張悅?cè)A

消化道類癌20例的內(nèi)鏡病理診斷價(jià)值探討

張悅?cè)A

目的探討內(nèi)鏡對(duì)消化道類癌的診斷價(jià)值。方法對(duì)1980年1月至2012年1月確診的20例消化道類癌的內(nèi)鏡及臨床表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果20例類癌中，1例為胃類癌，直徑為1.0 cm，表面略有糜爛，邊界清楚。1例為闌尾內(nèi)口旁類癌。直徑約1.2 cm，表面發(fā)黃。其余18例為直腸類癌。直徑在0.3～1.0 cm之內(nèi)；形態(tài)為橢圓形或圓形隆起性腫物，表面光滑，色澤微黃，質(zhì)地較硬，邊界清晰?；顧z鉗觸之活動(dòng)度好；以上20例患者均經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理證實(shí)或經(jīng)超聲內(nèi)鏡證實(shí)為類癌。結(jié)論胃腸鏡檢查是早期發(fā)現(xiàn)消化道類癌的重要手段，結(jié)合超聲內(nèi)鏡及病理檢查是確診消化道類癌的有效方法。而內(nèi)鏡黏膜切除微創(chuàng)治療是早期治療消化道類癌的首選。

消化道；類癌；內(nèi)鏡檢查；診斷；臨床分析

消化道類癌是一種少見(jiàn)的低度惡性腫瘤，起源于胚胎時(shí)期神經(jīng)嵴，歸屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的范疇。約占消化道腫瘤的0.4%～1.8%。由于缺乏特異性臨床癥狀和體征，且生長(zhǎng)緩慢，常無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，確診較難。本文通過(guò)20例消化道類癌的內(nèi)鏡及臨床資料分析以探討內(nèi)鏡在消化道類癌的診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將我科從1980年1月至2012年1月經(jīng)內(nèi)鏡活檢取材、高頻電電切摘除，及住院手術(shù)治療后病檢證實(shí)的20例胃腸道類癌患者，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)告如下。

資料和方法

一、臨床資料

1.一般資料

本組20例類癌患者均為我院消化道門診或住院患者，經(jīng)內(nèi)鏡診斷和治療，其中男13例，女7例。年齡36～76歲，平均54.4歲。

2.臨床表現(xiàn)

胃類癌主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)食不暢，上腹不適，惡心，嘔吐，貧血，體重下降等。偶有面色潮紅，查血清胃泌素水平升高，。直腸類癌其主要表現(xiàn)為腹脹，腹瀉，腹部包塊，排便習(xí)慣改變，排便不暢，便血，體重下降，間斷性排便困難等臨床表現(xiàn)。

3.內(nèi)鏡下表現(xiàn)

內(nèi)鏡下類癌形態(tài)多為橢圓形或圓形隆起性腫物，表面光滑，色澤微黃，質(zhì)地較硬，邊界清晰，活檢鉗觸之活動(dòng)度好。本組20例患者中，其中胃類癌表面略有糜爛。

二、設(shè)備及方法

1.設(shè)備

采用Olympus CF-160、CF-260電子胃鏡，結(jié)腸鏡。用標(biāo)準(zhǔn)單人操作檢查法行全結(jié)腸鏡檢查以及標(biāo)準(zhǔn)胃鏡法進(jìn)行檢查。超聲內(nèi)鏡采用Olympus EUS2000系統(tǒng)，記錄病變大小及在胃腸道管壁中的層次。

2.方法

內(nèi)鏡診斷及病理檢查。20例消化道類癌患者均行胃鏡或腸鏡檢查。胃類癌1例，經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷，后經(jīng)術(shù)后病理亦證實(shí)。闌尾內(nèi)口旁類癌1例，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。直腸類癌18例，均取活檢，3例行超聲內(nèi)鏡檢查證實(shí)。余15例經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理或術(shù)后病理證實(shí)為類癌。

