黃沛冠,王蓓,譚光華,譚文甫,王曉旭,曾智,郭偉明(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,湖南衡陽421001)
關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱等長重建前交叉韌帶方法及療效觀察
黃沛冠,王蓓,譚光華,譚文甫,王曉旭,曾智,郭偉明(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,湖南衡陽421001)
目的探討關(guān)節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱等長重建前交叉韌帶(ACL)的方法和療效。方法選擇2012年2月至2013年12月收治的23例ACL斷裂患者,在關(guān)節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱等長重建ACL,隨訪12~20個月,平均(13.0±1.4)個月,按照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分。結(jié)果術(shù)后膝關(guān)節(jié)輕微疼痛5例,前抽屜試驗、軸移試驗、Lachman試驗均為陰性。重建前后,Lysholm膝關(guān)節(jié)評分從(47.7±2.1)分提高至(92.12±4.52)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論
關(guān)節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱等長重建ACL具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢,可獲得滿意的臨床療效。
關(guān)節(jié)鏡檢查;前交叉韌帶;等長重建
前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)斷裂是膝關(guān)節(jié)病變中最常見損傷之一,可造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及繼發(fā)的關(guān)節(jié)磨損退變,一般需要通過手術(shù)重建[1]。本研究對本科2012年2月至2013年12月收治的23例患者采用關(guān)節(jié)鏡下使用自體腘繩肌腱等長重建ACL,取得較好效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料本組23例患者中男15例,女8例;年齡18~46歲,平均(33.6±3.1)歲;均為單側(cè)損傷,左膝11例,右膝12例;病程3周至16個月,平均(9.0±1.2)個月;合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例,內(nèi)側(cè)半月板損傷13例,外側(cè)半月板損傷9例;均有不同程度股四頭肌萎縮,前抽屜試驗、Lachman試驗均陽性,軸移試驗陽性17例;膝關(guān)節(jié)前后方Ⅲ度不穩(wěn)定13膝,Ⅱ度不穩(wěn)定10膝;19例患者磁共振成像(MRI)提示符合ACL斷裂表現(xiàn),另4例患者于術(shù)中明確診斷;術(shù)后隨訪12~20個月,平均(13.0±1.4)個月。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 移植物的準(zhǔn)備移植物均采用自體半腱肌,并折成四股或者三股,如肌腱長度不夠再加取自體股薄肌腱;移植物直徑6~9 mm,平均(7.2±1.1)mm,長度不低于6 cm;編織后以20 N預(yù)牽張5 min。
1.2.2 脛骨側(cè)骨隧道的建立脛骨瞄準(zhǔn)器與脛骨平臺夾角為45°~50°,與矢狀面呈15°。脛骨隧道內(nèi)口定位:(1)ACL脛骨側(cè)殘端中心點的后、內(nèi)側(cè)各2 mm;(2)外側(cè)半月板前角后緣與脛骨內(nèi)側(cè)髁間棘的連線中點,同時參照外側(cè)髁間棘的前內(nèi)側(cè)面;(3)膝關(guān)節(jié)完全伸直時,髁間窩頂線后側(cè)4~5 mm或前后交叉韌帶(PCL)前方約6~7 mm處。定位滿意后先植入導(dǎo)針,然后用于移植肌腱脛骨側(cè)相同直徑的鉆頭鉆通骨隧道,并清理隧道內(nèi)和周圍的骨碎屑,脛骨側(cè)移植物使用擠壓螺釘固定。見圖1。
