李曉莉　趙青青　許艷華

[摘要] 目的 探討分階段綜合護(hù)理對(duì)經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者預(yù)后的影響。 方法 選擇本院行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除的患者52例，給予分階段綜合護(hù)理，觀察護(hù)理效果。 結(jié)果 52例垂體瘤切除患者術(shù)后合并電解質(zhì)紊亂2例，尿崩癥7例，經(jīng)過(guò)分階段綜合護(hù)理及對(duì)癥治療，患者病情均好轉(zhuǎn)。 結(jié)論 行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除的患者在規(guī)范手術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用分階段綜合護(hù)理，可提高手術(shù)成功率，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 分階段綜合護(hù)理；經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)；臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（b）-0141-03

垂體瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤之一，人群發(fā)病率約為1/10萬(wàn)，占顱內(nèi)腫瘤的第3位，僅次于腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤和腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%[1]。垂體瘤患者體激素過(guò)量分泌，引起一系列的代謝紊亂和臟器損傷；腫瘤壓迫使其他垂體激素分泌減少，引起相應(yīng)靶腺的功能低下；壓迫鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，如視交叉、視神經(jīng)、下丘腦、腦干等，導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，垂體瘤的診斷和治療水平有了很大的提高，垂體瘤的檢出率明顯增加。本文對(duì)顯微鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者進(jìn)行分階段綜合護(hù)理，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥減少，效果較好，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月～2012年10月本院收治的行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除患者52例，其中，男30例，女22例；年齡36～55歲，平均45歲；其中，垂體全部切除38例，大部分切除14例。

1.2 護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 術(shù)前適應(yīng)性指導(dǎo) 術(shù)前3 d開始訓(xùn)練患者用口進(jìn)行呼吸，采用示范、觀看錄像等方式進(jìn)行指導(dǎo)，降低手術(shù)后鼻腔用凡士林紗條填塞的不適感，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；吸煙者要指導(dǎo)患者戒煙并監(jiān)督患者配合；告知患者預(yù)防感冒，以免鼻腔充血影響手術(shù)操作及術(shù)后傷口愈合；指導(dǎo)患者練習(xí)床上大、小便，以利術(shù)后大、小便通暢；術(shù)晨留置尿管，避免在麻醉狀態(tài)留置尿管，減少患者對(duì)尿管的抵觸、不適感。多與患者溝通，使患者自愿配合護(hù)理操作，保持良好的心態(tài)。

1.2.1.2口鼻腔準(zhǔn)備 因手術(shù)經(jīng)鼻蝶入路，鼻腔的清潔直接影響手術(shù)效果。術(shù)前3 d給予諾氟沙星滴眼液或氯霉素滴鼻，滴鼻時(shí)患者取平仰、頭位，3次/d，每次2滴；術(shù)前1 d 剪除鼻毛，切勿損傷鼻黏膜，可采用電動(dòng)鼻毛修剪器修剪鼻毛，有效減少損傷，以免引起鼻腔感染；之后用棉簽蘸溫開水擦凈鼻前庭，以有效減少鼻黏膜損傷。保持口腔及鼻腔的清潔；術(shù)前3 d用朵貝爾液漱口，6次/d。

1.2.1.3 安全防護(hù) 對(duì)有視力下降、視野缺損及肢體運(yùn)動(dòng)障礙的患者，外出應(yīng)有專人陪伴，避免發(fā)生意外，影響手術(shù)進(jìn)程。

1.2.1.4 飲食護(hù)理 應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化、少渣的飲食，不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充熱量及其他營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)季節(jié)的不同指導(dǎo)患者選擇食物。便秘者給予緩瀉劑，禁止大量灌腸。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