結(jié)果

一、內(nèi)鏡檢查結(jié)果

胃類癌1例，位于胃體口側(cè)前壁，大小約1.0 cm的半圓形黏膜下隆起性腫物。表面光滑。經(jīng)內(nèi)鏡活檢證實(shí)。后又行超聲內(nèi)鏡檢查，顯示低回聲，后手術(shù)病理亦證實(shí)。

闌尾開(kāi)口旁類癌1例，大小約1.2 cm的半球形黏膜下隆起，表面微黃。經(jīng)內(nèi)鏡活檢示：類癌。后行手術(shù)切除，術(shù)后病理與內(nèi)鏡病理相吻合。

18例直腸類癌，均位于距肛門2～10 cm以內(nèi)；且均取活檢，其中3例行超聲內(nèi)鏡檢查，為類癌。余15例病理證實(shí)為類癌（見(jiàn)圖1）。

二、內(nèi)鏡下治療及隨訪

20例消化道類癌患者中。4例行手術(shù)切除，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪2～5年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。4例中胃類癌1例，闌尾開(kāi)口旁類癌1例，直腸類癌2例。直腸類癌18例，均取活檢，其中2例，大小分別為0.3 cm和0.5 cm。鏡下活檢鉗除之。后反復(fù)復(fù)查內(nèi)鏡下活檢未見(jiàn)癌細(xì)胞。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)也有常規(guī)活檢后病灶完全消失的報(bào)告。所以對(duì)于病灶較小的患者，內(nèi)鏡下鉗除并定期隨訪復(fù)查也不失為一種保守療法。直腸類癌患者14例行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）。其方法為：于病灶邊緣的黏膜下層多點(diǎn)注射1:1 000腎上腺素生理鹽水2～6 mL。使其根部呈天幕狀隆起，再將圈套器置于隆起邊緣，將病變及少許周圍黏膜正常套入，行高頻電切除之。

討論

一、類癌的歸屬

類癌又稱嗜銀細(xì)胞瘤，是一種病理形態(tài)類似惡性而生物學(xué)行為趨向于良性的內(nèi)分泌腫瘤，一般認(rèn)為起源于黏膜腺體腺管的Kultschitzsky，故原發(fā)性腫瘤常發(fā)生在胃腸道，占所有類癌的80%～86%[1]。由于類癌組織學(xué)結(jié)構(gòu)似癌，但其源自黏膜下層，生長(zhǎng)緩慢，且極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，與癌不同，因此稱之為類癌。較少轉(zhuǎn)移.直腸類癌是大腸類癌中較為常見(jiàn)的，本組資料也顯示直腸類癌最多見(jiàn)。20例患者中，18例為直腸類癌。

圖1 早期類癌內(nèi)鏡、免疫組化表現(xiàn)

二、消化道類癌的內(nèi)鏡診斷和病理學(xué)診斷

1.內(nèi)鏡診斷

消化道類癌是一種生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，因臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，故不易早期發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡結(jié)合活組織檢查是發(fā)現(xiàn)病灶的最主要手段。

胃類癌內(nèi)鏡下有如下幾種類型[2]：①息肉樣改變，尤以圓形，無(wú)蒂或廣基息肉樣隆起，表面黏膜正常；②平滑肌瘤樣改變，顯示黏膜下病變，中心偶有潰瘍?cè)钚纬?；③癌樣病變，常?jiàn)為邊緣堤狀隆起的癌樣潰瘍?cè)?，界限較清楚。

直腸類癌內(nèi)鏡下形態(tài)為圓形或橢圓形隆起性腫物，表面光滑，色澤淡黃，質(zhì)地較硬，界線清楚，較大者清晰可見(jiàn)血管紋理，活檢鉗觸之具有黏膜下腫物的特征。內(nèi)鏡下深鑿活檢至關(guān)重要，可以大大提高檢出率。

類癌多位于黏膜深層及黏膜下層，超聲內(nèi)鏡可以清晰顯示消化道管壁的各層級(jí)結(jié)構(gòu)，并對(duì)內(nèi)鏡下切除具有指導(dǎo)意義。是診斷黏膜和黏膜下腫瘤的最佳方法[3]。王向東等[4]總結(jié)消化道類癌超聲內(nèi)鏡特征：（①病灶呈低回聲結(jié)節(jié)；②病灶內(nèi)部回聲均勻；③病灶邊界清；④早期病變位于黏膜深層或黏膜下層。

