鮑正華 張旭 韓真

急性梗阻性化膿性膽管炎的內(nèi)鏡治療體會(huì)

鮑正華1,2張旭1韓真2

目的探討內(nèi)鏡在治療急性梗阻性化膿性膽管炎中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)蕪湖弋磯山醫(yī)院2011年1月至2013年8月收治的急性梗阻性化膿性膽管炎經(jīng)內(nèi)鏡介入治療的30例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果30例急性梗阻性化膿性膽管炎經(jīng)內(nèi)鏡下治療后，無(wú)一例出現(xiàn)消化道穿孔和死亡，術(shù)后出現(xiàn)3例急性胰腺炎，1例乳頭切開(kāi)后出血，總的并發(fā)癥發(fā)生率13.3%。結(jié)論急性梗阻性化膿性膽管炎一旦診斷明確，應(yīng)盡早行急診內(nèi)鏡下治療，可以在最短的時(shí)間內(nèi)改善患者的全身狀況。而且內(nèi)鏡治療微創(chuàng)、安全、有效，能明顯縮短住院時(shí)間并能最大程度上提高治愈率，挽救患者生命。

急性梗阻性化膿性膽管炎；內(nèi)鏡下治療；ERCP

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是臨床常見(jiàn)的急腹癥，具有發(fā)病急驟、病情兇險(xiǎn)、變化快速、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，為膽道良性疾病死亡的首要原因[1]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的成熟和提高，AOSC患者的死亡率明顯降低，尤其是手術(shù)高危者更主張?jiān)缙诘膬?nèi)鏡治療，以微小創(chuàng)傷達(dá)到滿(mǎn)意外科引流效果，操作簡(jiǎn)單，安全可靠，能夠有效地降低膽管內(nèi)壓，緩解膽管化膿性炎癥病變，起到治療作用。本文就蕪湖弋磯山醫(yī)院2011年1至2013年8月30例急性化膿性膽管炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析（所有患者均行內(nèi)鏡下治療），旨在進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

一、臨床資料

收集蕪湖弋磯山醫(yī)院2011年1月至2013年8月收治的30例經(jīng)內(nèi)鏡下治療的急性化膿性膽管炎病例，所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)1983年提出的急性重癥膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有患者均表現(xiàn)有不同程度的黃疸、腹痛、發(fā)熱及惡心、嘔吐等癥狀。其中男18例，女12例。年齡36～76歲，平均61.4歲，65歲以上12例，占40%。其中9例既往有膽囊切除術(shù)史，4例有膽道手術(shù)史或ERCP取石病史，8例合并有慢性疾病如高血壓、心臟病、糖尿病史，5例合并膽源性胰腺炎，1例合并感染性休克（血壓下降、心率增快、意識(shí)模糊等）。

二、儀器與設(shè)備

十二指腸鏡ED-3440T（日本PENTAX公司）、C形臂（德國(guó)Ziehm imaging公司）、COOK針狀剖開(kāi)刀（日本奧林巴斯）、高頻電刀KD-Z11Q-0725（日本奧林巴斯）、斑馬導(dǎo)絲0.035（德國(guó)MTW.Endoskopie）、造影導(dǎo)管（日本奧林巴斯）、數(shù)字胃腸X線(xiàn)光機(jī)（德國(guó)）、膽道擴(kuò)張器（美國(guó)）、膽道塑料內(nèi)支架（美國(guó)COOK）、膽道金屬內(nèi)支架（南京微創(chuàng)）、取石網(wǎng)籃FG-22Q-1（日本奧林巴斯）、取石球囊TX-15-A（美國(guó)）、國(guó)產(chǎn)鼻膽引流管（上?？跌潱?/p>