患者取仰臥位，全麻成功后，采取頭部過(guò)伸位，下墊頭圈抬高頭部，以便手術(shù)顯微鏡垂直對(duì)準(zhǔn)鼻孔。患者骶尾部墊上啫喱墊以預(yù)防壓瘡，外耳道用棉球堵塞，耳部用防壓瘡墊保護(hù)[2]。雙眼涂紅霉素眼膏后，蓋上眼保護(hù)膜，以免消毒液損傷角膜。將神經(jīng)外科專用托盤放置于患者的正腹部上方。用中單放置胸部下方固定雙手，并折于床墊下。做好體位擺放、角膜保護(hù)、外耳道保護(hù)、皮膚壓瘡的預(yù)防工作。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1體位 全身麻醉術(shù)后去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)。清醒后，血壓若無(wú)異常，可適當(dāng)抬高頭部15°～30°，以利靜脈回流，減輕腦水腫，術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。3 d后鼓勵(lì)患者由半臥位逐漸過(guò)渡到下床活動(dòng)。

1.2.3.2 嚴(yán)密觀察生命體征的變化 術(shù)后回病房監(jiān)測(cè)生命體征30 min/次，意識(shí)和瞳孔平穩(wěn)后改為1 h/次。因垂體手術(shù)靠近丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞，傷口感染有可能使體溫升高，還可能引起顱內(nèi)感染，因此，術(shù)后測(cè)體溫4 h/次，如發(fā)現(xiàn)異常變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。

1.2.3.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理 由于術(shù)后鼻腔填塞，患者用鼻腔呼吸改為口呼吸，導(dǎo)致口腔黏膜干燥，需行口腔護(hù)理，2次/d，可用濕紗布覆蓋于口唇上。術(shù)后用0.02%呋喃西林液漱口，4次/d，預(yù)防口腔感染。

1.2.3.4 鼻腔護(hù)理 鼻腔分泌物及滲出物沿紗條少量滲出屬于術(shù)后正?，F(xiàn)象，囑患者不要緊張；如果鼻腔滲血不斷，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理。術(shù)后第2天拔除凡士林紗條，囑患者不可挖鼻腔、擤鼻涕、打噴嚏等，以免導(dǎo)致腦脊液漏。

1.2.4 出院指導(dǎo)

囑咐患者進(jìn)食高熱量、高蛋白，富含纖維素、維生素以及低脂肪、低膽固醇食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)康復(fù)。避免過(guò)度勞累和重體力勞動(dòng)，行動(dòng)不便者要防止跌傷，最好有人陪伴。有癲癇病史遵醫(yī)囑按時(shí)、定量口服抗癲癇藥物。不可突然停藥、改藥及增減藥量，以避免加重病情。給予心理護(hù)理，精神支持，改善患者情緒。

2 結(jié)果

52例垂體瘤切除患者，術(shù)后43例預(yù)后良好，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂2例，術(shù)后每12～24 小時(shí)抽血檢測(cè)電解質(zhì)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)充液體，禁止長(zhǎng)期滴含鈉液體及脫水藥物，密切觀察電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)，鼓勵(lì)低血鈉患者進(jìn)食含鈉高的食物，高血鈉患者多飲開水以利于鈉離子排出等，經(jīng)上述對(duì)癥處理后電解質(zhì)紊亂糾正。7例尿崩癥患者術(shù)后給予垂體后葉素、鞣酸加壓素皮下注射或持續(xù)靜脈泵入，急性期臥床休息，恢復(fù)期適當(dāng)活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng)，經(jīng)上述處理后患者癥狀消失。

3 討論

垂體瘤對(duì)患者生長(zhǎng)、發(fā)育、勞動(dòng)、生育功能有嚴(yán)重?fù)p害，并造成一系列社會(huì)心理影響，患者易出現(xiàn)悲觀失望心理，住院后患者因?qū)︼B腦疾病的認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，從而產(chǎn)生焦慮不安、恐懼等情緒。護(hù)理人員根據(jù)患者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度、社會(huì)背景、行為習(xí)慣、宗教信仰及病情等耐心與患者溝通，了解患者基本情況，向患者講解顱腦疾病的基本病因及良好預(yù)后，介紹治療成功的病例，使患者緩解焦慮、緊張的情緒，為手術(shù)治療提供良好的心理準(zhǔn)備[3]。