2.病理診斷

組織學(xué)上典型類癌常有大小一致的多邊形瘤細(xì)胞組成，胞漿寬廣，嗜銀性，常排列成實(shí)性巣或條索狀，瘤細(xì)胞條索相互吻合圍繞成腺管狀，腺泡狀時(shí)與腺癌有時(shí)不易區(qū)別。化學(xué)檢測(cè)方法主要是嗜銀染色。最敏感的免疫組化標(biāo)記物是嗜烙蛋白，該標(biāo)記物陽(yáng)性表達(dá)是除組織形態(tài)學(xué)外診斷類癌最可靠的依據(jù)。本組20例消化道類癌患者，均經(jīng)內(nèi)鏡活檢及行內(nèi)鏡下切除后病理，并行免疫組化，免疫組化：CgA（+），SyN（+），CD56（+），NSE（+），病理均證實(shí)。

三、消化道類癌的治療

類癌屬交界腫瘤，切除腫瘤是消化道類癌的主要治療手段。應(yīng)爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)，早期切除病灶。但總的來(lái)說(shuō)：①直徑< 1 cm的類癌，表面光滑者，可行內(nèi)鏡下EMR術(shù)，或內(nèi)鏡下ESD術(shù)，并定期隨訪；②直徑1～2 cm類癌灶或表面黏膜破壞時(shí)，應(yīng)行超聲內(nèi)鏡檢查，以確定病灶是否侵及肌層，侵潤(rùn)至深層者則應(yīng)局部擴(kuò)大切除術(shù)；③直徑>2 cm者，表面明顯潰瘍或菜花樣腫物及多發(fā)類癌者，應(yīng)直接行外科手術(shù)治療。即使有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也應(yīng)積極行外科手術(shù)。而內(nèi)鏡黏膜切除微創(chuàng)治療是早期治療消化道類癌的首選。

四、消化道類癌的預(yù)后

消化道類癌的預(yù)后一般較好[5-6]，類癌惡性程度主要取決于腫瘤的大小，也與其部位、侵潤(rùn)深度及生長(zhǎng)方式有關(guān)。直徑<1 cm的腫瘤轉(zhuǎn)移很少，僅為2%；1～2 cm者有50%發(fā)生轉(zhuǎn)移；而>2 cm的腫瘤，轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)85%～90%。當(dāng)瘤體位于黏膜下層時(shí)不轉(zhuǎn)移，隨著侵潤(rùn)深度的增加，其轉(zhuǎn)移率也增高。單從形態(tài)上很難區(qū)別類癌的良惡性。主要根據(jù)有無(wú)轉(zhuǎn)移來(lái)判定。超聲內(nèi)鏡可以較準(zhǔn)確判定腫物的范圍，對(duì)治療及預(yù)后有較大幫助。

1張衛(wèi),孟榮貴,傅傳剛,等.大腸類癌的診斷與治療.中華普通外科學(xué)雜志,2001,16(10):584-585.

2徐惠錦,陳峻青.胃類癌及其診治.中國(guó)實(shí)用外科雜志,1997,17 (3):135-137.

3Caletti G,Fusaroli P.Endoscopic ultrasonography.Endoscopy, 2001,33(2):158-166.

4王向東,王志強(qiáng),黃啟陽(yáng),等.直腸類癌的內(nèi)鏡超聲圖像特征.中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(4):98-99.

5馮福才.大腸內(nèi)鏡診治直腸類癌19例報(bào)告.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 1997,17(7):424.

6Koura AN,Giacco GG,Curley SA,et al.Carcinoid tumors of the rectum:effect of size,histopathology,and surgical treatment on metastasis free survival.Cancer,1997,79(7):1294-1298.

2014-09-09）

（本文編輯：白楊）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.014

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