三、術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后給予強(qiáng)力抗感染及對(duì)癥治療（包括抗休克治療），并積極行ERCP內(nèi)鏡下治療術(shù)前的準(zhǔn)備。向患者說(shuō)明內(nèi)鏡下治療的目的、過(guò)程及其術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在患者知情同意的基礎(chǔ)上與其簽署知情同意書(shū)。檢查患者有無(wú)嚴(yán)重的心、肺、腦、腎等重要臟器的功能障礙，檢查血壓及凝血功能，做造影劑的過(guò)敏試驗(yàn)，備好造影劑。術(shù)前15 min肌注安定10 mg，山莨菪堿10 mg，哌替啶50 mg，并予心電監(jiān)護(hù)等。一旦發(fā)現(xiàn)心電異常和（或）血樣飽和度低于90%，立即終止手術(shù)，及時(shí)搶救。

四、手術(shù)方法

治療性ERCP包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST），內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD），內(nèi)鏡下取石術(shù)和內(nèi)鏡下膽管內(nèi)支架植入術(shù)（ERBD）等?；颊呷「┡P位，常規(guī)十二指腸鏡進(jìn)鏡，以推進(jìn)法或提拉法尋找乳頭，使乳頭位于視野中央，選用造影導(dǎo)管或切開(kāi)刀進(jìn)行插管。插管成功后，首先吸凈膿性膽汁，以降低膽道壓力，然后將76%泛影葡胺和生理鹽水按1:1稀釋后進(jìn)行造影，確定造影管在膽管后，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將造影導(dǎo)管進(jìn)一步插至梗阻段以上，以甲硝唑加慶大霉素16萬(wàn)單位反復(fù)沖洗膽道，待沖洗出的膽汁基本清亮，患者血壓、脈搏趨于穩(wěn)定時(shí)，開(kāi)始行內(nèi)鏡下治療。根據(jù)病人的全身情況和膽道梗阻的不同病因分別選擇ENBD、EST取石及膽道內(nèi)支架植入術(shù)不同的手術(shù)方法。ENBD（聯(lián)合或不聯(lián)合Oddi括約肌切開(kāi)）可以很快降低膽道壓力，適用于病情不穩(wěn)定或者結(jié)石數(shù)量較多和體積較大的患者，待患者度過(guò)危險(xiǎn)期后再行EST取石或者外科手術(shù)治療等。EST切開(kāi)取石僅適用于單個(gè)或者多個(gè)膽管小結(jié)石、病情穩(wěn)定的患者。對(duì)于EST取石的患者，無(wú)論結(jié)石取盡與否，術(shù)后都常規(guī)放置鼻膽管引流。ERBD（聯(lián)合或不聯(lián)合Oddi括約肌切開(kāi)）也可用于急診膽道引流，作為病人有膽總管大結(jié)石、病情不穩(wěn)定時(shí)采取的一種姑息性治療措施，膽管內(nèi)支架的優(yōu)勢(shì)是不會(huì)被病人拔除，因此，在治療意識(shí)不清或情緒激動(dòng)的病人時(shí)，優(yōu)于ENBD，對(duì)于惡性腫瘤不能切除或者患者拒絕手術(shù)，良性膽管狹窄等引起的膽管梗阻的患者，也是膽管內(nèi)支架置入的適應(yīng)癥。

五、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)禁食給予抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染、抗休克、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等治療。嚴(yán)密觀察患者生命體征及腹部體征變化，術(shù)后4 h及次日晨抽血查淀粉酶，注意有無(wú)并發(fā)術(shù)后胰腺炎，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，明確有無(wú)術(shù)后出血感染等。

六、觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)概括如下：①術(shù)前患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、堿性磷酸酶（AKP）及γ-谷氨酰氨轉(zhuǎn)肽酶（GGT）；②術(shù)后一周患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、堿性磷酸酶（AKP）及γ-谷氨酰氨轉(zhuǎn)肽酶（GGT）；③術(shù)后血常規(guī)、血、尿淀粉酶檢測(cè)值情況。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，設(shè)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

