洪躍玲 綜述，楊相梅審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科400016）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）2 種臨床表現(xiàn)形式的一組血栓栓塞性疾?。?］。其發(fā)病率高、并發(fā)癥嚴(yán)重，是臨床醫(yī)務(wù)人員所面臨的嚴(yán)峻問題。因此，有必要選取合適的VTE風(fēng)險評估模型進(jìn)行風(fēng)險評估，及時有效的予以干預(yù)，降低其發(fā)生率。本文旨在對目前常用的風(fēng)險評估模型的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 VTE 風(fēng)險評估的重要性及其意義

在原衛(wèi)生部頒發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》中，將擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓）作為了住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，這表明VTE因其高發(fā)病率、嚴(yán)重后果越來越受到臨床的關(guān)注。有文獻(xiàn)報道［2-3］，由于基因多態(tài)性及種族差異，DVT在不同人群中存在差異。但近年來，隨著對VTE 認(rèn)識的提高，國內(nèi)外診斷的VTE患者逐年上升。有研究表明，在內(nèi)科住院患者中VTE的患病率約為12%［4］；在外科術(shù)后患者中也成為一種常見的并發(fā)癥［5］；尤其是在重癥監(jiān)護室的發(fā)生率更是高達(dá)10%～80%［6］。不同國家及組織均推出指南強調(diào)VTE 預(yù)防的重要性。

既然VTE 已成為一種危害較大的血管疾病，是住院患者常見并發(fā)癥之一，預(yù)防VTE的發(fā)生有著十分重要的意義。目前，國內(nèi)外大多采用VTE風(fēng)險評估模型篩選高危患者，將其進(jìn)行危險程度的分級，再根據(jù)危險程度的不同采取相對應(yīng)的預(yù)防措施。有報道顯示［7］，2005～2008年，日本圍術(shù)期采用VTE預(yù)防措施的人群比例顯著上升，而圍術(shù)期肺栓塞（PE）病死率得到顯著下降?？梢?，用評估工具篩選出高危人群從而進(jìn)行預(yù)防是很有必要的。WHO已將是否預(yù)防VTE納為手術(shù)安全評價標(biāo)準(zhǔn)。但用于VTE風(fēng)險評估的模型較多，各有優(yōu)勢，也存在某些不足。如何選擇一種有效、簡單、實用的評估模型來識別高危人群就成為臨床醫(yī)務(wù)人員所面臨的挑戰(zhàn)。

2 VTE 風(fēng)險評估模型

2.1 Caprini 風(fēng)險評估模型 Cap r in 風(fēng)險評估模型是Caprini教授等人建立，早前僅用于外科患者，后期也用于內(nèi)科住院患者，并在臨床應(yīng)用中進(jìn)行了更新。Caprini 風(fēng)險評估模型根據(jù)危險因素的得分分為1、2、3、5 分4 個等級，其中包括年齡、腫瘤、VTE 病史、手術(shù)類別等多個項目，依據(jù)最后得分的高低分為極低危、低危、中危和高危組，而每個組別所采取的預(yù)防措施有所區(qū)別。

Caprini 風(fēng)險評估模型在國內(nèi)外應(yīng)用較廣泛。厲駒等［8］在以Caprini 風(fēng)險評分系統(tǒng)對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍術(shù)期的風(fēng)險評估的研究中提出術(shù)前是可以參考Caprini 風(fēng)險評估模型來決定圍術(shù)期抗凝方案的選擇。趙科等［9］則是將其應(yīng)用于普通外科擇限期手術(shù)患者，提出對不同風(fēng)險的患者采取的預(yù)防措施是不同的。在Mokhtari 等［10］的研究中用Caprini 風(fēng)險評估模型對患者風(fēng)險評分后發(fā)現(xiàn)有85%左右的患者存有不同程度的VTE 風(fēng)險。

Caprini 風(fēng)險評估模型更多地仍是應(yīng)用于外科手術(shù)患者，如Cassidy 等［11］在基于鼓勵術(shù)后早期活動和Cap r ini 評分等級的基礎(chǔ)上，制定了預(yù)防手術(shù)患者術(shù)后VTE發(fā)生的策略，使VTE 發(fā)生率下降84%。Christopher 等［12］還對其在整形外科患者中應(yīng)用的有效性進(jìn)行了報道，在Caprini 風(fēng)險評估模型評分大于8 分的患者中，如果未采取任何預(yù)防措施，將有11.3%的患者術(shù)后會發(fā)生VTE。2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會頒布的指南中推薦使用Caprini 風(fēng)險評估模型對普外科以及整形外科手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險評估，包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)。

