（樂山市人民醫(yī)院 頜面外科，四川 樂山614000）

頜面間隙感染是口腔頜面外科較常見的疾病，由于顏面部血運豐富，細(xì)菌可經(jīng)血行擴散至全身各臟器，常引起敗血癥、膿毒血癥，甚至引起多器官功能衰竭。此病發(fā)病急、病情重，感染不易控制，這使得護(hù)士病情評估觀察能力顯得尤為重要。目前已知曉糖尿病與口腔頜面感染之間的相關(guān)性，僅將糖尿病史作為危險評估，但那些伴有應(yīng)激性高血糖的非糖尿病患者常被忽略。本研究將頜面間隙感染患者入科血糖水平與國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可的改良預(yù)警評分（modafied early warning score，MEWS）和全身炎癥反應(yīng)綜合征評分（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）［1］及預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析，著力探索一種能準(zhǔn)確判斷病情而且簡單易行的評判指標(biāo)，有利于護(hù)理人員早期快速判斷患者病情程度，從而做出恰當(dāng)?shù)奶幹谩?/p>

1 資料與方法

1．1 研究對象 采用回顧性分析方法，選擇2008年1月至2012年1月入住我科的112例頜面間隙感染患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：排除有心肺疾患、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病變，年齡≥16歲的成人患者。其中年齡16～73歲，平均為（44．4±3．5）歲，男80例，女32例。其診斷依據(jù)為典型臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及頜面頸部CT、彩超檢查。其中牙源性感染62例，腺源性感染30例，損傷性感染17例，醫(yī)源性感染3例；累及頜面多間隙36例，口底間隙27例，咬肌間隙18例，頜下間隙15例，眶下間隙11例，舌下間隙5例。

1．2 研究方法

1．2．1 資料收集 所選患者入科時（30min內(nèi)）即用便攜式血糖檢測儀測量末梢血血糖并記錄。張濤等［2］研究發(fā)現(xiàn)，毛細(xì)血管血測得的血糖值是可靠的。本組采血部位均為無名指，采血進(jìn)針深2～3mm，血珠呈豆粒大小即可。本組有2例首次測量無法測出結(jié)果，示“High”，立即抽取靜脈血化驗，結(jié)果為34．1～35．2mmol／L。根據(jù)入科時血糖值將病例分為三組，A組為4．0～9．9mmol／L；B組為10．0～15．9mmol／L；C組≥16．0mmol／L。每位患者同時查血常規(guī)并記錄。追蹤患者的預(yù)后，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況、抗生素使用時間、住院天數(shù)等。

1．2．2 病情程度評定標(biāo)準(zhǔn) （1）改良預(yù)警評分（modified early warning score，MEWS）［1］：采集患者入科后第1次的收縮壓、心率、呼吸頻率、意識、體溫，5項評分的總和即為患者的MEWS評分。MEWS［1］評分有5個簡單的生理指標(biāo)即收縮壓、心率、呼吸頻率、意識、體溫，每個參數(shù)0～3分，總分15分。MEWS評分因其評分方法簡單、獲取臨床信息快捷、不受醫(yī)院或急診科硬件設(shè)備條件的限制、對預(yù)后的判斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點，受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可［3］。（2）全身炎癥反應(yīng)綜合征評分（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）［2］，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：體溫＞38．0℃或＜36．0℃；心率＞90次／min；呼吸頻率＞20次／min或PaCO2＜32mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；白細(xì)胞計數(shù)＞12．0×109／L或＜4．0×109／L．每個參數(shù)0～1分，總分為4分，符合條件1分，不符合條件0分，4項評分的總和即為患者的SIRS評分。SIRS評分最適合急診患者，有較強的實用性。

1．2．3 預(yù)后指標(biāo)的評定 患者預(yù)后指標(biāo)包括：（1）療效判定［4］：痊愈，治療5～7d，局部腫脹，疼痛癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，無明顯自覺癥狀和體征，功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)，治療7～10d，腫痛癥狀明顯減輕，局部無觸、壓痛，僅有輕微腫脹，少量滲出物，體溫＜37．5℃，功能無明顯影響；失?。褐委?0d，癥狀無明顯改善或局部腫脹疼痛癥狀明顯或炎癥范圍無明顯縮小，感染擴散。計算三組的總有效率＝（痊愈＋好轉(zhuǎn)）／總例數(shù)。（2）記錄患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3．1統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，行方差分析、χ2檢驗和Spearon相關(guān)分析，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 三組患者M(jìn)EWS、SIRS評分的比較 三組患者M(jìn)EWS評分、SIRS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05，P＜0．01）。進(jìn)一步兩兩比較顯示，各組間差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。見表1。

表1 三組患者M(jìn)EWS、SIRS評分的比較（ˉx±s，分）

2．2 三組患者入科血糖水平的相關(guān)性分析 結(jié)果表明，患者的入科血糖水平與MEWS評分、SIRS評分存在正相關(guān)（r＝0．68、0．72，均P＜0．01）。

