白文偉

（云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南昆明650031）

論著／社區(qū)人群防治

超聲心動圖在指導(dǎo)先天性心臟病封堵術(shù)的應(yīng)用探討

白文偉

（云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南昆明650031）

目的 分析先天性心臟病封堵術(shù)采用超聲心動圖的臨床應(yīng)用價值。方法 抽取2012年4月-2013年11月在我院收治的患有房間隔缺損、室間隔缺損以及動脈導(dǎo)管未閉的病人21例，在封堵手術(shù)之前檢查缺損范圍以及程度，在手術(shù)當(dāng)中密切監(jiān)測以及手術(shù)以后超聲復(fù)查。結(jié)果 本文21例病人全部在超聲心動圖引導(dǎo)之下封堵器順利置入，全部封堵成功，21例病人臨床操作期間沒有1例并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 超聲心動圖指導(dǎo)房間隔缺損、室間隔缺損以及動脈導(dǎo)管未閉封堵手術(shù)當(dāng)中，不管是手術(shù)之前病例的選擇，手術(shù)當(dāng)中指導(dǎo)監(jiān)測以及手術(shù)以后治療效果的評價等相關(guān)方面都具有重大價值。

先天性心臟?。环舛滦g(shù)；應(yīng)用；超聲心動圖

現(xiàn)如今，隨著社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，醫(yī)療水平不斷提高，先天性心臟病的臨床治療也取得突破性的進(jìn)展。其中，在超聲心動圖指導(dǎo)之下的房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)以及動脈導(dǎo)管未閉(PDA)封堵手術(shù)，是目前治療先天性心臟病最為有效的一種方法，其具有臨床治療時間較短、治療效果明顯、創(chuàng)傷面積小以及痛苦少等相關(guān)優(yōu)勢。目前，隨著封堵器的研制成功，使這種臨床治療方法被眾多醫(yī)院廣泛應(yīng)用[1]。本文筆者抽取2012年4月-2013年11月在我院收治的患有ASD、VSD以及PDA的病人21例給予分析研究，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2012年4月-2013年11月在我院收治的患有房間隔缺損、室間隔缺損以及動脈導(dǎo)管未閉的病人21例，其中男性病人12例，女性病人9例。年齡在8-34歲，平均年齡為18.3歲。21例病人全部符合先天性心臟病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時排出伴有其他需要臨床手術(shù)矯治的心血管畸形、極重度肺動脈高壓及已經(jīng)造成右心室向左心室分流的病人。

1.2 臨床儀器

采用美國GE公司生產(chǎn)的VIVID E9彩色多普勒超聲診斷儀。采用S3變頻探頭、頻率2.5-3.5赫茲，最大探測深度在160毫米或者160毫米以下。本文所有病人全部采取國產(chǎn)封堵器。

1.3 臨床檢查方法

1.3.1 手術(shù)之前 本文21例病人全部采用超聲心動圖進(jìn)行檢查，明確房間隔缺損、室間隔缺損以及動脈導(dǎo)管未閉類型、位置、數(shù)量以及大小。房間隔缺損、室間隔缺損要對殘端情況、邊緣大小與鄰近組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系進(jìn)行認(rèn)真評估。

1.3.2 手術(shù)當(dāng)中 本文對21例病人全部采取超聲心動圖全程監(jiān)測。途徑：（1）房間隔缺損的時候引導(dǎo)右心導(dǎo)管從右心房沿著房間隔缺損進(jìn)入到左心房，指導(dǎo)封堵器的精準(zhǔn)放置和兩側(cè)封堵盤形狀結(jié)構(gòu)的釋放，對是否出現(xiàn)殘余分流、是否對房室瓣以及上下腔靜脈造成影響給予密切觀察；（2）室間隔缺損的時候在動脈和靜脈導(dǎo)引鋼絲軌道的基礎(chǔ)之上，引導(dǎo)鞘管首先從股靜脈段通過室間隔缺損進(jìn)入左心室，之后指導(dǎo)封堵器將左室傘全部打開，撤出導(dǎo)管以及其他部分封堵器一直到室間隔缺損以及右室面當(dāng)中，將封堵器右室面打開，對是否出現(xiàn)殘余分流以及對主動脈瓣、三尖瓣是否造成影響給予密切觀察；（3）動脈導(dǎo)管未閉的時候引導(dǎo)鞘管經(jīng)過右股靜脈一直送入到主動脈，利用鞘管把封堵器送到動脈導(dǎo)管未閉降主動脈一側(cè)，等到固定盤全部張開以后，再回撤到動脈導(dǎo)管未閉肺部動脈一側(cè)，使“腰部”全部卡在動脈導(dǎo)管未閉當(dāng)中。

