韋立

淮陽縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南淮陽466700

持續(xù)靜脈泵入呋塞米與多巴胺聯(lián)合黃芪注射液治療難治性心力衰竭患者利尿劑抵抗

韋立

淮陽縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南淮陽466700

目的觀察持續(xù)靜脈泵入呋塞米與多巴胺聯(lián)合黃芪注射液治療難治性心力衰竭患者利尿劑抵抗的臨床效果。方法收集2011年11月—2012年11月期間在該院診療的60例伴利尿劑抵抗的難治性心力衰竭患者的臨床資料，根據(jù)選擇治療方案的不同分為觀察組和對照組，每組各30例，觀察組在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上持續(xù)靜脈泵入呋塞米與多巴胺并靜脈滴注黃芪注射液治療，對照組采用常規(guī)的抗心衰及利尿劑治療。結(jié)果持續(xù)治療1周后，觀察組治療有效率93.3%，對照組治療有效率76.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）（56.4±5.8）mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（46.8±15.4）%，心臟指數(shù)（CI）（3.2±0.4），與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上持續(xù)靜脈泵入呋塞米與多巴胺并靜脈滴注黃芪注射液治療伴利尿劑抵抗的難治性心力衰竭患者有效率高，能顯著改善心功能，不良反應(yīng)少，用藥安全方便，值得臨床推廣應(yīng)用。

呋塞米；利尿劑抵抗；心力衰竭；多巴胺；黃芪注射液

臨床上部分慢性心力衰竭患者經(jīng)常規(guī)利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制等抗心衰治療后，心衰的癥狀及體征無明顯改善甚至惡化，稱之為難治性心力衰竭[1]。去水化效果不良、體液潴留是此類心衰患者治療效果不佳的基礎(chǔ)原因[2]。為探討伴利尿劑抵抗心衰患者的臨床治療，觀察采用持續(xù)靜脈泵入呋塞米與多巴胺聯(lián)合黃芪注射液治療的臨床效果，該研究收集2011年11月—2012年11月期間在該院診療的60例伴利尿劑抵抗的難治性心力衰竭患者的臨床資料進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在該院診療的60例伴利尿劑抵抗的難治性心力衰竭患者的臨床資料，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，入選標(biāo)準(zhǔn)：①存在心力衰竭的癥狀及體征；②經(jīng)常規(guī)利尿劑（包括安體舒通、氫氯噻嗪、呋塞米、托拉塞米）最大量治療不能達(dá)到最佳利尿效果，凈出量＜500 mL/24 h；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞6個(gè)月者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①相關(guān)藥物過敏及藥物禁忌者；②藥物治療依從性差，不能嚴(yán)格規(guī)律用藥者；③合并嚴(yán)重的肝腎功能、腦血管病變者；60例患者心功能分級（NYHA），Ⅲ級28例，Ⅳ級32例；根據(jù)治療方案的不同分為觀察組（30例）和對照組（30例），觀察組男18例，女12例，年齡42～79歲，平均年齡（65.5±6.4）歲；體質(zhì)指數(shù)21.1～33.4 kg/m2,平均（28.2±1.4）kg/m2；對照組男17例，女13例，年齡41～79歲，平均年齡（65.2±6.7）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）22.0～33.7 kg/m2,平均（28.4±1.5）kg/m2；兩組患者在性別、年齡、BMI等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均簽定知情同意書，知情并支持此次調(diào)查統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

對照組：采用常規(guī)的抗心衰治療，具體方案為積極對癥治療，包括擴(kuò)張呼吸道、吸氧等，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、安體舒通、氫氯噻嗪等常規(guī)藥物，呋塞米采用日最大量（250 mg）靜脈推注。

觀察組：采用常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用持續(xù)靜脈泵入呋塞米與多巴胺聯(lián)合靜脈滴注黃芪注射液治療，常規(guī)治療除利尿劑外均與對照組保持一致，注射泵以10～20 mg/h的速度持續(xù)靜脈泵入呋塞米250 mg,并以1～2 ug/（kg·min）的速度泵入多巴胺2 mg；黃芪注射液50 mL+5%葡萄糖溶液200 mL,靜脈滴注，速度40～50滴/min。

兩組患者均連續(xù)治療1周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后行療效評定及觀察指標(biāo)的采集。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

采用ALOKA-SSD型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀器（索尼GLSS-Ⅱ型超聲心動(dòng)儀，日本）采集患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）等指標(biāo)；統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前后胸片肺淤血、肺水腫及每日出入量情況。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)心血管病學(xué)分會(huì)制定的心衰治療療效評定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：肺淤血、肺水腫等癥狀消失，心影縮小，每日凈出量≥1500 mL,心功能改善2個(gè)等級或以上；②有效：肺水腫、肺淤血等癥狀有明顯改善，每日凈出量500～1500 mL，心功能改善1個(gè)等級；③無效：臨床肺水腫、肺淤血癥狀無明顯改善甚至惡化，每日凈出量＜500 mL，心功能評級無改善甚至惡化；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)× 100%[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有記錄數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率比較