2．3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率及總有效率的比較 結(jié)果表明，各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．01）；進(jìn)一步兩兩比較顯示，A組與C組間、C組與其他兩組間并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。見表2。

表2 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率及有效率的比較［n（%）］

3 討論

3．1 頜面間隙感染發(fā)生應(yīng)激性高血糖的機制 應(yīng)激性高糖血癥（stress hypergly cemia，SHG）是各種危重患者在應(yīng)激因素或損傷因子（如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷）等強烈刺激下出現(xiàn)糖代謝紊亂的常見病理現(xiàn)象。感染作為一種應(yīng)激原，可影響機體的代謝狀態(tài)，引起機體的免疫功能改變?？谇?、頜面、頸部深面存在著廣泛的筋膜間隙相連通，感染常沿著這些阻力薄弱的結(jié)構(gòu)擴散，便可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也可損傷胰島組織后誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，進(jìn)一步損傷胰島組織引起血糖升高；另外頜面感染患者給予的是高熱量、易消化的飲食，再加上大部分患者使用激素，血糖也會隨之升高。

3．2 應(yīng)激性高血糖與MEWS及SIRS評分及患者預(yù)后的關(guān)系 患者血糖如果未及時得到有效控制，細(xì)胞中的糖原合成與酵解能力降低，超氧離子和過氧化氫產(chǎn)生減少，白細(xì)胞的黏附、趨化和吞噬功能明顯下降，淋巴細(xì)胞對病原體的反應(yīng)能力亦下降，免疫球蛋白和補體生成減少［5］?？傊喾N防御功能缺陷導(dǎo)致機體對入侵微生物的清除功能被抑制，從而易并發(fā)感染，易造成組織高滲透性從而導(dǎo)致細(xì)胞損傷和水電解質(zhì)紊亂、免疫功能降低，直接影響患者的預(yù)后。由表1顯示三組不同入科血糖水平患者的改良早期預(yù)警評分（MEWS）［1］和全身炎癥反應(yīng)綜合征評分（SIRS）［1］差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而且成正相關(guān)（r＝0．68、0．72），P＜0．01。即隨著入科血糖的升高，預(yù)示著病情越嚴(yán)重，這與國內(nèi)外學(xué)者研究一致［6－7］。SIRS評分在2分以上，提示患者病情加重，需加強觀察［2］，即尤為要關(guān)注血糖≥16mmol／L的患者；表2顯示A、B、C組間的并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后有顯著性差異（P＜0．01），血糖在10mmol／L以上的患者發(fā)生并發(fā)癥的概率明顯加大，所以建議把入科血糖≥10mmol／L作為判斷頜面間隙面感染患者預(yù)后的敏感指標(biāo)。

3．3 頜面間隙感染患者入科血糖對實施分級護(hù)理和評估預(yù)后有重要指導(dǎo)意義 從表2可以發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率及其病死率隨著入科血糖的升高而升高，因此護(hù)士可根據(jù)入科血糖的水平做好預(yù)后評估，對頜面感染患者實施分級護(hù)理，對入科血糖高者給予高度重視，增加重點護(hù)理時數(shù)，預(yù)防并發(fā)癥。本次研究發(fā)現(xiàn)這類患者就診，首診科室均在口腔科，有一部分患者甚至發(fā)生酮癥酸中毒，仍不知道自己患有糖尿病，這類患者很容易被忽略，所以對所有頜面感染患者應(yīng)早期行血糖檢測，一旦血糖高于正常，及時請內(nèi)分泌科會診，并作出恰當(dāng)處理。嚴(yán)格控制血糖，更有助于體內(nèi)細(xì)胞因子下降和降低炎癥應(yīng)激反應(yīng)的程度，更利于改善創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激造成的免疫抑制，將有益于降低重癥患者感染與臟器功能損害等并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，最終獲得改善預(yù)后的效果。

3．4 重視頜面間隙感染患者存在的潛在糖代謝異常并做好對患者的健康宣教 本研究對入科血糖及次日靜脈血糖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)血糖水平隨著疾病發(fā)展時間延長而逐漸降低。說明血糖升高是一個短暫的過程，這提示我們頜面感染患者存在潛在的糖代謝異常的危險。因此對入科血糖高的患者不但要根據(jù)其血糖水平給予相應(yīng)的治療和護(hù)理，還要給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)和控制體重，定期監(jiān)測血糖變化，及時篩查糖尿病，及時干預(yù)治療，縮短住院時間，減少病死率。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視所有頜面間隙感染患者的入科血糖，建議把入科血糖≥10mmol／L作為判斷頜面間隙感染患者預(yù)后的敏感指標(biāo)，更要關(guān)注入科血糖≥16mmol／L的患者。入科血糖水平可以預(yù)測頜面間隙感染患者病死率，利用入科血糖水平進(jìn)行危險分層，可以迅速有效地評估病情，提高治療效果。而且，快速血糖儀操作簡便、用血少、創(chuàng)傷小、快速準(zhǔn)確等優(yōu)點，與MEWS評分及SIRS評分相比，更為方便快捷。

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