侯俊德，白玉瑋，楊麗萍，李立英

（河北省邯鄲市中心醫(yī)院：1.麻醉科；2.婦產科056001）

在插管全身麻醉蘇醒期拔除氣管導管時，由于諸如吸痰及氣管導管本身對咽喉、氣管黏膜的刺激，可出現(xiàn)患者躁動、劇烈嗆咳、血流動力學顯著改變等情況［1］。如果過度反應甚至可導致心肌缺血、手術部位出血，甚至心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥［2］。開胸手術拔管期由于創(chuàng)傷大、雙腔氣管導管刺激強，此類不良反應較單腔氣管導管全身麻醉手術多。本文通過觀察食管癌根治術患者深麻醉下雙腔氣管導管更換成單腔氣管導管后血流動力學變化及并發(fā)癥情況，探討開胸手術術畢深麻醉下雙腔氣管導管更換成單腔氣管導管后再拔管的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年10月至2013年5月?lián)衿谛惺彻馨└涡g患者40例為研究對象，ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡（54±11）歲，術前肝腎功能檢查未見異常，無高血壓、哮喘、慢性阻塞性肺疾病及近期呼吸道感染病史，無精神類疾病，近期未服用鎮(zhèn)靜藥物。分為更換單腔氣管導管組（A組）和雙腔氣管導管組（B 組），每組20例。兩組患者性別、年齡、身高、體質量、手術時間、入室時SBP、DBP、HR、RPP 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經本院倫理委員會批準，與患者或家屬代表簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g。入室后開放左上肢靜脈，局部麻醉下行右側橈動脈穿刺測有創(chuàng)血壓，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血氧飽和度（Sp O2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。先于右側臥位下，相應節(jié)段行硬膜外腔穿刺并置管，注入1.5%利多卡因試驗量5 m L，測出阻滯平面后，依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg／kg，芬太尼4～5μg／kg，靶控輸注丙泊酚血漿濃度3～4 μg／mL（Marsh 模式），順阿曲庫銨0.15 mg／kg，待達到插管條件后，纖維支氣管鏡引導插入雙腔氣管導管，接麻醉機控制呼吸，吸入七氟烷濃度1%～2%。手術開始前10 min 硬膜外腔注入1.5%利多卡因10 m L，以后每小時注入1.5%利多卡因5 m L，術中TOF 監(jiān)測下間斷靜脈注射順阿曲庫銨維持肌內松弛。呼吸參數(shù)設置：雙肺通氣時潮氣量8～10 mL／kg，吸呼比1∶2，通氣頻率10～12 次／min；單肺通氣時潮氣量6～8 mL／kg，吸呼比1∶2，通氣頻率14～16 次／min。2 種呼吸模式均吸入氧濃度100%，維持PETCO235～45 mm Hg。術中通過調整丙泊酚靶濃度、七氟烷吸入濃度維持平均動脈壓（MAP）波動幅度在基礎值的20%以內。其中手術結束后，深麻醉下，A組吸凈氣管內和口咽部分泌物，拔出雙腔氣管導管，然后插入單腔氣管導管；B 組吸凈氣管內和口咽部分泌物，無其余操作。停麻醉藥，直至拔管。

表1 兩組患者不同時間點SBP、DBP、HR、RPP 比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點SBP、DBP、HR、RPP 比較（±s）

a：P＜0．05，與B 組比較；b：P＜0．05，與T1比較。

觀察指標 T1 T2 T3 T 4 SBP（mm Hg）A組 125．0 ±9．0141．0 ±13．0 a b 126．0 ±10．0135．0 ±9．0ab B 組 123．0 ±8．0124．0 ±7．0124．0 ±9．0145．0 ±12．0 DBP（mm Hg）A組 83．0 ±8．092．0 ±11．0 a b 85．0 ±8．091．0 ±9．0ab B 組 82．0 ±7．084．0 ±9．085．0 ±9．098．0 ±10．0 HR（次／min）A組 73．0 ±7．083．0 ±10．0 a b 74．0 ±9．091．0 ±10．0ab B 組 72．0 ±6．074．0 ±6．072．0 ±8．0102．0 ±12．0 RPP A組 9263．0 ±1208．011723．0 ±1327．0ab 9311．0 ±1056．010125．0 ±1225．0ab B 組 9112．0 ±1153．09372．0 ±1135．09342．0 ±1098．012564．0±1343．0

