莫榮容　周明釗　楊敬梅　盧燕鳳

[摘要] 目的 探討肺孢子菌肺炎（PCP）的臨床特點，以提高肺孢子菌肺炎的早期診斷和治療水平。 方法 回顧性分析本院2008年4月～2013年8月收治的78例艾滋病合并PCP患者的臨床資料。 結(jié)果 本組78例患者均有不同程度的食欲不振、乏力、消瘦，其中咳嗽（以干咳為主）68例（占87.2%），發(fā)熱54例（占69.2%），氣促34例（占43.6%），合并肺結(jié)核、口腔真菌感染、馬內(nèi)菲青霉菌感染22例；X線胸片提示兩側(cè)肺門周圍見對稱性彌漫性磨玻璃狀陰影54例（占69.2%），胸部CT提示彌漫性云霧狀或磨玻璃狀改變62例（占79.5%）；26例（占33.3%）患者有低氧血癥；CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)均<200個/μl；貧血73例（占93.6%）；白細(xì)胞計數(shù)升高12例（占15.4%），白細(xì)胞計數(shù)降低66例（占84.6%）；治療總有效率為87.2%，未愈或死亡10例（占12.8%）。 結(jié)論 早期診斷PCP是治療的關(guān)鍵，特別是CD4+T淋巴細(xì)胞<200個/μl的患者，無論有無臨床癥狀，必須給予復(fù)方磺胺甲惡唑口服預(yù)防PCP發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 艾滋?。环捂咦泳窝?；臨床特點

[中圖分類號] R512.91 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）02（a）-0173-03

艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是一種感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）而引起的嚴(yán)重傳染性疾病[1]，HIV主要對CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行侵犯以破壞人體的細(xì)胞免疫功能，從而導(dǎo)致人體發(fā)生各種嚴(yán)重惡性腫瘤和機會性感染而死亡。肺孢子菌肺炎（Pneumocystis pneumonia，PCP）是由肺孢子菌感染引起，幾乎只在免疫功能受損的宿主中發(fā)生[2]，它是AIDS最常見的機會性感染，已成為AIDS的指征性疾病，有文獻(xiàn)表明，AIDS患者合并PCP的發(fā)生率為85%[3]，大約25%的AIDS患者死于本病，因而PCP亦是AIDS患者致死的主要原因之一。隨著我國HIV感染者和AIDS患者的增多以及免疫抑制劑使用的增多，PCP患者亦逐年增多[4]。由于PCP在AIDS患者中具有發(fā)病率高、病情發(fā)展迅速、臨床診治困難、病死率高等特點，因此，早期診斷與有效治療對挽救患者生命具有十分重要的意義。本文將本院2008年4月～2013年8月收治的78例AIDS合并PCP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高PCP的早期診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年4月～2013年8月本院收治的AIDS合并PCP患者78例。全部78例患者中，男性63例，女性15例；年齡25～58歲，平均（39.8±5.3）歲；病程12 d～6個月，平均（48.6±9.4）d；婚姻史：已婚47例，未婚24例，離異7例；HIV可能感染途徑：性傳播43例，血液傳播35例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組制訂的《艾滋病診療指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，HIV-1抗體陽性，桂平市疾病預(yù)防控制中心AIDS確診實驗室用免疫印跡法確診。PCP診斷依據(jù)[6]：①有明確的HIV感染；②起病隱匿或亞急性，干咳，氣促和活動后加重，伴有發(fā)熱、咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺等癥狀；③胸片或CT提示雙肺自肺門開始有彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)性肺炎改變，或出現(xiàn)磨玻璃狀陰影；④血氣分析提示低氧血癥；⑤復(fù)方磺胺甲■唑治療效果良好；⑥肺組織中或下呼吸道分泌物標(biāo)本中檢出肺孢子菌。

1.3 治療方法

對癥治療：全部患者均臥床休息，吸氧，改善肺通氣功能，維持水、電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)，補充能量，如患者有明顯進(jìn)行性呼吸困難則進(jìn)行人工輔助呼吸，對于中重度患者短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。病因治療：采用復(fù)方磺胺甲■唑片聯(lián)合克林霉素靜滴治療，給予復(fù)方磺胺甲■唑100 mg，口服，3次/d，克林霉素600～900 mg，靜脈注射，6 h/次，療程為21 d。另外，全部患者均在機會性感染得到控制后盡早進(jìn)行HAART方案抗病毒治療。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀消失，胸部X線片或CT檢查提示肺部病變吸收，治療前病原學(xué)檢查陽性者復(fù)查陰性；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕或基本消失，胸部X線片或CT提示肺部病變有所好轉(zhuǎn)；未愈：臨床癥狀未得到改善，胸部X線片或CT提示肺部病變未見好轉(zhuǎn)；④死亡[7]?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

