寧華麗　馬壯

【摘要】 目的：探討采用雙側(cè)子宮動脈栓塞+大劑量甲氨蝶呤子宮動脈灌注治療瘢痕處妊娠的臨床療效及安全性。方法：自2011年1月-2013年6月，采用Seldinger技術(shù)對12例孕70 d內(nèi)瘢痕處妊娠患者行右股動脈穿刺，在DSA監(jiān)視下，將動脈導(dǎo)管經(jīng)股動脈選擇性插入子宮動脈，將大劑量化療藥物（甲氨蝶呤100 mg/m2）直接注入雙側(cè)子宮動脈內(nèi)，同時用可吸收1 mm的明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈；術(shù)后8 d內(nèi)在B超指引下行首次清宮術(shù)。結(jié)果：12例患者介入治療術(shù)后，血β-hCG均明顯下降，首次清宮無一例大出血，患者平均出血量（210±50）mL；其中9例患者經(jīng)一次介入治療和一次清宮術(shù)后痊愈；2例是因為血β-hCG的值超過20 000 IU/L，所以介入治療后下降不理想，行宮腔鏡下病灶清除術(shù)；1例因出血并血β-hCG下降不理想，行第二次介入治療。12例患者均成功保留患者子宮，平均住院時間12.5 d，術(shù)后隨訪3個月無明顯并發(fā)癥。結(jié)論：介入治療瘢痕處妊娠防止大出血效果良好，并能夠保留患者子宮，可以作為CSP的首選治療方法，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕處妊娠； 介入治療； 甲氨蝶呤； 絨毛膜促性腺激素； 出血

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠（CSP）是孕囊異常著床于剖宮產(chǎn)后形成的瘢痕處。發(fā)病機(jī)制與手術(shù)損傷子宮內(nèi)膜有較大的關(guān)系。在妊娠后，絨毛細(xì)胞侵入子宮壁的肌層，最終產(chǎn)生肌層內(nèi)的異常妊娠。當(dāng)然，損壞的子宮內(nèi)膜不止是機(jī)械產(chǎn)生的，還跟異常的內(nèi)分泌變化相關(guān)。CSP在婦科極其少見，會導(dǎo)致患者在妊娠的早期發(fā)生流產(chǎn)現(xiàn)象，特別是在行人工流產(chǎn)時發(fā)生大出血，往往因難以處理的大出血而導(dǎo)致子宮切除，甚至發(fā)生失血性休克或死亡。傳統(tǒng)的方式是選擇子宮的病灶或次全切除術(shù)，對患者的損傷較大，也可選擇行子宮動脈結(jié)扎方式加化療，其操作的難度很大，易導(dǎo)致子宮大出血，嚴(yán)重的影響患者生命。對孕70 d之內(nèi)CSP患者進(jìn)行雙側(cè)的子宮動脈栓塞雙側(cè)子宮動脈栓塞+大劑量甲氨蝶呤子宮動脈灌注治療CSP，可有效地避免了子宮手術(shù)，降低了患者子宮切除率。筆者對12例該類患者進(jìn)行了臨床觀察、研究，分析應(yīng)用介入技術(shù)的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2013年6月東莞市石碣醫(yī)院和東莞市厚街醫(yī)院聯(lián)合開展介入治療CSP的臨床研究。研究的對象是該時間內(nèi)在兩家醫(yī)院接受治療的CSP患者，選擇孕70 d內(nèi)妊娠者12例；年齡22～36歲，平均（25.4±1.5）歲，孕次（3.6±2.5）次；均有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時間在剖宮產(chǎn)后的9個月～10年不等，手術(shù)方式為子宮下段的橫切口。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有的患者均存在剖宮產(chǎn)及停經(jīng)史，且血β-hCG明顯升高，達(dá)到了3500～23 400 IU/L；B超表現(xiàn)：子宮變大，孕囊在子宮下段，包塊周圍有豐富的血流。其中出現(xiàn)陰道的不規(guī)則出血患者有2例，未排出肉樣組織物，無腹痛。