1.2.2 觀察指標 （1）兩組患者在入室后（T1）、更換單腔氣管導管后1 min（T2）、5 min（T3）、拔管（單腔氣管導管、雙腔氣管導管）前1 min（T4）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、HR與SBP 的乘積（RPP）變化；（2）手術時間；（3）拔管后并發(fā)癥。

1.2.3 拔管指征 自主呼吸規(guī)律，呼氣波形平滑無切跡，次數(shù)小于24 次／min，潮氣量大于或等于5mL／kg，停吸氧5min 后Sp O2大于95%，TOF 比率（T4／T1）＞75%。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗，組內前后比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 SBP、DBP、HR、RPP 變化 A組SBP、DBP、HR、RPP 在T2升高，低于T1和B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T4時升高，但低于T1和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 圍拔管期并發(fā)癥情況 與B組比較，A組拔管時嗆咳、躁動發(fā)生少（P＜0.05）；咽痛兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較（n）

3 討 論

雙腔氣管導管可進行單肺通氣，增大手術操作空間，減輕周圍組織器官損傷。但雙腔氣管導管管徑較粗，且需插入一側主支氣管，強烈刺激隆突，故雙腔氣管導管拔管時常引起劇烈循環(huán)波動。如何減輕雙腔氣管導管拔出時的心血管反應，是開胸手術中麻醉醫(yī)師需重點關注的問題［3］。

臨床已證實，全身麻醉術畢可應用某些靜脈藥、表麻藥、星狀神經節(jié)阻滯或術畢更換成喉罩等多種方法，減輕患者應激反應，保持圍拔管期血流動力學相對穩(wěn)定［4-6］，但這些方法具有不能有效抑制雙腔氣管導管拔管應激所致心血管反應，或是有可能出現(xiàn)誤吸、通氣不佳等問題，不能令人十分滿意。

本研究術畢A組患者在全身麻醉3期深麻醉下更換為單腔氣管導管。其優(yōu)點是可以有效抑制因換管刺激引發(fā)的嗆咳，減少心血管應激反應［7］，從而減輕氣道損傷，減少支氣管痙攣、傷口裂開和術后出血的發(fā)生率。且在隨后的再拔管期間可減少氣道刺激，減輕患者應激反應，保持圍拔管期血流動力學相對穩(wěn)定。本研究中T2時A組循環(huán)波動較大，考慮與喉鏡、再插管刺激不能完全被抑制有關；兩組患者最終拔管時均出現(xiàn)有嗆咳、躁動，A組出現(xiàn)概率要少于B組，表明開胸患者術畢更換為單腔氣管導管，對減少應激反應是確切的。兩組均出現(xiàn)咽痛患者，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明再次插管沒有明顯增加氣道損傷。

綜上所述，開胸患者術畢深麻醉下更換雙腔氣管導管為單腔氣管導管可以明顯抑制患者應激反應，維持循環(huán)相對穩(wěn)定，對開胸手術患者具有一定的意義，且對老年患者更為重要。

［1］ 劉佳.烏拉地爾預防全麻拔管期不良反應的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26（1）：76-77.

［2］ 丁久紅，王冬青.不同靶濃度雷米芬太尼對全麻蘇醒拔管期心血管反應的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2008，24（8）：712-713.

［3］ 孔曉東，付強，呂凱，等.喉麻管氣管表麻預防雙腔氣管導管拔管反應的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28（2）：191-192.

［4］ 李遠強，劉敬臣.不同方法預防神經外科全麻拔管反應的比較［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25（4）：354-355.

［5］ Y ?r ükoglu D，Alanoglu Z，Dilek UB，et al.Comparison of different extubation techniques in lumbar surgery：prone extubation versus supine extubation with or without prior injection of intravenous lidocaine［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2006，18（3）：165-169.

［6］ Umegaki T，Murao K，Asai T，et al.Insertion of a laryngeal mask airway before removal of a nasotracheal tube in a patient after anterior spine surgery［J］.Masui，2006，55（4）：451-453.

［7］ 徐啟明.臨床麻醉學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：171-193.