1.3.3 手術(shù)以后 采取封堵手術(shù)以后一周、一個月、三個月以及六個月的跟蹤隨訪檢查。

2 結(jié)果

本文21例病人全部在超聲心動圖引導(dǎo)之下封堵器順利置入，全部封堵成功，21例病人臨床操作期間沒有1例并發(fā)癥出現(xiàn)。

7例房間隔缺損超聲心動圖檢測值6-30毫米，本文病人采取封堵器型號12-36毫米。封堵手術(shù)以后立即觀察，沒有發(fā)現(xiàn)殘余分流，封堵器對上下腔靜脈、肺靜脈、房室瓣功能以及冠狀竇口都沒有任何不良影響。封堵手術(shù)以后一周檢查5例右心室增大恢復(fù)正常，3例比較封堵手術(shù)之前有一定減小，臨床手術(shù)以后的一個月、三個月以及六個月超聲心動圖跟蹤隨訪，7例病人都沒有心房水平的左向右分流，封堵器位置固定、適當(dāng)，沒有對靜脈回流以及瓣膜功能帶來任何不良影響，右心室增大全部恢復(fù)到正常范圍。

7例室間隔缺損病人超聲心動圖檢測值2-8毫米，其中包括嵴下型和嵴內(nèi)型，它們依次為4例、3例，心尖五腔心切面觀察室缺上緣距離主動脈瓣2-4毫米，手術(shù)當(dāng)中立即采取超聲心動圖對封堵器是否固定夾在室間隔兩側(cè)給予密切觀察，沒有發(fā)現(xiàn)分流、對附近的瓣膜功能沒有任何影響。封堵手術(shù)以后一周、一個月跟蹤隨訪檢測左室容量負(fù)荷過重情況已經(jīng)得到明顯改善，房室腔徑完全恢復(fù)正常，沒有發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯情況。

7例動脈導(dǎo)管未閉病人超聲心動圖檢測值動脈導(dǎo)管未閉3-10毫米，封堵器型號6-16毫米，封堵手術(shù)以后對其立即進(jìn)行觀察，7例病人分流全部消失，造影也沒有發(fā)現(xiàn)分流，封堵手術(shù)后一周超聲心動圖檢查，5例左房室增大完全恢復(fù)正常，2例要比封堵治療之前明顯縮小。手術(shù)以后一個月、三個月以及六個月跟蹤隨訪封堵器位置適宜、固定，沒有脫落以及移位，也沒有左肺動脈以及降主動脈的梗阻。

3 討論

外科手術(shù)修補(bǔ)方法治療房間隔缺損、室間隔缺損以及動脈導(dǎo)管未閉，雖然可以取得較好的治療效果，但是創(chuàng)傷面積大，并發(fā)癥發(fā)生率較高。特別是外科手術(shù)留有疤痕、手術(shù)意外使醫(yī)療糾紛幾率不斷增加[2]。超聲心動圖指導(dǎo)封堵器封堵房間隔缺損、室間隔缺損以及動脈導(dǎo)管未閉的全面開展，在某種程度能夠替代外科手術(shù)，并且可以獲得明顯的療效，被廣泛應(yīng)用。本文根據(jù)臨床實(shí)踐，總結(jié)出相關(guān)注意事項(xiàng)以及應(yīng)用體會如下。

3.1 房間隔缺損

（1）因?yàn)椴煌∪朔块g隔缺損的形狀不同、較薄邊緣長短也不同，封堵手術(shù)之前病例選擇非常關(guān)鍵，術(shù)前選擇病人最好采取食道超聲檢查，判斷是否適合封堵手術(shù)。本文沒有采取這種方法，通過經(jīng)胸超聲也要盡可能顯示房間隔缺損的大小、形態(tài)，心房頂部殘端形狀以及房室瓣到房間隔缺損殘端的長度，對房間隔缺損和腔靜脈、三尖瓣以及二尖瓣三者之間的關(guān)系有一個明確的了解；（2）要想使封堵成功，最好采取直徑在36毫米以下的中央型房間隔缺損，房間隔缺損邊緣5毫米以上，并為硬緣，封堵成功的幾率非常高；（3）如果房間隔缺損邊緣是軟緣，超聲心動圖會呈現(xiàn)回聲薄弱、并隨著血液流動而擺動，在測量的時候應(yīng)該對其忽略，選取封堵器的時候應(yīng)該加上2-3毫米。缺損距離上腔靜脈口、下腔靜脈口和冠狀竇口距離應(yīng)該在5毫米以上，距離二尖瓣環(huán)的距離應(yīng)該在7毫米以上，對主動脈一側(cè)沒有任何要求，但是對側(cè)房間隔缺損邊緣應(yīng)較硬較長，一般應(yīng)大于5mm，封堵成功的幾率非常高。