1.2.3 股骨側(cè)骨隧道的建立屈膝80°~90°,股骨定位器經(jīng)過脛骨骨隧道,股骨隧道內(nèi)口定位在髁間窩外壁后緣過頂點前5~6 mm(右膝11點,左膝1點)處,定位滿意后鉆入導(dǎo)針,然后參照[(移植物長度-20)/2+2]mm的長度[2]鉆內(nèi)側(cè)段隧道,最后用4.5 mm鉆頭鉆通外側(cè)皮質(zhì),清理骨隧道,固定方式為Endo-Button懸吊固定于股骨外側(cè)皮質(zhì)。見圖2。
圖1 術(shù)后CT
圖2 術(shù)后X射線片
1.3 術(shù)后康復(fù)術(shù)后即刻佩戴支具并固定膝關(guān)節(jié)于屈膝5°,2 d后拔除關(guān)節(jié)腔引流管,同時開始股四頭肌功能鍛煉,術(shù)后3 d開始支具保護下屈膝練習(xí),2周后時屈膝達90°,其后逐漸加大屈膝角度,4周屈膝達最大值,6周后棄拐,2個月后可恢復(fù)日?;顒樱?年后開始進行體育運動。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以±s表示,采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
23例患者均獲隨訪。術(shù)后膝關(guān)節(jié)輕微疼痛5例,前抽屜試驗、軸移試驗、Lachman試驗均為陰性。Lysholm術(shù)后評分86~96分,平均(92.1±4.5)分;與術(shù)前評分33~64分,平均(47.7±2.1)分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.11,P<0.01)。
3.1 移植物的選擇交叉韌帶重建的移植物選擇有自體韌帶、同種異體韌帶和人工韌帶3種。以往自體髕韌帶(B-PT-B)被認為是重建ACL的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但Herrington等[3]研究發(fā)現(xiàn),B-PT-B與韌帶重建ACL的長期療效并無顯著性差異。Atkinson等[4]報道自體肌腱移植可能引起移植物供區(qū)的損傷和隱神經(jīng)損傷等問題,但在移植物重建過程中的再血管化、塑形等過程中,以及移植物彈性模量,自體韌帶是其他類型移植方式所無法比的。
同種異體韌帶移植時,各種研究顯示HIV傳播概率是1/1 600 000[5]。移植物韌帶重建能否成功取決于移植物的生物重建和生理塑形,而同種異體韌帶需經(jīng)歷深低溫冷凍處理,使細胞面標(biāo)記蛋白變性和破壞細胞內(nèi)膜,從而降低韌帶的強度并破壞韌帶的活性,可引起韌帶延遲愈合。人工韌帶因組織相容性未完全解決,可引起關(guān)節(jié)內(nèi)滲出和滑膜炎癥,而且人工韌帶可發(fā)生降解和變性,強度下降,長期療效不肯定,在臨床應(yīng)用受限。
3.2 等長對于ACL重建的意義韌帶功能性延長平均為6%,如果超過該范圍可引起韌帶永久拉長,長度變化超過1/5將使韌帶撕裂,所以,大量學(xué)者提倡行ACL等長重建,然而股骨和脛骨的ACL止點處無絕對的等長點,因此臨床上接受“ACL生理性等長重建”。生理性等長重建是指ACL重建后移植物長度在膝關(guān)節(jié)活動中始終變量最低(不超過2 mm)[6]。生理等長重建后,可減少韌帶過度牽拉對骨隧道的破壞,增加韌帶的使用時間,從而提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能[7]。
對于生理ACL等長重建,需要有可靠的脛骨和股骨骨隧道內(nèi)口,從而使膝關(guān)節(jié)在整個運動范圍內(nèi)承受最小張力[8]。脛骨骨隧道內(nèi)口定位有重要意義[9]:在矢狀面上可以減少移植物與髁間窩的碰撞,同時可防止移植物在屈膝時與后交叉韌帶撞擊。脛骨隧道偏前可導(dǎo)致移植物與髁間窩撞擊[10],膝關(guān)節(jié)伸直受限,還引起膝關(guān)節(jié)前向松弛,引起移植物磨損,所以應(yīng)將脛骨隧道稍向后內(nèi)放置。股骨隧道內(nèi)口定位不準(zhǔn)確可導(dǎo)致ACL重建失敗,最常見是隧道放置太靠前。股骨隧道位置偏前及隧道內(nèi)口位置偏內(nèi)都造成移植物張力過高,移植物磨損加速,關(guān)節(jié)活動度減少、關(guān)節(jié)疼痛,最后手術(shù)失敗[11]。
綜上所述,采用自體韌帶行ACL的等長重建,通過準(zhǔn)確的骨隧道建立和韌帶的準(zhǔn)備,可以有滿意的臨床療效和膝關(guān)節(jié)功能。
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2014-02-27)
黃沛冠(1980-),男,湖南衡陽人,碩士研究生,主治醫(yī)師,主要從事骨外科臨床工作;E-mail:714489037@qq.com。