經(jīng)過1周治療后，觀察組總有效率93.3%，對照組總有效率76.7%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療1周后有效率對比[n（%）]

2.2 觀察指標(biāo)對比

與對照組相比，觀察組患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）等指標(biāo)優(yōu)勢明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療1周后觀察指標(biāo)對比±s）

表2 兩組患者治療1周后觀察指標(biāo)對比±s）

注：P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別L V E D D（m m）L V E F（%）C I觀察組（n = 3 0）對照組（n = 3 0）t值P 5 6 . 4 ± 5 . 8 6 1 . 5 ± 6 . 2 3 . 2 2 0 . 0 0 4 4 6 . 8 ± 1 5 . 4 3 3 . 8 ± 4 . 2 4 . 5 1 0 . 0 0 1 3 . 2 ± 0 . 4 2 . 5 ± 0 . 5 3 . 8 2 0 . 0 1

3 討論

該研究過程順利，兩組患者治療有效率及觀察指標(biāo)差異性大，不足為受限于研究單位規(guī)模收集樣本（每組30例）為小樣本[5]，現(xiàn)從難治性心力衰竭的發(fā)病、臨床特點(diǎn)及治療并結(jié)合該研究對此次調(diào)查結(jié)果進(jìn)行討論。

心力衰竭是各種心臟疾患發(fā)展到終末或嚴(yán)重階段時(shí)，出現(xiàn)的一系列復(fù)雜的臨床癥狀群，以慢性進(jìn)行性心功能衰竭和體液潴留為特征[6]。部分嚴(yán)重的慢性心力衰竭患者按照嚴(yán)格的內(nèi)科心力衰竭治療規(guī)范治療后，效果不明顯，稱為難治性心力衰竭。廖英堅(jiān)等[7]的研究證實(shí)，難治性心力衰竭患者均伴有不同程度的利尿劑抵抗傾向，利尿不充分、不能達(dá)到干體重是難治性心力衰竭的基礎(chǔ)原因。利尿劑抵抗是指在減輕水腫的治療目標(biāo)尚未實(shí)現(xiàn)之前，利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)。如何針對利尿劑抵抗患者制定行之有效的治療方案是臨床治療難治性心力衰竭的棘手問題。該研究統(tǒng)計(jì)采用呋塞米與多巴胺聯(lián)合黃芪注射液治療利尿劑抵抗，從該研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，持續(xù)靜脈泵入呋塞米與多巴胺并靜脈滴注黃芪注射液治療伴利尿劑抵抗的難治性心力衰竭有效率明顯高于常規(guī)治療，有效率高于國內(nèi)同類相關(guān)統(tǒng)計(jì)[8]。

目前研究表明，心力衰竭患者的利尿劑抵抗與心、腎功能下降，神貫注不足，使得利尿劑在Henle袢中達(dá)不到治療濃度；患者嚴(yán)重的低鈉血癥；心衰患者機(jī)體內(nèi)高水平的兒茶酚胺等因素有關(guān)。多巴胺是去甲腎上腺素前體物，不僅能改善心功能還能在體液潴留的情況下刺激腎小管DA1受體[9]，擴(kuò)張腎動(dòng)脈床血管，提高腎小球?yàn)V過率，發(fā)揮直接的利尿作用；呋塞米是臨床治療重度心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)袢利尿劑，進(jìn)入機(jī)體后能通過抑制髓袢升支的Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體從而有效降低NaCl的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。半衰期1.5 h，機(jī)體內(nèi)作用持續(xù)時(shí)間＜6 h，對于一般患者，作用時(shí)間足夠，但利尿劑抵抗患者，根據(jù)上述利尿劑抵抗定義，需要持續(xù)給藥[10]，才有可能達(dá)到利尿脫水的目的；實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，中藥黃芪中所含的高劑量黃芪總皂甙，能夠發(fā)揮抗心衰作用，且具有利尿效能，利尿持續(xù)時(shí)間長。筆者及其臨床團(tuán)隊(duì)計(jì)劃在該次統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)之上，針對性的觀察探討黃芪注射液的用量及用藥頻率，盡量在保證藥物配伍后療效的基礎(chǔ)上減少藥物用量，達(dá)到最優(yōu)治療效果。

綜上所述，在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上持續(xù)靜脈泵入呋塞米與多巴胺并靜脈滴注黃芪注射液治療伴利尿劑抵抗的難治性心力衰竭患者有效率高，能顯著改善心功能，不良反應(yīng)少，用藥安全方便，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R541.6

A

1672-5654（2014）12（b）-0189-02

2014-09-12）

韋立（1978-），男，河南淮陽人，本科，主治醫(yī)師，心內(nèi)科科主任，研究方向?yàn)楣谛牟?、高血壓、心衰等?/p>