3.2 室間隔缺損

在臨床手術(shù)之前通過超聲確定室間隔缺損大小、部位、分流量、以及附近組織結(jié)構(gòu)的情況，通常缺損在3-10毫米之間，心尖五腔心切面觀察缺損的上緣和主動脈瓣之間的距離應(yīng)該在2毫米或者2毫米以上。全部過程需要超聲心動圖進(jìn)行監(jiān)測，觀察封堵器部位是不是適宜，另外要注意的是，三尖瓣、肺動脈瓣以及主動脈瓣是否受到影響，而且室間隔缺損分流有無消失，例如封堵器位置合適、平整以及分流完全消失，就可以叮囑術(shù)者將封堵器釋放，將導(dǎo)管撤出。

3.3 動脈導(dǎo)管未閉

現(xiàn)如今，動脈導(dǎo)管未閉封堵手術(shù)是治療動脈導(dǎo)管未閉最為有效的方法之一，因此，在手術(shù)之前要對動脈導(dǎo)管未閉類型有一個清楚的掌握。對動脈導(dǎo)管未閉內(nèi)徑、形態(tài)特點(diǎn)、長度以及分流量等相關(guān)參數(shù)進(jìn)行認(rèn)真測量，同時對肺動脈壓給予估測，要注意的就是還有沒有合并其他心臟畸形。本文全部為管型的動脈導(dǎo)管未閉，內(nèi)徑在4-12毫米，無其他心臟畸形。在手術(shù)當(dāng)中要對各個切面認(rèn)真掃查，以便術(shù)者對導(dǎo)管位置、局部形態(tài)等進(jìn)行確定[3]。本文嚴(yán)格按以上相關(guān)步驟進(jìn)行，封堵成功率百分之百。

總而言之，超聲心動圖指導(dǎo)房間隔缺損、室間隔缺損以及動脈導(dǎo)管未閉封堵手術(shù)當(dāng)中，不管是手術(shù)之前病例的選擇，手術(shù)當(dāng)中指導(dǎo)監(jiān)測以及手術(shù)以后治療效果的評價等相關(guān)方面都具有重大價值，使并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，使封堵手術(shù)的成功率明顯提高。

［1］ 郭華.超聲心動圖在指導(dǎo)先天性心臟病封堵術(shù)的應(yīng)用體會[J].中國藥物與臨床，2013,13（12）：1584.

［2］ 張琦，趙保珍，翁三川，等.房間隔缺損經(jīng)導(dǎo)管閉合術(shù)中超聲心動圖的監(jiān)測價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，17（2）：155-156.

［3］ 張軍，李軍，張玉順，等.超聲心動圖指導(dǎo)Amplatzer封堵器在房間隔缺損封堵中的價值.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（6）：425-428.

Application of echocardiography in guiding closure for congenital heart disease

BAI Wen-wei
(The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650031,China)

ObjectiveTo analyze the clinical value of echocardiography in guiding the closure for congenital heart disease.MethodsTwenty-one patients with atrial septal defect,ventricular septal defect,and patent ductus arteriosus admitted to our hospital from April 2012 to November 2013 were recruited.The extent and degree of defect were examined before operation,close monitoring was performed during operation,and ultrasonic reexamination was done after operation.ResultsThe closure device was successfully implanted under echocardiographic guidance in all patients,and none of them developed complications during operation.ConclusionFor patients with atrial septal defect, ventricular septal defect,and patent ductus arteriosus,echocardiography is of great significance for case selection before closure,guidance and monitoring during operation,and efficacy evaluation after operation.

Congenital heart disease;Closure;Application;Echocardiography

白文偉，1967年生，云南紅河人，碩士學(xué)位，副主任醫(yī)師，主要從事于心血管內(nèi)科疾病診治及超聲心動圖研究工作。