30例AOSC中病因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石25例（83.3%），其中單個(gè)膽總管結(jié)石17例，多個(gè)膽總管結(jié)石8例（有2例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石），膽道蛔蟲(chóng)1例（3.3%），膽總管下端良性狹窄1例（3.3%）（既往有膽囊切除病史），原發(fā)性硬化性膽管炎1例（3.3%），胰頭癌1例（3.3%），膽管癌1例（3.3%）。根據(jù)患者的病情和術(shù)中情況，分別選擇不同的內(nèi)鏡治療方法。

本組30例患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)一例消化道穿孔和死亡。在術(shù)后的24～48 h輔以適當(dāng)?shù)目股刂委熀?，其?6例患者腹痛減輕，黃疸下降，體溫降至正常。內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)3例急性胰腺炎，其中急性重癥胰腺炎1例，除有血尿淀粉酶升高外，還有較劇烈的上腹痛、嘔吐、發(fā)熱、血C反應(yīng)蛋白升高、白細(xì)胞升高，上腹壓痛伴肌衛(wèi)，B超和上腹部增強(qiáng)CT提示胰腺水腫，胰周廣泛滲出。經(jīng)保守治療后腹痛癥狀緩解，淀粉酶下降至正常范圍，全部保守治療成功。1例出現(xiàn)解暗紅色血便，經(jīng)止血、輸血、補(bǔ)液、擴(kuò)容等治療后，出血未能停止，后經(jīng)DSA下血管栓塞治療后血止。本組30例患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后，血白細(xì)胞總數(shù)，血清總膽紅素，酶血指標(biāo)均顯著下降，見(jiàn)表1。

討論

急性梗阻性化膿性膽管炎是由于在膽道梗阻基礎(chǔ)上合并的膽系感染，膽道壓力增高，細(xì)菌和毒素返流入血，進(jìn)而引起膽源性膿毒癥，是膽道感染最嚴(yán)重的一種疾病，也稱(chēng)為重癥急性膽管炎（ACST）。膽總管結(jié)石合并膽總管梗阻是AOCS的最常見(jiàn)原因，其他導(dǎo)致AOCS的原因包括：手術(shù)后膽管狹窄，腫瘤，十二指腸乳頭狹窄，慢性胰腺炎等。膽道梗阻后膽管內(nèi)壓力迅速升高，細(xì)菌滋生，在膿性膽汁基礎(chǔ)上，細(xì)菌及內(nèi)毒素通過(guò)靜脈反流入血，常易合并多器官功能衰竭。AOSC患者常表現(xiàn)為陣發(fā)性上腹痛、寒戰(zhàn)高熱、惡心嘔吐、出現(xiàn)黃疽，即所謂典型的夏柯（Charcot）綜合征，其體溫高達(dá)40℃以上持續(xù)不退，黃疸繼續(xù)加深，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，如不及時(shí)治療，臨床癥狀進(jìn)一步發(fā)展，并有精神癥狀出現(xiàn)（精神萎靡、嗜睡昏迷、煩躁不安、譫妄）和周?chē)h(huán)不良（皮膚發(fā)冷、出冷汗、面部潮紅）的表現(xiàn)，有膽源性膿毒癥或全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），此時(shí)已進(jìn)入休克狀態(tài)或早期休克，即所謂的雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。若不積極行膽道減壓引流、解除膽道梗阻，病情進(jìn)一步發(fā)展，必然出現(xiàn)多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫、明顯膿毒性休克和/或多器官功能障礙綜合征（MODS）以及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），甚而幾個(gè)小時(shí)內(nèi)造成死亡，預(yù)后極差。由于AOSC起因于膽道的堵塞或狹窄，抗生素因膽道堵塞膽汁引流不暢很難進(jìn)入膽道系統(tǒng)內(nèi)[3]，因此抗感染和抗休克治療的同時(shí)必須盡早進(jìn)行膽道引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，不少危重病人手術(shù)中，當(dāng)切開(kāi)膽總管排出大量膿性膽汁后，隨著膽管內(nèi)壓力降低，病人情況短期內(nèi)即有好轉(zhuǎn)，血壓脈搏趨于穩(wěn)定。說(shuō)明只有解除膽管梗阻，才能控制膽道感染，制止病情進(jìn)展。AOSC的治療應(yīng)以解除梗阻，恢復(fù)膽道通暢為原則[4]。傳統(tǒng)手術(shù)方法采用膽總管切開(kāi)T管引流，但由于急診情況下，有時(shí)病人病因不明確，加之病人年齡較大、常常合并多種內(nèi)科疾患，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大。又有多次膽道手術(shù)史，腹腔廣泛粘連、解剖不清，增加了手術(shù)的難度，延長(zhǎng)了手術(shù)的時(shí)間，手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率較高。近期亦有行PTCD術(shù)者，但此類(lèi)操作并發(fā)癥多。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的迅速發(fā)展，許多膽道梗阻病人可通過(guò)內(nèi)鏡膽道引流得到有效處理，內(nèi)鏡治療是在不開(kāi)腹的情況下進(jìn)行，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快療效肯定和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，充分體現(xiàn)了“微創(chuàng)治療”的優(yōu)越性[5]。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展和提高，越來(lái)越多的急性梗阻性化膿性膽管炎病人可通過(guò)內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)、鼻膽管引流等，來(lái)引流出大量的膿性膽汁，起到了膽道減壓引流的作用，部分病例也能同時(shí)解除其梗阻病因。

