吳曉春 季乃軍 童麗軍 梅益斌

381例起搏器植入者遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析

吳曉春 季乃軍 童麗軍 梅益斌

當(dāng)前隨著人均壽命逐漸增加，選擇植入永久型心臟起搏器治療嚴(yán)重緩慢性心律失常的患者日益增多，因此了解起搏器系統(tǒng)安全性及有效性十分必要。本文選擇植入時(shí)間≥24個(gè)月的381例患者，對(duì)其遠(yuǎn)期與起搏器系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2004年1月至2012年12月在浙江省麗水市人民醫(yī)院（362例）和青田縣人民醫(yī)院（19例）植入永久型心臟起搏器患者381例，其中男性214例，女性167例，年齡32～96（63.4±19.5）歲。冠心病117例，風(fēng)濕性心臟病56例，心肌病51例，肺源性心臟病38例，高血壓心臟病22例，先天性心臟病術(shù)后2例，不明病因（可能為傳導(dǎo)系統(tǒng)原發(fā)病變）95例。NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)115例，Ⅱ級(jí)86例，Ⅲ級(jí)93例，Ⅳ級(jí)87例。其中心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R-R間期109例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征104例，二度～三度房室傳導(dǎo)阻滯85例，多束支傳導(dǎo)阻滯24例，雙結(jié)病變59例。植入VVI起搏器184例，植入DDD起搏器197例；植入心房被動(dòng)電極導(dǎo)線197根，心室被動(dòng)電極導(dǎo)線369根，心室主動(dòng)電極導(dǎo)線12根；經(jīng)頭靜脈路徑83例，經(jīng)鎖骨下靜脈路徑298例；植入部位右心房電極在右心耳，心室被動(dòng)電極在右心室心尖部，心室主動(dòng)電極固定在右心室流出道。除外植入時(shí)間＜24個(gè)月者及拒絕提供準(zhǔn)確信息者。

1.2 隨訪方法以門診隨訪為主，要求患者每6～12個(gè)月至少完成一次隨訪。隨訪主要內(nèi)容：臨床癥狀，起搏器程控分析，心功能評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)描記術(shù)、動(dòng)態(tài)心電圖和胸部X線檢查。并發(fā)癥計(jì)入原則：均為首次植入者；在植入起搏器24個(gè)月后出現(xiàn)的任何與起搏系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥和不能排除可能與起搏器系統(tǒng)相關(guān)的病癥。但對(duì)能通過程控解決的相關(guān)問題則不計(jì)入并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組381例患者，在隨訪期內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥15例（3.9%）。并發(fā)癥依次為相關(guān)靜脈血栓4例，右心房段起搏導(dǎo)線血栓形成3例，電極導(dǎo)線斷裂3例，囊袋潰破感染2例，起搏綜合征2例，起搏閾值顯著升高致起搏不良1例。

3 討論

心臟起搏器植入相關(guān)的并發(fā)癥主要發(fā)生在圍手術(shù)期內(nèi)、術(shù)后早期，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較多[1-2]。24個(gè)月后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥則相對(duì)較少，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率雖少，卻常需要處理。

本組381例患者植入起搏器24個(gè)月后，15例（3.9%）出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于4例靜脈血栓和3例右心房段起搏導(dǎo)線血栓形成者均給予口服華法林，調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）至1.8～2.5，4例靜脈血栓者臨床癥狀改善，3例右心房段起搏導(dǎo)線血栓形成者3個(gè)月左右血栓基本消失。3例電極導(dǎo)線斷裂者均予再次手術(shù)，植入新電極導(dǎo)線。2例囊袋潰破感染者則在抗感染的基礎(chǔ)，行同側(cè)清創(chuàng)手術(shù)，對(duì)側(cè)重新植入新的起搏系統(tǒng)。囊袋潰破感染被認(rèn)為是起搏器植入后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，相關(guān)處理也較為復(fù)雜，目前認(rèn)為完全移除整套起搏系統(tǒng)才是真正有效的方法[3]。2例起搏綜合征患者均為三度房室傳導(dǎo)阻滯，1例植入VVI起搏器3年后出現(xiàn)癥狀，另1例植入VVI起搏器4年后出現(xiàn)癥狀，漸趨加重，2例均經(jīng)升級(jí)為DDD后癥狀消失。1例起搏閾值顯著升高致起搏不良，出現(xiàn)在術(shù)后第7年，程控調(diào)整至6V起搏仍不良在同側(cè)植入新的起搏系統(tǒng)后起搏滿意。

本組資料顯示起搏器植入者遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥與血栓相關(guān)，占47%（7/15）。楊俊娟等[4]采用超聲結(jié)合血管造影檢查，報(bào)道起搏器植入后靜脈血栓形成的發(fā)生率14.9%（45/302）。李正恭等[5]為8例已植入心臟起搏器的患者進(jìn)行心臟手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例患者右心房電極血栓附著。本組發(fā)生率低的原因在于未進(jìn)行系統(tǒng)檢查。對(duì)于右心房起搏導(dǎo)線血栓附著,超聲心動(dòng)描記術(shù)檢查是最重要的方法,可通過觀察導(dǎo)線是否增粗或不規(guī)則粗大回聲等來判斷。治療上主要是抗凝，部分急性期可考慮溶栓治療，但對(duì)遠(yuǎn)期血栓形成者常選擇用華法林。右心房起搏導(dǎo)線血栓形成發(fā)生率情況不詳，脫落可發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞,應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

[1]陳健.639例永久起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥原因及處理方法的分析[J].心腦血管病防治,2012,12（5）：390-392.

[2]王勇,劉國(guó)兵.永久心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,20（2）：163-165.

[3]王靖,陶燕,華偉,等.起搏器置入術(shù)后囊袋感染單中心病歷資料分析[J].中國(guó)分子心臟病學(xué)雜志,2012,12（2）：83-86.

[4]楊俊娟,丁燕生,周菁,等.心臟永久起搏器置入術(shù)后上肢深靜脈血栓的發(fā)生率及治療經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2008,22（5）：411-413.

[5]李正恭,張?jiān)?申林,等.心臟起搏器電極血栓3例報(bào)道[J].重慶醫(yī)學(xué), 2006,35（9）：865-866.

2013-11-29）

（本文編輯：楊麗）

323900浙江省青田縣人民醫(yī)院心內(nèi)科（吳曉春），浙江省麗水市人民醫(yī)院心臟中心

吳曉春，E-mail:wxc@medmail.com.cn