李建昌

廈門市第一醫(yī)院杏林分院骨科，福建廈門1022

開放性跟腱斷裂的手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)

李建昌

廈門市第一醫(yī)院杏林分院骨科，福建廈門1022

目的分析探討開放性跟腱斷裂手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)的臨床療效。方法收集該院2012年3月—2014年3月48例開放性跟腱斷裂患者的臨床資料，手術(shù)中均采用改良Kessler縫合法，20例術(shù)后進(jìn)行自然恢復(fù)為對(duì)照組，28例術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)為觀察組，比較兩組臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果觀察組的臨床療效優(yōu)良率為96.4%，高于對(duì)照組80.0%；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，低于對(duì)照組20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論開放性跟腱斷裂需要早期手術(shù)治療，跟腱縫合采取改良Kessler縫合法有利于皮膚及跟腱的一期愈合，術(shù)后科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)能夠促進(jìn)肌腱的功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

開放性跟腱斷裂；改良Kessler縫合；運(yùn)動(dòng)康復(fù)

分析探討開放性跟腱斷裂手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)的臨床療效。收集該院2012年3月—2014年3月48例開放性跟腱斷裂患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收住該院的48例開放性跟腱斷裂患者的臨床資料，20例為對(duì)照組，28例為觀察組，對(duì)照組男14例，女6例；觀察組男19例，女9例；兩組患者均有明確的外傷史，如銳器切割（SC）和鈍器挫傷（BC）。皮膚裂傷，足跖屈曲活動(dòng)不完全消失，部分患者能站立跛行。X線見陽性Amer征和Kager三角；MRI和超聲鑒別完全斷裂（CR）和部分撕裂（PT）。Myerson分型：1型＜2 cm，2型2～5 cm，3型＞5 cm。對(duì)照組平均年齡為（39.3±15.5）歲，病程為（5.6±1.8）d；觀察組平均年齡為（42.9±13.4）歲，病程為（5.9±2.1）d。兩組患者一般資料無顯著性差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有比較性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法48例患者均手術(shù)治療：①硬膜外麻醉后俯臥位；②仔細(xì)清創(chuàng)，保護(hù)腱膜和創(chuàng)緣皮膚，切口為腱旁切口，銳性分離并暴露修整肌腱斷端，切除失活組織，修整馬尾狀斷端；③根據(jù)Myerson分型選擇手術(shù)方案：1型端端縫合后行筋膜切開，2型V-Y延長縫合，根據(jù)病情選擇肌腱轉(zhuǎn)移，3型V-Y延長縫合或單純肌腱橋接；④縫合方式采用改良Kessler縫合法，0號(hào)可吸收線吻合跟腱，3/0可吸收線斷端8字縫合；⑤5/0可吸收線間斷縫合腱膜，吻合口缺損者向上延長切口，切取外側(cè)深筋膜環(huán)狀包裹斷裂處，筋膜纖維與腱纖維方向一致，縫合筋膜兩端，保持吻合口光滑牢固，吻合血管；⑥縫合切口各層組織；⑦術(shù)后下肢屈膝跖屈30°，給予抗炎止血對(duì)癥治療，石膏固定4～6周[1]。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)照組采取自然恢復(fù)，去石膏托后，患者根據(jù)情況選擇康復(fù)鍛煉，無系統(tǒng)性運(yùn)動(dòng)練習(xí)。觀察組進(jìn)行階段性、系統(tǒng)性的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：①術(shù)后1 d床上練習(xí)患肢抬高和跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)，20 min/次，3～5次/d；②術(shù)后3周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈和股四頭肌運(yùn)動(dòng)；③術(shù)后4周自制中藥方劑（大黃，薄荷，黃柏，澤蘭，松節(jié)，蘇木，及海風(fēng)藤各15 g）熏洗浸泡患肢，30 min/次，3次/d；④術(shù)后6周去石膏托，墊高后跟部，適當(dāng)負(fù)重行走；⑤術(shù)后8周提踵練習(xí)；⑥術(shù)后3月穿運(yùn)動(dòng)鞋進(jìn)行慢跑和行走運(yùn)動(dòng)；⑦術(shù)后5月進(jìn)行適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)術(shù)后前3月每月囑患者門診定期就診復(fù)查進(jìn)行隨訪，后每半年隨訪1次，每次進(jìn)行術(shù)肢的Arner Lindholm評(píng)價(jià)，并記錄患者傷口愈合程度，感染發(fā)生情況及跟腱是否再斷裂。平均隨訪（23.6±5.9）月，以最后一次隨訪結(jié)果和評(píng)價(jià)做為最終療效評(píng)定。Arner Lindholm結(jié)合術(shù)后并發(fā)癥療效評(píng)價(jià)：①差：明顯不適、跛行、提踵不能、肌力弱、小腿腿圍減?。? cm、跖屈角減少＞15度、背伸角度減少＞10°，出現(xiàn)＞1項(xiàng)并發(fā)癥；②良：輕度不適、行走近正常、提踵可、肌力弱于健側(cè)、小腿腿圍減?。?cm、跖屈角減少5～15°、背伸角度減少5～10°，出現(xiàn)≤1項(xiàng)并發(fā)癥；③優(yōu)：無不適、行走正常、提踵有力、肌力較健側(cè)稍弱、小腿腿圍減?。? cm、跖屈角減少＜5°、背伸角度＜5°。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