表1 ERCP前后各臨床指標(biāo)對(duì)比

AOSC一經(jīng)確立后，患者雖未出現(xiàn)休克，經(jīng)補(bǔ)液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，使用有效抗菌藥物等積極處理2～4 h后癥狀仍無(wú)改善者，應(yīng)首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)（A級(jí)推薦）[6]。即使出現(xiàn)休克，也應(yīng)該在抗休克治療的同時(shí)積極行膽道減壓引流術(shù)，解除膽道梗阻，阻止休克進(jìn)一步發(fā)展逆轉(zhuǎn)休克，則能有效防止多器官功能衰竭的發(fā)生。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡介入治療技術(shù)的迅速發(fā)展，ERCP、ENBD和EST等技術(shù)的出現(xiàn)，使得許多膽道梗阻病人可通過(guò)內(nèi)鏡膽道引流得到有效處理。此類(lèi)引流手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，特別適合于心肺功能差，不能耐受手術(shù)的高齡患者。本組30例患者根據(jù)其病情和術(shù)中情況，選擇不同的內(nèi)鏡治療方法，經(jīng)內(nèi)鏡治療后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)一例死亡，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥結(jié)果與Zargar等報(bào)道相一致[7-8]，有文獻(xiàn)也報(bào)道ERCP治療老年AOSC患者是安全、有效的、并且操作簡(jiǎn)便，提示高齡不應(yīng)成為限制該技術(shù)應(yīng)用的禁忌[9]。內(nèi)鏡治療AOSC有效、安全、操作時(shí)間短、無(wú)需麻醉、可靠尤其適用于高齡、一般情況較差、肝硬化凝血功能障礙、多次膽道手術(shù)患者。正確的選擇內(nèi)鏡治療方法，有利于進(jìn)一步提高療效和降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，內(nèi)鏡在AOSC的治療中將得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。與外科傳統(tǒng)手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)愈來(lái)愈受到外科醫(yī)師的共同認(rèn)可[10]。

1Wada K,Takada T,Kawarada Y,et al.Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis:Tokyo Guidelines.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14(1):52-58.

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9程三放,萬(wàn)曉龍,王立明,等.急診內(nèi)鏡治療在老年患者急性梗阻性化膿性膽管炎中的應(yīng)用.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(6):638-640.

10楊波,麻樹(shù)人,周文平,等.內(nèi)鏡在治療高齡高危重癥急性膽管炎中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(5):339-340.

2014-07-24）

（本文編輯：鞏蘭波）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.011

1 237000六安市中醫(yī)院消化內(nèi)科；2 241000皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科