洪躍玲 綜述,楊相梅審校
(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科400016)
靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)2 種臨床表現(xiàn)形式的一組血栓栓塞性疾?。?]。其發(fā)病率高、并發(fā)癥嚴(yán)重,是臨床醫(yī)務(wù)人員所面臨的嚴(yán)峻問題。因此,有必要選取合適的VTE風(fēng)險評估模型進(jìn)行風(fēng)險評估,及時有效的予以干預(yù),降低其發(fā)生率。本文旨在對目前常用的風(fēng)險評估模型的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。
在原衛(wèi)生部頒發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)》中,將擇期手術(shù)后并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓)作為了住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo),這表明VTE因其高發(fā)病率、嚴(yán)重后果越來越受到臨床的關(guān)注。有文獻(xiàn)報道[2-3],由于基因多態(tài)性及種族差異,DVT在不同人群中存在差異。但近年來,隨著對VTE 認(rèn)識的提高,國內(nèi)外診斷的VTE患者逐年上升。有研究表明,在內(nèi)科住院患者中VTE的患病率約為12%[4];在外科術(shù)后患者中也成為一種常見的并發(fā)癥[5];尤其是在重癥監(jiān)護室的發(fā)生率更是高達(dá)10%~80%[6]。不同國家及組織均推出指南強調(diào)VTE 預(yù)防的重要性。
既然VTE 已成為一種危害較大的血管疾病,是住院患者常見并發(fā)癥之一,預(yù)防VTE的發(fā)生有著十分重要的意義。目前,國內(nèi)外大多采用VTE風(fēng)險評估模型篩選高危患者,將其進(jìn)行危險程度的分級,再根據(jù)危險程度的不同采取相對應(yīng)的預(yù)防措施。有報道顯示[7],2005~2008年,日本圍術(shù)期采用VTE預(yù)防措施的人群比例顯著上升,而圍術(shù)期肺栓塞(PE)病死率得到顯著下降??梢?,用評估工具篩選出高危人群從而進(jìn)行預(yù)防是很有必要的。WHO已將是否預(yù)防VTE納為手術(shù)安全評價標(biāo)準(zhǔn)。但用于VTE風(fēng)險評估的模型較多,各有優(yōu)勢,也存在某些不足。如何選擇一種有效、簡單、實用的評估模型來識別高危人群就成為臨床醫(yī)務(wù)人員所面臨的挑戰(zhàn)。
2.1 Caprini 風(fēng)險評估模型 Cap r in 風(fēng)險評估模型是Caprini教授等人建立,早前僅用于外科患者,后期也用于內(nèi)科住院患者,并在臨床應(yīng)用中進(jìn)行了更新。Caprini 風(fēng)險評估模型根據(jù)危險因素的得分分為1、2、3、5 分4 個等級,其中包括年齡、腫瘤、VTE 病史、手術(shù)類別等多個項目,依據(jù)最后得分的高低分為極低危、低危、中危和高危組,而每個組別所采取的預(yù)防措施有所區(qū)別。
Caprini 風(fēng)險評估模型在國內(nèi)外應(yīng)用較廣泛。厲駒等[8]在以Caprini 風(fēng)險評分系統(tǒng)對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍術(shù)期的風(fēng)險評估的研究中提出術(shù)前是可以參考Caprini 風(fēng)險評估模型來決定圍術(shù)期抗凝方案的選擇。趙科等[9]則是將其應(yīng)用于普通外科擇限期手術(shù)患者,提出對不同風(fēng)險的患者采取的預(yù)防措施是不同的。在Mokhtari 等[10]的研究中用Caprini 風(fēng)險評估模型對患者風(fēng)險評分后發(fā)現(xiàn)有85%左右的患者存有不同程度的VTE 風(fēng)險。
Caprini 風(fēng)險評估模型更多地仍是應(yīng)用于外科手術(shù)患者,如Cassidy 等[11]在基于鼓勵術(shù)后早期活動和Cap r ini 評分等級的基礎(chǔ)上,制定了預(yù)防手術(shù)患者術(shù)后VTE發(fā)生的策略,使VTE 發(fā)生率下降84%。Christopher 等[12]還對其在整形外科患者中應(yīng)用的有效性進(jìn)行了報道,在Caprini 風(fēng)險評估模型評分大于8 分的患者中,如果未采取任何預(yù)防措施,將有11.3%的患者術(shù)后會發(fā)生VTE。2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會頒布的指南中推薦使用Caprini 風(fēng)險評估模型對普外科以及整形外科手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險評估,包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)。