兩組資料數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者隨訪期間均無嚴(yán)重全身并發(fā)癥出現(xiàn)，療效評(píng)價(jià)對(duì)照組優(yōu)良率為80.0%，明顯低于觀察組96.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，高于觀察組10.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），常見并發(fā)癥有切口愈合不良、切口感染及跟腱再斷裂。

3 討論

3.1 手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)

跟腱斷裂有保守治療和手術(shù)治療，該報(bào)道中的病例均為開放性跟腱斷裂，采取了相應(yīng)的手術(shù)治療，相關(guān)研究顯示手術(shù)可以明顯降低肌腱再斷裂的發(fā)生率，卻相應(yīng)增加了損傷部位的感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。本文結(jié)合48例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：開放性跟腱斷裂手術(shù)切口的選擇多為后內(nèi)側(cè)縱切口或旁切口，傷口清創(chuàng)要徹底，減少對(duì)跟腱血供和神經(jīng)的損傷，減少切口感染及術(shù)后并發(fā)癥，不能行一期縫合可延遲或行二期縫合。需要強(qiáng)調(diào)的是既往手術(shù)材料多選擇不銹鋼絲，然臨床應(yīng)用證實(shí)與絲線及尼龍線相比，其抗張力強(qiáng)度、組織反應(yīng)及抗裂隙作用并無明顯優(yōu)勢(shì)，相反增加跟腱感染和疼痛的幾率[3]。該研究選擇的縫合材料是0號(hào)、3-0、5-0可吸收線，縫合方式選擇改良Kessler縫合法，結(jié)果顯示兩組患者均達(dá)到了較好的手術(shù)療效，其術(shù)后臨床恢復(fù)優(yōu)良率分別為80.0%和96.4%。體現(xiàn)了Kessler法在開放性跟腱斷裂手術(shù)中牢固有力、抗張力性強(qiáng)及對(duì)血液循環(huán)干擾小的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合術(shù)中切口對(duì)合、腱膜修復(fù)及斷端處理，可促進(jìn)損傷跟腱的早期愈合。開放性跟腱斷裂手術(shù)在傳統(tǒng)跟腱縫合技術(shù)的不斷發(fā)展中逐步趨向微創(chuàng)手術(shù)，如清創(chuàng)后選擇適合的病例開展Achillon跟腱吻合器縫合法，具有對(duì)合良好、血運(yùn)損傷小、功能恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，隨著各種先進(jìn)科學(xué)可行的醫(yī)療器械的發(fā)展，開放性跟腱斷裂的微創(chuàng)手術(shù)將成為主流。

表1 兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥比較

3.2 術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)

成功的跟腱手術(shù)能充分縫合跟腱、精確糾正張力，恢復(fù)跟腱正常解剖結(jié)構(gòu)。然而成功的手術(shù)只是疾病恢復(fù)的基礎(chǔ)，在手術(shù)基礎(chǔ)上需結(jié)合正確有效的術(shù)后康復(fù)才能達(dá)到最佳臨床療效、減少并發(fā)癥發(fā)生。既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)中均強(qiáng)調(diào)了手術(shù)的重要性，卻忽略了術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵性。本研究兩組患者均成功進(jìn)行了跟腱組織的修復(fù)，而觀察組在解剖復(fù)位基礎(chǔ)上進(jìn)行了術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)，其臨床療效為96.4%，明顯高于對(duì)照組的80.0%，表明手術(shù)復(fù)位結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)跟腱損傷的愈后具有重要作用。相關(guān)報(bào)道顯示，開放性跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)73%，因此跟腱斷裂術(shù)后恢復(fù)中減少并發(fā)癥發(fā)生成為評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)[4]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道過早劇烈活動(dòng)易致修復(fù)的跟腱再斷裂，而長時(shí)間制動(dòng)則會(huì)導(dǎo)致血供減少、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。實(shí)驗(yàn)報(bào)道亦顯示制動(dòng)后膠原代謝增加，強(qiáng)抗張力的1型膠原減少，而不成熟的3型膠原增加，跟腱處于低張力甚至無張力狀態(tài)，呈現(xiàn)跟腱堆積狀態(tài)，從而抑制愈合中跟腱的主動(dòng)機(jī)械信號(hào)和生物力學(xué)性能[5]。該研究中對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，觀察組進(jìn)行了術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，明顯低于對(duì)照組，表明合理的術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 臨床相關(guān)建議

開放性跟腱斷裂的診療過程中需要醫(yī)生的詳細(xì)體查和輔助檢查進(jìn)行確診，確診后根據(jù)患者跟腱斷裂情況選擇合適的治療方案。手術(shù)治療功能恢復(fù)快、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)程度高，然而并發(fā)癥發(fā)生率亦相應(yīng)增加。選擇手術(shù)縫合方式和材料需要根據(jù)術(shù)中傷口及跟腱斷裂情況，該研究中選擇的改良Kessler縫合法抗張力強(qiáng)、損傷干擾小、組織順應(yīng)性好，有利于肌腱的解剖修復(fù)和功能康復(fù)，在肌腱縫合中體現(xiàn)了良好的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。在術(shù)后功能康復(fù)中需要一套科學(xué)有效的運(yùn)動(dòng)練習(xí)方案，應(yīng)注重功能的協(xié)同恢復(fù)、動(dòng)靜結(jié)合、持之以恒[6]，以鞏固術(shù)后肌腱解剖恢復(fù)，促進(jìn)組織功能康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

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R686.1

A

1672-5654（2014）12（b）-0143-02

2014-09-20）

李建昌（1977-），男，福建漳州人，本科，主治醫(yī)師，研發(fā)方向：骨科，骨關(guān)節(jié)肌肉病。