對于其在內(nèi)科住院患者中的研究較少，周海霞等［13］的研究指出Caprini 風(fēng)險評估模型可有效地應(yīng)用于基于個體危險因素的內(nèi)科住院患者的評估。盡管如此，要在臨床大規(guī)模推廣應(yīng)用還需更多的研究來提供更強的證據(jù)。

2.2 Wells 評分 Wel ls 評分法包括了Wells DVT和Wells PE 評分法2 部分，是由Wel ls 等［14］提出的一種臨床預(yù)測DVT和PE 的方法。均包含了癥狀體征、危險因素、患者可能的診斷3 個方面，根據(jù)評分結(jié)果分為低、中、高3 種。

Wells 評分更多地是與相關(guān)實驗室指標(biāo)結(jié)合應(yīng)用于PE、下肢深靜脈血栓的篩查、診斷［15］。如張珺等［16］提出Wells 評分若為低概率結(jié)合D-二聚體陰性對排除疑似急性PE存有價值，Ljungqvist 等［17］的研究指出Wel ls 評分低和D-二聚體結(jié)果正?？梢耘懦齎TE。胡海瀾等［18］將其與D-二聚體、纖維蛋白原相結(jié)合用于骨科術(shù)后VTE的早期預(yù)測。另有將其與肺動脈收縮壓聯(lián)合檢測進(jìn)行PE 的預(yù)測［19］。

2.3 其他評估模型 除了以上2 種常用的模型外，還有Geneva 量表、修正的Geneva 量表、Autar 評估量表、Kucher 評估模型、Padua 量表等。程克斌等［20］將Geneva 量表結(jié)合D-二聚體對肺栓塞的早期診斷價值進(jìn)行了研究，其敏感度、陰性預(yù)測值和Youden 指數(shù)為97.8%、97.3%和0.54，二者結(jié)合可以提高診斷的準(zhǔn)確性，降低漏診率。修正的Geneva 量表是在Geneva 量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修正，危險因素、癥狀體征項分別增加了惡性腫瘤、咯血和下肢深靜脈觸痛和單側(cè)下肢痛與水腫，將血氣分析結(jié)果和胸片結(jié)果取消，主要用于PE的預(yù)測。Autar 量表也廣泛應(yīng)用于臨床，較早地應(yīng)用于護理評估領(lǐng)域［21］。

3 風(fēng)險評估模型臨床應(yīng)用比較

目前，各種風(fēng)險評估模型廣泛應(yīng)用于臨床，但究竟哪一種模型更有價值或者更適用于某個領(lǐng)域，不少學(xué)者對此進(jìn)行了研究。

周海霞等［22］對347例VTE 患者的一項回顧性研究中，將Caprini 風(fēng)險評估模型和Kucher 評估模型、Padua 量表進(jìn)行了比較，指出Caprini 風(fēng)險評估模型能將更多的VTE 患者歸類到高危組，并且在非手術(shù)患者和手術(shù)患者的應(yīng)用中，Caprini 風(fēng)險評估模型包含了更多關(guān)于手術(shù)患者的高危因素。

魯錦國等［23］對Wells 量表、Geneva 量 表、修 正 的Geneva量表三者在PTE 診斷中的預(yù)測價值進(jìn)行了比較，指出3 者中，Wells 量表是預(yù)測價值最高的。而吳偉程等［24］對急診科可疑急性PE 患者的篩查進(jìn)行了前瞻性研究，We l l s 量表診斷準(zhǔn)確率為9.64%，修正的Geneva量表為32.84%，說明后者更適用。

綜合各學(xué)者的研究可看出，對于外科手術(shù)患者VTE的預(yù)防，推薦使用Caprini 風(fēng)險評估模型；而Capr ini 風(fēng)險評估模型在內(nèi)科住院患者中應(yīng)用的有效性需進(jìn)一步驗證。對PE的診斷有較大價值的則是Wells 評分表和修正的Geneva 風(fēng)險評估模型。各種模型的特征及其臨床應(yīng)用情況，見表1。

表1 VTE 風(fēng)險評估模型及其臨床應(yīng)用比較

4 小 結(jié)

臨床上使用VTE風(fēng)險評估模型是為了識別患者的VTE風(fēng)險，并能采用模型所推薦的合適的預(yù)防措施降低VTE的發(fā)生率和致死率。理想的風(fēng)險評估模型是能準(zhǔn)確的識別有VTE風(fēng)險的患者，同時能準(zhǔn)確的預(yù)測風(fēng)險等級，并且評估方法一目了然，易于掌握，臨床上使用時簡單方便。

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