陸韋，陸超（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科教研室，貴州遵義56099；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科實驗室，重慶400010；.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室，貴州遵義56099）

在兒科教學(xué)中貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理念探討

陸韋1，2，陸超3（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科教研室，貴州遵義563099；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科實驗室，重慶400010；3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室，貴州遵義563099）

兒科學(xué)具有自身獨有的特點，其并不是成人學(xué)科的簡單縮影。隨著醫(yī)患關(guān)系的日趨緊張，在兒科學(xué)的教學(xué)中貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理念，將有助于醫(yī)務(wù)工作者和患兒這個特殊群體及其家長之間建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

倫理學(xué)，醫(yī)學(xué)；兒科學(xué)；教學(xué)方法

醫(yī)患之間互相不尊重、不信任導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日趨緊張已是不爭的事實。其原因之一是部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)缺乏正確的認識，甚至是漠視[1]。一部分醫(yī)務(wù)人員仍然用老眼光看待醫(yī)患關(guān)系，認為患者不具備相關(guān)的專業(yè)知識，患者是求人看病，而醫(yī)務(wù)人員才是醫(yī)患關(guān)系中的主宰，所以不尊重患者，進而忽略了患者的能動性。同時，我國的醫(yī)學(xué)教育也存在缺陷和不足：（1）太過于重視專業(yè)知識和技能的教學(xué)，而對醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的整體素質(zhì)缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)；（2）關(guān)于人文和倫理教育的課程偏少，同時，課程的教學(xué)安排也不合理；（3）缺乏專業(yè)的職業(yè)教育師資隊伍和多形式的實踐途徑等。諸多因素的缺陷導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者在臨床實踐中缺乏有效地溝通，淡化人文關(guān)懷，診查過分依賴實驗室檢查和醫(yī)療設(shè)備等[2]。因此，在兒科教學(xué)中貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論有助于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。尤其對于兒童患者這個特殊群體，更要注意倫理學(xué)在教學(xué)和實踐工作中的應(yīng)用。

1 在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展歷程中尋找兒科教學(xué)貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要意義

倫理學(xué)是關(guān)于道德問題的理論，是研究道德的產(chǎn)生、發(fā)展、本質(zhì)、評價、作用以及道德教育、道德修養(yǎng)規(guī)律的學(xué)說。公元前4世紀(jì)的《希波克拉底誓言》是有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的最早文獻，其強調(diào)醫(yī)生的職業(yè)操守。醫(yī)生根據(jù)自己的“能力和判斷”，采取有利于患者的措施，保守患者的秘密。在后來世界醫(yī)學(xué)聯(lián)合會通過的兩個倫理學(xué)法典，即1948年的《日內(nèi)瓦宣言》和1949年的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)法典》，不斷發(fā)展了《希波克拉底誓言》的精神。這種精神的本質(zhì)就是要把患者的健康作為醫(yī)務(wù)人員首要任務(wù)，醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注患者的生理健康，還要關(guān)注患者的心理健康，同時應(yīng)堅決保守患者的秘密，對同事如兄弟，堅持醫(yī)業(yè)光榮而崇高的傳統(tǒng)[3]。當(dāng)前，我國醫(yī)學(xué)教育中尤其在兒科教學(xué)中偏重醫(yī)學(xué)理論與醫(yī)學(xué)技術(shù)的傳授，忽視兒童心理特征的研究，從而導(dǎo)致在問診過程中與患兒溝通不暢，尤其是自閉癥兒童的診治過程中更容易出現(xiàn)偏差。所以，兒科教學(xué)中引入醫(yī)學(xué)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的有關(guān)理論與方法迫在眉睫。

2 將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)貫穿于醫(yī)學(xué)教學(xué)中，不斷豐富醫(yī)學(xué)理論教學(xué)與實踐

