院,基層醫(yī)療資源被削弱。再加上改革后,鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院均賣(mài)給個(gè)人,許多人根本不懂醫(yī)療,只要有錢(qián)就可以買(mǎi)醫(yī)院,導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療管理水平下降,直至不能夠提供一般的醫(yī)療服務(wù)。最后,政府監(jiān)管不足,導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療、藥品以次充好、虛假?gòu)V告等現(xiàn)象十分嚴(yán)重,看病貴的問(wèn)題并沒(méi)有解決。
表1 各地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革背景比較
從我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革的實(shí)踐來(lái)看,組建集團(tuán)模式,是在不改變公立醫(yī)院所有制的基礎(chǔ)上,實(shí)現(xiàn)管辦分離,改革比較緩和;托管經(jīng)營(yíng)模式利用委托代理的方式分離了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)權(quán);股份合作制模式則力圖在經(jīng)營(yíng)權(quán)和所有權(quán)層面同時(shí)尋求變革與突破;產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓模式市場(chǎng)化最為徹底[4]。各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇產(chǎn)權(quán)改革模式時(shí),充分考慮了改革的背景,包括醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)營(yíng)狀況、醫(yī)院的功能和承擔(dān)的任務(wù)以及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生發(fā)展布局等[5](表1)。
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可分為公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)兩大類。前者是指由基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全體居民提供,具體包括居民健康建檔和教育、預(yù)防接種、婦幼保健、慢性病管理、精神衛(wèi)生、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理等內(nèi)容,以防控疾病為主,明顯屬于公共物品。醫(yī)療服務(wù)又可分為基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)?;踞t(yī)療服務(wù)是指常見(jiàn)病和多發(fā)病診療、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急護(hù)理、家庭出診、家庭護(hù)理、轉(zhuǎn)診服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)等,屬于半公共物品。非基本醫(yī)療服務(wù)則指就診、住院、診療等,行為指向個(gè)體,具有很強(qiáng)的個(gè)人消費(fèi)性質(zhì),應(yīng)該歸于私人物品。
按照經(jīng)濟(jì)學(xué)原理,公共物品應(yīng)該由政府提供,私人物品交由市場(chǎng)更有效率。因此,經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的細(xì)分,明確政府和市場(chǎng)的職能,堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合的原則。政府完全提供公共衛(wèi)生服務(wù),逐步實(shí)現(xiàn)全區(qū)人民基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化;以政府主導(dǎo)、允許社會(huì)資本以參股或獨(dú)資的方式提供基本醫(yī)療服務(wù);由社會(huì)資本創(chuàng)辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),以滿足區(qū)內(nèi)居民多樣化的特需醫(yī)療服務(wù)。
對(duì)各級(jí)各類醫(yī)院的類別、數(shù)量、規(guī)模、布局和功能進(jìn)行調(diào)整,逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全行業(yè)屬地化管理。明確各級(jí)政府舉辦的公立醫(yī)院的職責(zé),建立多層次醫(yī)療服務(wù)體系?;貧w新區(qū)一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的公立性質(zhì),主要負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)療服務(wù);整合二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),主要負(fù)責(zé)提供常見(jiàn)多發(fā)病和多發(fā)病的診療、傷殘康復(fù)、慢性病治療等服務(wù);三級(jí)醫(yī)院主要從事疑難病、急危重癥的診療以及科研。
在實(shí)現(xiàn)“管辦分離、政事分離”的基礎(chǔ)上,充分發(fā)揮政府的監(jiān)管職能。堅(jiān)持公立醫(yī)院以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主,實(shí)施政事分開(kāi),管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)。盡快改變區(qū)內(nèi)非公立醫(yī)院與公立醫(yī)院不公平的政策環(huán)境:保證社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的合理用地需求,對(duì)社會(huì)資本開(kāi)辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院享受一樣的免征各項(xiàng)稅收的政策,吸納符合條件的民營(yíng)醫(yī)院作為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu),落實(shí)民營(yíng)醫(yī)院從業(yè)人員平等待遇。通過(guò)為非公立醫(yī)院創(chuàng)造一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境,吸引社會(huì)資本參與公益醫(yī)院的改制和重組。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革的目的是通過(guò)引入社會(huì)資本,盤(pán)活公立醫(yī)院資產(chǎn)存量,形成投資主體多元化,以解決社會(huì)成員“看病難、看病貴”的問(wèn)題[6]。在選擇改制模式時(shí),要綜合考慮以下問(wèn)題:一是要確保公共衛(wèi)生服務(wù)由政府提供,具體由當(dāng)?shù)乇A舻墓⑨t(yī)院負(fù)責(zé)。對(duì)于保留的公立醫(yī)院,可以選擇接受品牌醫(yī)院托管的方式。二是要符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃,如果一個(gè)地區(qū)綜合性公立醫(yī)院布局過(guò)多,則可以考慮通過(guò)產(chǎn)權(quán)整體轉(zhuǎn)讓的方式,使公立醫(yī)院逐步退出醫(yī)療市場(chǎng);反之,如果公立醫(yī)院不能滿足當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療服務(wù)的需求,則需要通過(guò)托管、集團(tuán)化、股份制改造等模式,建立投資主體多元化的辦醫(yī)格局。三是要有利于三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建。對(duì)于規(guī)模較小、長(zhǎng)期虧損、承擔(dān)公共服務(wù)能力較弱的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院,可以選擇拍賣(mài)的方式;對(duì)于服務(wù)范圍較大、有一定技術(shù)含量但設(shè)備落后、資金不足的醫(yī)院,可以選擇股份合作制;對(duì)于醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)、設(shè)備齊全但發(fā)展空間受限的大型品牌醫(yī)院,可以選擇組建醫(yī)院集團(tuán)的方式。四是對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類改制。精神病醫(yī)療服務(wù)分為治療、康復(fù)和托管等,既重癥精神病人首先得到治療,待精神癥狀消失后,進(jìn)行康復(fù)治療??祻?fù)和療養(yǎng)等應(yīng)采用多種方式,可引入社會(huì)資本參與醫(yī)院建設(shè)分院。而對(duì)于那些家中較困難的無(wú)人照管的精神發(fā)育遲滯病人、精神分裂癥急退期病人、老年癡呆病人,應(yīng)設(shè)立托管中心,由政府出資給以補(bǔ)助。對(duì)于婦幼保健院等具有履行公共衛(wèi)生職能的醫(yī)療機(jī)構(gòu),可以保留其婦幼保健等公益部門(mén),其余醫(yī)療部門(mén)可以由社會(huì)資本舉辦。
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