1.3 治療方法 局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈[1]。通過DSA的監(jiān)視把動脈導(dǎo)管以股動脈部位選擇性插入患者的子宮動脈，然后采用沖擊療法，于子宮動脈內(nèi)注射大劑量的甲氨蝶呤，100 mg/m2。繼之以可吸收1 mm的明膠海綿顆?；鞈乙盒须p側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。穿刺處加壓包扎，必要時沙袋壓迫。栓塞后造影顯示子宮動脈及末梢閉塞[2-4]。在手術(shù)后8 d內(nèi)在B超指引下行首次清宮術(shù)，術(shù)中出血小于200 mL，認(rèn)為子宮動脈栓塞術(shù)效果好[5]。術(shù)后給予抗感染藥物及補(bǔ)液等治療3 d，積極處理栓塞后綜合征[6]，并于術(shù)后每2天監(jiān)測血β-hCG值，了解血β-hCG下降情況，并在血β-hCG值下降達(dá)60%以上時行清宮術(shù)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 在清宮術(shù)后第4天和第7天對患者的血β-hCG值進(jìn)行復(fù)查[7]?；颊哐?hCG下降達(dá)60%以上、清宮術(shù)中及術(shù)后血情況不超過250 mL，為治療有效；血β-hCG下降未達(dá)60%以上或清宮術(shù)中及術(shù)后血情況超過250 mL為治療失敗。記錄患者血β-hCG的下降情況、陰道出血量和住院時間，術(shù)后進(jìn)行3個月的隨訪。

2 結(jié)果

12例患者行介入手術(shù)之后，患者的β-hCG水平下降明顯。術(shù)后第4天清除術(shù)后血β-hCG為（2070.0±55.5）IU/L；術(shù)后第7天血β-hCG（135.0±55.5）IU/L。首次清宮無一例大出血現(xiàn)象，患者平均出血量（210±50）mL。有9例在首次介入和清宮治療后痊愈；2例因為血β-hCG的值超過20 000 IU/L，在介入治療及清宮術(shù)后，血β-hCG持續(xù)在500～1000 IU/L反復(fù)，行宮腔鏡下病灶清除術(shù)后β-hCG下降理想；1例介入治療前測定血β-HCG達(dá)到23 000 IU/L以上，初次介入治療后血β-hCG下降緩慢，術(shù)后監(jiān)測其β-hCG依然較高，達(dá)12 835 IU/L，治療失敗，接受了二次介入治療后第4、7天復(fù)查血β-hCG下降理想，3周后復(fù)查降至正常范圍。12例患者均成功保留子宮，平均住院時間12.5 d，術(shù)后隨訪3個月無明顯并發(fā)癥。

3 討論

CSP患者的孕囊異位著床，一般是在子宮的瘢痕處。主要是由于子宮的內(nèi)膜損傷，妊娠后異位于肌層內(nèi)而出現(xiàn)的肌層妊娠。CSP有兩種結(jié)局，其中的一種患者的孕卵著床于子宮的瘢痕部位，隨著妊娠時間的推移逐漸向?qū)m頸和宮腔發(fā)育，其結(jié)局一般是足月妊娠，僅有個別出現(xiàn)胎盤低置以及前置的現(xiàn)象。而另一種則發(fā)育至子宮的肌層，最終產(chǎn)生肌層妊娠，其結(jié)局可以是發(fā)生在妊娠早期的子宮破裂和大出血等。該病無較為特殊的表現(xiàn)，一般僅有停經(jīng)以及陰道出血等，患者易被誤診為流產(chǎn)。因子宮的肌壁薄弱，結(jié)締組織較多，蛻膜未成功發(fā)育，所以妊娠孕囊容易著床于此部位。因此部位不易胚胎著床，在早期會有陰道的不規(guī)則出血。而刮宮術(shù)又不能夠?qū)⒔q毛完全剝離，所以容易出現(xiàn)大出血。同時在臨床上很少見到CSP，醫(yī)生不能夠足夠的認(rèn)識該病，引起誤診。臨床對CSP提出了具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮腔以及頸管內(nèi)無任何妊娠依據(jù)；（2）于子宮峽部的前壁可見有一個孕囊發(fā)育；（3）臨近孕囊的肌層有組織缺陷?？梢娖蕦m產(chǎn)者要警惕CSP的發(fā)生，其可能性是很大的，尤其是育齡女性出現(xiàn)了陰道流血以及停經(jīng)，要及時行陰道彩超。對于CSP的治療方法尚需進(jìn)一步探究，目前尚沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)DSP治療方法。一旦出現(xiàn)CSP的患者，采用刮宮方法有可能引起較大的出血，一般是嚴(yán)禁應(yīng)用的，甚至合并其他器官的損害，嚴(yán)重影響患者的身心健康[8]。傳統(tǒng)的治療方式是動脈結(jié)扎或進(jìn)行子宮的切除。結(jié)扎動脈的難度很大，要求醫(yī)生的操作技能高。而子宮的切除雖然可以完全止血，患者卻喪失了重要的器官，治療代價大。