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運用一般倫理學(xué)原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實踐和醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的醫(yī)學(xué)道德問題和醫(yī)學(xué)道德現(xiàn)象的學(xué)科，其是醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分，又是倫理學(xué)的一個分支。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有兩個新問題：（1）由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)已經(jīng)從醫(yī)生與患者間一對一的私人關(guān)系發(fā)展為以醫(yī)患關(guān)系為核心的社會性事業(yè)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一種社會性事業(yè)，國家除了考慮醫(yī)療單位的收益和患者的負擔(dān)等因素外，更應(yīng)該關(guān)注公平問題，盡可能實現(xiàn)國民公共衛(wèi)生的均等化。所以在衛(wèi)生資源的公正分配上，尤其在衛(wèi)生政策、管理體制和機制上體現(xiàn)相對公平。這一些因素構(gòu)成了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一個新的內(nèi)容，即公益論；（2）以往的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)提出的醫(yī)生道德義務(wù)，或道德價值和信念都是絕對的，是一種“至上命令”，因為他們的權(quán)威被認為來自神圣的宗教經(jīng)典，或來自不朽的醫(yī)圣。因此，不管是以法典還是案例體現(xiàn)的這些規(guī)范或價值無條件地適用于一切情況。但由于生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用和迅速發(fā)展，醫(yī)療費用的飛漲，以及價值的多元化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)更多地涉及患者、醫(yī)務(wù)人員與社會價值的交叉或沖突，以及由此引起的倫理學(xué)難題[4]。為此，在新的醫(yī)療環(huán)境中探討醫(yī)學(xué)倫理的有關(guān)問題，在兒科教學(xué)中導(dǎo)入有關(guān)倫理學(xué)知識尤為重要。建立和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵在于正確地引導(dǎo)和教育患兒及其家屬，同時，醫(yī)務(wù)人員認真負責(zé)的工作態(tài)度有利于保證活動的正常進行。醫(yī)務(wù)人員要始終樹立正確的道德行為，保護患者權(quán)利，并不斷學(xué)習(xí)、增強業(yè)務(wù)技能。許多文獻都認為醫(yī)生應(yīng)具有仁愛、同情、耐心、細心、謙虛、謹慎、無私、無畏、誠實、正派等美德[5]。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為獨立的學(xué)科在現(xiàn)代社會越來越受到重視，如果將倫理學(xué)的理論和理念貫穿于整個醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療實踐和科學(xué)研究的過程中，將有助于減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。雖然沒有人質(zhì)疑倫理學(xué)的理論是醫(yī)療實踐教學(xué)中的一個重要教育工具，但人們卻沒有預(yù)料到這項理論能取得如此驚人的發(fā)展和發(fā)揮如此重要的作用。在這種情況下，醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)學(xué)生和研究者如果不重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的地位，甚至漠視或詆毀這門學(xué)科，那么今后的工作將會寸步難行。

3 充分認識兒科學(xué)的特點，有助于指導(dǎo)兒科學(xué)的理論教學(xué)與臨床實踐

隨著臨床實踐和科學(xué)研究的擴大，兒科學(xué)從成人學(xué)科中分離出來。長久以來，人們對兒科學(xué)一直存在偏見，認為兒童只是成人機體的縮影，當(dāng)兒科醫(yī)生就是“小兒科”。實際上，兒童的生長發(fā)育是一個漸進的動態(tài)過程，從胎兒到成人，兒童大致經(jīng)歷了胎兒期、新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期和青春期共7個時期。每一期的解剖、生理和心理等功能都表現(xiàn)出與年齡相關(guān)的規(guī)律，同時，疾病的類型、兒童保健的重點都有所不同。總的來說，兒科學(xué)具有以下3個方面的基本特點：（1）個體差異、性別差異和年齡差異都非常大，無論對健康狀態(tài)的評價，還是對疾病的臨床診斷都不宜用單一的標(biāo)準(zhǔn)衡量；（2）對疾病造成的損傷的恢復(fù)能力較強，同時，適宜的康復(fù)治療常有事半功倍的效果；（3）自身防護力較弱，一旦造成損傷，往往影響一生。因此，應(yīng)該特別注重兒童的預(yù)防保健工作，在兒科教學(xué)中要引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注兒童的身心情況。

4 在兒科教學(xué)中貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理念，使醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)更全面