對于其在內(nèi)科住院患者中的研究較少,周海霞等[13]的研究指出Caprini 風(fēng)險評估模型可有效地應(yīng)用于基于個體危險因素的內(nèi)科住院患者的評估。盡管如此,要在臨床大規(guī)模推廣應(yīng)用還需更多的研究來提供更強的證據(jù)。
2.2 Wells 評分 Wel ls 評分法包括了Wells DVT和Wells PE 評分法2 部分,是由Wel ls 等[14]提出的一種臨床預(yù)測DVT和PE 的方法。均包含了癥狀體征、危險因素、患者可能的診斷3 個方面,根據(jù)評分結(jié)果分為低、中、高3 種。
Wells 評分更多地是與相關(guān)實驗室指標(biāo)結(jié)合應(yīng)用于PE、下肢深靜脈血栓的篩查、診斷[15]。如張珺等[16]提出Wells 評分若為低概率結(jié)合D-二聚體陰性對排除疑似急性PE存有價值,Ljungqvist 等[17]的研究指出Wel ls 評分低和D-二聚體結(jié)果正??梢耘懦齎TE。胡海瀾等[18]將其與D-二聚體、纖維蛋白原相結(jié)合用于骨科術(shù)后VTE的早期預(yù)測。另有將其與肺動脈收縮壓聯(lián)合檢測進(jìn)行PE 的預(yù)測[19]。
2.3 其他評估模型 除了以上2 種常用的模型外,還有Geneva 量表、修正的Geneva 量表、Autar 評估量表、Kucher 評估模型、Padua 量表等。程克斌等[20]將Geneva 量表結(jié)合D-二聚體對肺栓塞的早期診斷價值進(jìn)行了研究,其敏感度、陰性預(yù)測值和Youden 指數(shù)為97.8%、97.3%和0.54,二者結(jié)合可以提高診斷的準(zhǔn)確性,降低漏診率。修正的Geneva 量表是在Geneva 量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修正,危險因素、癥狀體征項分別增加了惡性腫瘤、咯血和下肢深靜脈觸痛和單側(cè)下肢痛與水腫,將血氣分析結(jié)果和胸片結(jié)果取消,主要用于PE的預(yù)測。Autar 量表也廣泛應(yīng)用于臨床,較早地應(yīng)用于護理評估領(lǐng)域[21]。
目前,各種風(fēng)險評估模型廣泛應(yīng)用于臨床,但究竟哪一種模型更有價值或者更適用于某個領(lǐng)域,不少學(xué)者對此進(jìn)行了研究。
周海霞等[22]對347例VTE 患者的一項回顧性研究中,將Caprini 風(fēng)險評估模型和Kucher 評估模型、Padua 量表進(jìn)行了比較,指出Caprini 風(fēng)險評估模型能將更多的VTE 患者歸類到高危組,并且在非手術(shù)患者和手術(shù)患者的應(yīng)用中,Caprini 風(fēng)險評估模型包含了更多關(guān)于手術(shù)患者的高危因素。
魯錦國等[23]對Wells 量表、Geneva 量 表、修 正 的Geneva量表三者在PTE 診斷中的預(yù)測價值進(jìn)行了比較,指出3 者中,Wells 量表是預(yù)測價值最高的。而吳偉程等[24]對急診科可疑急性PE 患者的篩查進(jìn)行了前瞻性研究,We l l s 量表診斷準(zhǔn)確率為9.64%,修正的Geneva量表為32.84%,說明后者更適用。
綜合各學(xué)者的研究可看出,對于外科手術(shù)患者VTE的預(yù)防,推薦使用Caprini 風(fēng)險評估模型;而Capr ini 風(fēng)險評估模型在內(nèi)科住院患者中應(yīng)用的有效性需進(jìn)一步驗證。對PE的診斷有較大價值的則是Wells 評分表和修正的Geneva 風(fēng)險評估模型。各種模型的特征及其臨床應(yīng)用情況,見表1。
表1 VTE 風(fēng)險評估模型及其臨床應(yīng)用比較
臨床上使用VTE風(fēng)險評估模型是為了識別患者的VTE風(fēng)險,并能采用模型所推薦的合適的預(yù)防措施降低VTE的發(fā)生率和致死率。理想的風(fēng)險評估模型是能準(zhǔn)確的識別有VTE風(fēng)險的患者,同時能準(zhǔn)確的預(yù)測風(fēng)險等級,并且評估方法一目了然,易于掌握,臨床上使用時簡單方便。
[1] 楊蘇喬,楊媛華,翟振國,等.影響急性肺血栓栓塞癥預(yù)后的因素[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(12):977-979.
[2] Neki R,F(xiàn)ujita T,Kokame K,et al.Genetic analysis of patients with deep vein thrombosis during pregnancy and postpartum[J].Int J Hematol,2011,94(2):150-155.