腦脊液漏是經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不良。有報(bào)道稱經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為0.5%～15.0%[4]。本文5例患者合并腦脊液鼻漏，取半臥位，枕上墊無(wú)菌巾，保持清潔干燥，在鼻孔外放置干棉球，浸濕后及時(shí)更換，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫，平臥頭后仰位，使蝶竇漏口盡量位于最高位，以控制腦脊液從漏口漏出，促進(jìn)漏口愈合，在愈合前禁止患者下床活動(dòng)，禁止咀嚼堅(jiān)硬食物，避免咳嗽及用力屏氣；禁止堵塞鼻腔，減少用力咳嗽、打噴嚏等可能引起顱內(nèi)壓升高的生理活動(dòng)。禁止鼻飼、鼻內(nèi)滴藥和鼻腔吸痰等操作[5]，注意觀察生命體征以及是否有頸項(xiàng)強(qiáng)直等表現(xiàn)，低鹽飲食，適當(dāng)限制液體攝入量，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳、止吐藥，經(jīng)對(duì)癥對(duì)處理患者腦脊液漏均愈合。

尿崩癥是垂體瘤術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，尿崩癥常于術(shù)后 8～24 h出現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)準(zhǔn)確記錄尿量，妥善固定尿管低于恥骨聯(lián)合平面，防尿液逆流，防止尿管扭曲受壓脫出，以保持其引流通暢，嚴(yán)密觀察尿量、尿色、尿比重，記錄每小時(shí)尿量及24 h總尿量；禁止攝入含糖量高的食物及藥物，以免血糖升高，產(chǎn)生滲透性利尿，使尿量增加。定時(shí)抽血化驗(yàn)電解質(zhì)。鼓勵(lì)患者口服補(bǔ)液，量出而入，多食含鉀豐富的果汁及淡鹽水，如香蕉、橙汁等，滿足患者對(duì)液體的需求。本文7例患者出現(xiàn)尿崩癥，給予垂體后葉素或鞣酸加壓素停皮下注射，或者持續(xù)靜脈泵入，急性期臥床休息，恢復(fù)期適當(dāng)活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng)[6]，7例患者尿崩癥狀得以控制。其中術(shù)前視力、視野障礙者4例，嚴(yán)密觀察意識(shí)瞳孔、眼球活動(dòng)及生命體征的同時(shí)，注意視力、視野改變情況[7]，做好心理護(hù)理，遵醫(yī)囑使用脫水藥及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，術(shù)后未出現(xiàn)視力、視野相關(guān)并發(fā)癥，視力大部分恢復(fù)。

垂體瘤位于顱底，病變周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)損傷正常組織后易致嚴(yán)重后果，是?？剖中g(shù)的難題之一，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路直接經(jīng)蝶竇到鞍底，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)野暴露清楚，可最大限度地減小周圍組織損傷，減少患者圍術(shù)期并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間。而護(hù)理支持是患者早日康復(fù)的基礎(chǔ)，本文采取心理干預(yù)消除患者的顧慮，從而使其保持良好的心態(tài)[8]。經(jīng)合理治療、精心護(hù)理后，電解質(zhì)紊亂、腦脊液漏、尿崩癥、視力、視野改變等并發(fā)癥較少，患者生存質(zhì)量提高。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展也要求加強(qiáng)溝通，做好患者圍術(shù)期的心理護(hù)理，使患者有良好的心態(tài)，積極主動(dòng)地配合治療及護(hù)理。本文52例經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除患者行分階段綜合護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者痛苦減輕。

綜上所述，系統(tǒng)的圍術(shù)期分階段護(hù)理可提高患者手術(shù)效果，對(duì)患者康復(fù)有一定幫助作用，值得推廣。

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（收稿日期：2013-08-14 本文編輯：魏玉坡）