患兒是一個弱勢群體，由于受年齡、知識水平等各方面因素的限制，他們只享有有限的自主權(quán)。大部分兒童不能或者不能詳細、準(zhǔn)確地表達自己的病痛，這就需要醫(yī)生細致、耐心地采集病史和詳細全面的體格檢查。同時，患兒對將要開展的診療、護理和研究活動完全或部分缺乏理解力，因此，兒科醫(yī)生在面對患兒時，更多的是面對其監(jiān)護人和家長。所以，在兒科教學(xué)中要教會醫(yī)學(xué)生與患兒溝通的技巧，并與患兒的監(jiān)護人和家長更好地溝通、交流。在兒科教學(xué)中使醫(yī)學(xué)生了解青少年兒童保護法的有關(guān)知識，在診治過程中如發(fā)現(xiàn)家庭暴力和青少年受到不法傷害時要挺身而出，幫助維護他們的權(quán)利。正因為這樣，兒科的教學(xué)具有其自身的特殊性和特點，所以在設(shè)置兒科學(xué)的教學(xué)計劃時需評估可能存在的風(fēng)險和收益[6]。為此，在教學(xué)過程中需要遵循以下6個的原則：（1）引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生了解兒科臨床診療特點和醫(yī)患關(guān)系的特點；（2）嚴格制定帶教教師遴選標(biāo)準(zhǔn)；（3）因材施教，堅持系統(tǒng)化與個體化教學(xué)相結(jié)合；（4）案例教學(xué)，倡導(dǎo)場景式臨床教學(xué)；（5）下鄉(xiāng)義診，傳承“博濟惠民，仁心仁術(shù)”的醫(yī)院文化；（6）績效考核，評價教學(xué)效果[7]。

在診療、護理和研究中，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任在于幫助患兒的父母從患兒的年齡出發(fā)，取得患兒或家屬的知情同意。患兒家長在作出決定前，應(yīng)了解診療或?qū)嶒灥男再|(zhì)、持續(xù)時間和目的、方法和手段、可能發(fā)生的不方便和危害、以及對其健康和個人可能產(chǎn)生的影響。知情同意不能流于形式，這是一個過程，應(yīng)確保潛在的患兒和監(jiān)護人對此項工作的充分理解和同意而采取一種完全自由的選擇。同時，必須尊重患兒和監(jiān)護人不參加的決定。另外，還有一個特殊情況是必須注意保護患兒（特別是處于青春期的兒童）的隱私權(quán)。因此在進行診療或?qū)嶒灂r需要家長或同性的醫(yī)護人員在場，同時觀察員（醫(yī)護人員、醫(yī)學(xué)生、研究人員）的人數(shù)也不宜過多[6]。

總之，在兒科學(xué)的教學(xué)中貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理念，重點解決臨床實踐中存在的醫(yī)患人際沖突問題，并根據(jù)兒科診療的特點，引導(dǎo)兒科醫(yī)學(xué)生進行準(zhǔn)確的角色定位，通過職業(yè)道德教學(xué)途徑的多樣化，提升其道德情操。同時，限制醫(yī)生的家長式和霸權(quán)模式，為今后的醫(yī)療事業(yè)帶來更寬廣的視野。

[1]鄧素容.加強人文教育改善醫(yī)患關(guān)系[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（23）：3660-3661.

[2]華媛媛，熊正愛，曾飚，等.醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（12）：1888-1889.

[3]李舍予，曾靖，魏代青，等.我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)方法現(xiàn)況調(diào)查[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013（8）：736-738.

[4]唐雪梅，譚宏鋼，譚文瀾，等.創(chuàng)新醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)模式培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德素質(zhì)[J].成都中醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，15（2）：29-30.

[5]何夏陽，宋文娟.以團隊為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在護理倫理學(xué)中的應(yīng)用[J].中華護理教育，2012，9（12）：537-540.

[6]Ferrero F，Moreno L.Ethics in pediatrics teaching[J].Arch Argent Pediatr，2008，106（3）：196-197.

[7]趙德安，何益群.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)臨床教學(xué)與兒科研究生的素質(zhì)培養(yǎng)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（10）：119-120.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.073

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1009-5519（2014）12-1897-02

2014-01-03）

陸韋（1977-），女，貴州遵義人，碩士研究生，副教授，主要從事兒科臨床和教學(xué)工作；E-mail：luweizmc@163.com。