[3] Na ZK,Mcclure LA.Racial differences in venous thromboembolism[J].J Thromb Haemost,2011,9(10):1877-1882.
[4] Cardiovascular Disease Educational and Research trust,Cyprus Cardiovascular Disease Educational and Research trust,European Venous Forum,et al.Prevention and treatment of venous thromboembolism .International Consensus Statement(guidelines according to scientific evidence)[J].Int Angiol,2006,25(2):101-161.
[5] Hari RK,Ashley KV,Melina RK.The utility of venous thromboembolism risk assessment models in general and vascular surgery[J].J Vasc Surg Venous Lymphat Disord,2014,2(2):1117-1125.
[6] 張惠,馬渝,文玉明,等.重癥患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險和預(yù)防的回顧性分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(5):517-520.
[7] Kuroiwa M,F(xiàn)uruya H,Seo N,et al.Incidence and clinical characteristics of perioperative pulmonary thromboembolism in Japan in 2008——results from the annual study of Japanese Society of Anesthesiologists,Committee on Patient Safety and Risk Management,Perioperative Pulmonary Thromboembolism Working Group[J].Masui,2010,59(5):667-673.
[8] 厲駒,童培建,杜文喜,等.基于Caprini 風(fēng)險評估的股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期抗凝策略的探討[J].中華創(chuàng)傷骨科雜 志,2010,12(12):1126-1129.
[9] 趙科,何向輝,朱理瑋.普通外科擇限期手術(shù)患者靜脈血栓形成風(fēng)險評估[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17(6):562-564.
[10] Mokhtari M,Attarian H,Norouzi M,et al.Venous thromboembolism risk assessment,prophylaxis practices and interventions for its improvement(AVAIL-ME Extension Project,Iran)[J].Thromb Res,2014,133(4):567-573.
[11] Cassidy MR,Rosenkranz P,Mcaneny D.Reducing postoperative venous thromboembolism complications with a standardized Risk-Stratified prophylaxis protocol and mobilization program[J].J Am Coll Surg,2014,218(6):1095-1104.
[12] Christopher JP,Steven HB,George D,et al.Validation of the caprini risk assessment model in plastic and reconstructive surgery patients[J].J Am Coll Surg,2011,212(1):105-111.
[13] 周海霞,唐永江,王嵐,等.Caprini 風(fēng)險評估模型篩選內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥的有效性[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(24):1864-1867.
[14] Wells PS,Hirsh J,Anderson DR,et al.Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis[J].Lancet,1995,345(8961):1326-1330.
[15] Posadas-Mart ínez ML,V ázquez FJ,Giunta DH,et al.Performance of the wells score in patients with suspected pulmonary embolism during hospitalization:a delayedtype cross sectional study in a community hospital[J].Thromb Res,2014,133(2):177-181.
[16] 張珺,楊曉軍,楊紹兵.D-二聚體結(jié)合臨床評分對急性肺栓塞的診斷價值[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2012,34(12):1209-1211.
[17] Ljungqvist M,S ?derberg M,Moritz P,et al.Evaluation of Wells score and repeated D-dimer in diagnosing venous thromboembolism[J].Eur J Intern Med,2008(4),19:285-288.
[18] 胡海瀾,廖壯文,楊進(jìn)順,等.FG、D-二聚體測定結(jié)合WELLS 評分對預(yù)測下肢深靜脈栓塞價值的臨床研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2007,13(16):4-7.
[19] 王海英,李軍,初志輝.肺動脈收縮壓對Wells 評分低中危的肺栓塞預(yù)測價值的評價[J].南通大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2013,33(5):394-396.
[20] 程克斌,劉錦銘,宮素崗,等.Geneva 量表結(jié)合血漿D-二聚體對肺栓塞的診斷價值[J].中華全科醫(yī)師雜志,2008,7(12):822-824.
[21] Autar R.Nursing assessment of clients at risk of deep vein thrombosis(DVT):the Autar DVT scale[J].J Adv Nurs,1996,23(4):763-770.
[22] Zhou HX,Peng LQ,Yan Y,et al.Validation of the Caprini risk assessment model in Chinese hospitalized patients with venous thromboembolism [J].Thromb Res,2012,130(5):735-740.
[23] 魯錦國,陳靜,陳鑫,等.三種量表在心內(nèi)科對肺栓塞預(yù)測價值的比較[J].中國心血管雜志,2012,17(6):441-445.
[24] 吳偉程,藺際?,楊成彬,等.Wells 與修正Geneva 評分急診篩查肺栓塞的比較[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(3):282-285.