本組78例患者均有不同程度的食欲不振、乏力、消瘦等，其中咳嗽（以干咳為主）68例（占87.2%），發(fā)熱54例（占69.2%），氣促34例（占43.6%），合并肺結(jié)核、口腔真菌感染、馬內(nèi)菲青霉菌感染22例。

2.2 影像學(xué)檢查

典型X線胸片表現(xiàn)為以肺門為中心，并累及中外帶雙肺，彌漫對稱性的間質(zhì)性滲出病變，呈毛玻璃樣、小結(jié)節(jié)樣、網(wǎng)格狀、斑片狀改變。也可見非對稱性、一側(cè)肺野局限性的上述改變。胸部CT顯示肺內(nèi)病灶比X線胸片明顯，表現(xiàn)為雙肺彌漫性或局限性毛玻璃樣、小結(jié)節(jié)樣、網(wǎng)格狀改變。其中X線胸片提示兩側(cè)肺門周圍見對稱性彌漫性磨玻璃狀陰影54例（占69.2%），胸部CT提示彌漫性云霧狀或磨玻璃狀改變62例（占79.5%）。

2.3 實驗室檢查

血氣分析提示26例（占33.3%）患者合并低氧血癥；流式細(xì)胞學(xué)檢查提示CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)均 <200個/μl，其中CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<100個/μl 72例（占92.3%）；貧血73例（占93.6%）；白細(xì)胞計數(shù)升高12例（占15.4%），白細(xì)胞計數(shù)降低66例（占84.6%）。

2.4 轉(zhuǎn)歸

治愈41例（占52.6%），好轉(zhuǎn)27例（占34.6%），未愈或死亡10例（占12.8%），總有效率為87.2%。

3 討論

PCP是AIDS指征性疾病，常發(fā)生在CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<200個/μl時，是AIDS最為常見的機會性感染，亦是AIDS患者主要的致死原因之一，本研究中，本組78例患者CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)均<200個/μl。AIDS合并PCP時首先會有進(jìn)行性營養(yǎng)不良、體重減輕、乏力、淋巴結(jié)腫大等非特異性表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、氣促等癥狀，其中以干咳、發(fā)熱和氣促最為常見，在本研究中，本文上述癥狀發(fā)生率分別為87.2%、69.2%和43.6%；但肺部體征較輕微，表現(xiàn)出癥狀與體征不相符的特點，聽診可出現(xiàn)呼吸音正?；蛏缘?，某些患者肺部亦可聽到啰音[8]。胸部X線或CT典型影像表現(xiàn)為雙肺彌漫對稱性間質(zhì)性滲出病變，呈磨玻璃樣、小結(jié)節(jié)樣、網(wǎng)格狀、斑片狀改變，其中磨玻璃狀陰影是PCP最常見的影像學(xué)表現(xiàn)，在本研究中，磨玻璃狀陰影X線片及CT發(fā)現(xiàn)率分別為69.2%和79.5%。有文獻(xiàn)提示約有20%的PCP患者X線片可以是正常的[9-10]，且CT正常也不能完全除外PCP，因此醫(yī)務(wù)人員不能單純從影像學(xué)上鑒別PCP。

由于AIDS合并PCP的同時往往存在多種機會性感染，給診斷帶來一定的困難[11]，而本病的診斷依賴于免疫缺陷狀態(tài)下出現(xiàn)的特征性臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)檢查，確診則主要依賴于病原學(xué)檢查，但是由于通過痰液排出菌量少，加之患者無痰或少痰，因此痰檢出率低，同時由于PCP患者普遍存在缺氧而很難實施纖維支氣管鏡診斷，因此國內(nèi)一般采取臨床診斷的方法，復(fù)方磺胺甲■唑治療的應(yīng)答反應(yīng)良好亦是診斷的依據(jù)之一。

AIDS合并PCP的治療目前首選復(fù)方磺胺甲■唑，早期使用治療PCP效果好[12]。對于已經(jīng)明確診斷的AIDS合并PCP患者應(yīng)當(dāng)及早使用復(fù)方磺胺甲■唑，以爭取治療時機而改善預(yù)后。而對于低氧血癥患者，若無禁忌證，則短期使用糖皮質(zhì)激素治療，這對于改善預(yù)后有十分重要的作用[13]；注意在機會性感染得到控制后盡早進(jìn)行HAART方案抗病毒治療。另外，AIDS患者即使無感染PCP的證據(jù)，而其CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個/μl時，在無禁忌證的情況下應(yīng)當(dāng)常規(guī)給予復(fù)方磺胺甲■唑進(jìn)行預(yù)防治療，有條件者應(yīng)當(dāng)盡早對AIDS進(jìn)行抗病毒治療，以減少PCP的發(fā)生率。

綜上所述，早期診斷PCP是治療的關(guān)鍵，特別是CD4+T淋巴細(xì)胞<200個/μl的患者，無論有無臨床癥狀，必須給予復(fù)方磺胺甲■唑口服，預(yù)防PCP發(fā)生。

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（收稿日期：2013-12-23 本文編輯：魏玉坡）