圓形潛行縫合術對直腸陰道瘺的手術效果

黃文祥，趙正蘭，楊光蘭，易仲蓉，胡亞玲

目的 探討直腸陰道瘺修補術的新方法。方法 對22例直腸陰道瘺患者切除瘺管后，沿瘺管周圍0.5～0.8 cm，在直腸陰道壁組織間做圓形潛行縫合封閉瘺管。結(jié)果 22例患者全部治愈，隨訪1～6年未復發(fā)。結(jié)論 此法可將產(chǎn)傷、外傷和感染等非腫瘤因素引起的直腸陰道瘺修補術變得更簡單，且效果可靠、復發(fā)率降低。

直腸陰道瘺；瘺管切除；圓形潛行；縫合術

直腸陰道瘺是一種危害性較大的疾病，由于病變部位的特殊性，常導致女性患者出現(xiàn)生活質(zhì)量嚴重下降和心理負擔過重等問題，有難言的苦衷。該病單純性保守治療基本無效，而手術治療處理不當十分容易復發(fā)[1]。筆者在大量臨床經(jīng)驗的基礎上，采用新型圓形縫合結(jié)扎術治療直腸陰道瘺，我科在2005～2012年共治療22例患者，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組患者年齡24～46歲，平均32歲，均有陰道排氣、排便癥狀，有的患者伴有陰道炎和泌尿系感染。用探針或直腸內(nèi)注入美藍染色，用擴陰器陰道檢查可見瘺口而確診[2]。其中18例為中低位瘺，4例為高位瘺；16例為產(chǎn)傷所致，6例為其他外傷或手術損傷所致。

1.2 術前準備 術前2～3 d開始做陰道和腸道準備，每天常規(guī)灌洗陰道后，用消毒干棉球蘸干陰道內(nèi)的液體，再用碘伏消毒，并口服甲硝唑片；手術前1 d晚上清潔灌腸1次，術晨清潔灌腸至全清水為止。手術要避開月經(jīng)期，預計術后約10 d內(nèi)不會月經(jīng)來潮。

1.3 手術方法 選擇腰麻或骶管麻醉，麻醉成功后，患者取膀胱截石位。手術途徑經(jīng)陰道進行，常規(guī)導尿后，將大陰唇分別縫合在會陰兩側(cè)。在陰道口黏膜下注射生理鹽水并分離陰道黏膜，暴露兩側(cè)提肛??；用右手食指經(jīng)肛門伸入直腸內(nèi)，配合從陰道內(nèi)切除瘺管及周圍疤痕組織。用00號可吸收線8字縫合瘺口底部直腸壁(亦可不縫)，然后用1號可吸收線或10號絲線，在陰道口下角水平左側(cè)進針，繞過或穿過左側(cè)提肛肌，沿瘺口周圍、距瘺口邊緣約0.5～0.8 cm、在陰道直腸壁組織間圓形潛行縫合，繞右側(cè)提肛肌出針，收緊縫線打結(jié)；用同樣的方法縫合第二針，再用00號可吸收線間斷縫合切口的黏膜，并將兩個線結(jié)埋于黏膜下。若一次性做圓形潛行縫合有困難，可在適當位置出針，在原位進行縫合；若有小部分縫線暴露，可用手術刀在線下切一小口，收線時暴露的縫線即可進入陰道直腸壁組織間。對于高位直腸陰道瘺的修補，不需要分離陰道黏膜和提肛肌，切除瘺管后做圓形潛行縫合即可。關鍵點在于暴露瘺口，用陰道拉鉤向上牽引陰道前壁，宮頸鉗鉗夾宮頸下唇向外牽拉，瘺管隨之下移在可手術操作的范圍內(nèi)，手術難度不大。

1.4 術后處理 早晚用稀釋的碘伏液或1∶5000高錳酸鉀溶液灌洗陰道和擦洗肛周，口服和靜脈輸液給予抗生素4～6 d，并給予瀉藥導瀉。肛門排氣后開始進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐步過渡到正常飲食。