放射介入性治療子宮切口瘢痕妊娠的價值自1972年Rosch等[9]首次報道應(yīng)用動脈栓塞技術(shù)治療胃腸道出血獲得成功以來，已在治療婦產(chǎn)科疾病如產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、宮頸妊娠中廣泛應(yīng)用[10]。國內(nèi)利用介入技術(shù)治療瘢痕處妊娠的臨床報道雖然較少，但近年增多的趨勢明顯。瘢痕處妊娠介入治療，主要針對孕70 d之內(nèi)CSP患者進(jìn)行動脈栓塞，于雙側(cè)的子宮動脈內(nèi)進(jìn)行，通過DSA對動脈導(dǎo)管的行程進(jìn)行監(jiān)視，最終在子宮動脈處注入大量的甲氨蝶呤動脈栓塞。國外早有研究表明[11-12]，局部MTX注射可用于全身MTX化療失敗的患者，療效優(yōu)于全身化療，特別是對胚囊≥2.5 cm、血β-hCG>10 000 IU/L的患者，選擇明膠海綿做栓塞劑的優(yōu)點(diǎn)在于其能迅速阻斷血流，加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，減少陰道大出血的發(fā)生；另一方面明膠海綿12～24 d即可為機(jī)體吸收使血管再通。同時局部灌注藥物使子宮下段局部有高濃度的胚胎毒藥物，有利于盡快殺死胚胎及加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，甲氨蝶呤殺胚胎作用的藥物效果在24 h內(nèi)達(dá)到高峰，3～4 d后作用較完全，患者全身處于較低的藥物濃度，副作用低，損傷小，無需長期接受藥物的治療，也避免開腹切除子宮。

本組12例CSP患者行介入手術(shù)后，β-hCG水平均下降明顯，而且術(shù)后清宮患者均未發(fā)生大出血。9例在首次介入和清宮治療后痊愈；2例在介入治療及清宮術(shù)后，血β-hCG持續(xù)在500～1000 IU/L反復(fù)，而行宮腔鏡下病灶清除術(shù)；1例患者介入治療前測定血β-hCG達(dá)到23 000 IU/L以上，初次介入治療后血β-hCG下降緩慢，術(shù)后監(jiān)測其β-hCG依然較高，達(dá)12 835 IU/L首次治療失敗，接受了二次介入治療后第4、7天復(fù)查血β-hCG下降理想，3周后復(fù)查降至正常范圍。對所有患者及時清宮有效防止了遲發(fā)性DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）的發(fā)生；對栓塞后綜合征進(jìn)行對癥處理，疼痛、胃腸反應(yīng)、發(fā)熱等術(shù)后癥狀均有效緩解。12例患者均成功保留患者子宮，平均住院時間12.5 d，術(shù)后隨訪3個月均無明顯并發(fā)癥，效果良好。

應(yīng)用DSA進(jìn)行動脈導(dǎo)管行程的監(jiān)視，待其行進(jìn)到子宮動脈時注入大量的甲氨蝶呤，然后使用規(guī)定的材料對動脈進(jìn)行栓塞，該技術(shù)操作快速，高效安全，不受激素的影響，局部灌注幾乎無副作用。這樣不僅可以止血，而且能夠促使絨毛組織的壞死；而較高劑量的甲氨蝶呤也能殺死絨毛組織，最終將妊娠組織清除[13-14]。同時可減少長期的藥物治療方式和減低開腹操作，保留了子宮的完整性和女性的生育功能，對患者生理、心里影響小。筆者所在區(qū)域年輕育齡女性人口占比大，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP患者發(fā)病率明顯增加。

筆者認(rèn)為，介入治療作為治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的一種新的手段，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范血管性介入治療操作，可以作為當(dāng)下CSP的首選治療方法，值得在有條件的醫(yī)院進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-11-08） （本文編輯：蔡元元）