2 結(jié)果

22例患者均在術后6～8 d治愈出院，隨防1～6年無后遺癥，無復發(fā)，排便正常，性生活正常。

3 討論

3.1 直腸陰道瘺修補術復發(fā)率高的原因 國外學者Waaij等[3]認為，傳統(tǒng)的手術不論采用什么途徑和方式，如果處理不當，術后的復發(fā)率均較高；國內(nèi)學者王景等[4]報告，瘺管切除分層縫合術的缺點是復發(fā)率高，而這種高復發(fā)率的根本原因是病變部位直腸陰道壁解剖學的特殊性決定的。肛門是腸氣和糞便唯一的排出口，當大量的腸氣和糞便聚集在直腸內(nèi)，腸氣排出和解大便時腹壓急劇增加，直腸內(nèi)瞬間形成高壓，而直腸陰道壁只有0.3～0.5 cm厚，在組織結(jié)構(gòu)上就是兩層膜樣組織粘合而形成的一道隔膜，且直腸和陰道內(nèi)存在較多微生物，若縫合線過多很容易感染。本來就十分薄弱的直腸陰道壁，加上術后局部組織水腫和炎癥，直腸高壓很容易使修補部位裂開而復發(fā)。而圓形潛行縫合術完全克服了導致切口裂開的弊端。

3.2 圓形潛行縫合術的理論和臨床根據(jù) 要使修補術后不復發(fā)，就需要設計一個牢固可靠的修補術方法，能克服引起高復發(fā)率的諸多因素。在子宮膀胱脫垂修補術、陰道緊縮術以及闌尾切除術中，常使用圓形潛行縫合和縫扎這一方法，每年數(shù)以千萬計的這種手術沒有報告復發(fā)的例證。啟發(fā)我們設計了在直腸陰道壁瘺口周圍組織間圓形縫合2針的方法，這就大量地減少了縫線和線結(jié)，并且沒有縫線裸露，將瘺口絕對封閉并牢牢地固定在會陰體上。直腸黏膜和陰道黏膜是否縫合都關系不大，因為黏膜上皮細胞生長相當快，一般5～7 d就可以完全覆蓋裂口。這種修補法手術簡單，操作容易、安全可靠，完全能達到手術目的。

3.3 圓形潛行縫合術的其他用途 同期在開腹手術中遇到損傷鄰近器官共9例，其中小腸、結(jié)腸破口4例，膀胱破口3例，腹腔鏡手術和陰式手術致直腸裂口各1例，均在手術臺上立即采取圓形潛行縫合修補封閉破損，全部病例一期愈合，隨診1年以上未造成任何后遺癥。

總之，采用圓形潛行縫合術用于非腫瘤因素引起的直腸陰道瘺修補術具有操作更簡單、效果更可靠和復發(fā)率更低的優(yōu)點，而且本法亦可用于其他空腔臟器破損和瘺道的修補，效果同樣可靠，值得臨床推廣使用。

[1] 李錫丁，杜旭平，陳力平.中低位直腸陰道瘺的病因及個體化治療[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010,31(21)：3424-3425.

[2] Saclarides TJ.Rectovaginal fistula[J].Surg Clin North Am，2002,82:1261-1272.

[3] Waaij LA,Dullemen HM,Porte RJ,et al.Cyst fluid analysis in the differentinal diagnosis of pancreatic cystic lesions:a pooled analysis[J].Gastrointest Endosc,2005,62(3):383.

[4] 王景，鄭健宇，李小梅.淺談陰道直腸瘺的治療及瘺管切除分層縫合術的優(yōu)點缺點分析[J].中國實用醫(yī)藥，2011,6(19)：59-60.

671003 云南 大理，解放軍60醫(yī)院婦兒科

R 714.465

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10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.029

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