王墨揚，許亮，裴漢軍，滕思勇，張海濤，呂濱，王浩，楊躍進，吳永健

15例擬行經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)患者主動脈根部影像學與臨床應用
——單中心早期經(jīng)驗

王墨揚，許亮，裴漢軍，滕思勇，張海濤，呂濱，王浩，楊躍進，吳永健

目的：15例擬行經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI）患者主動脈根部影像學與臨床應用的單中心早期臨床經(jīng)驗。

主動脈瓣重度狹窄 ；主動脈根部；影像學測量分析

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:714.)

經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI）是近年來新興的介入治療技術(shù)，對于外科高危的主動脈瓣重度狹窄患者是一種切實有效的治療手段，諸多研究證實其可以明確改善心臟功能并降低死亡率[1,2]?；赥AVI的“非直視”特點，術(shù)前的影像學評估是手術(shù)成功與否的要點，而充分了解主動脈根部形態(tài)、尤其是定位主動脈瓣環(huán)及其內(nèi)徑，是選擇合適患者及選擇正確人工瓣膜的關(guān)鍵[3]。常見的影像學評估方法包括心臟計算機斷層攝影術(shù)（CT）及超聲心動圖檢查[4]。TAVI在我國尚處于起步階段，中國人群主動脈根部數(shù)據(jù)鮮有論及。故本文旨在分析我院擬行TAVI的患者15例主動脈根部解剖數(shù)據(jù)，比較不同方法對主動脈瓣環(huán)測量的異同，結(jié)合術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果，評估CT測量的準確性，總結(jié)TAVI術(shù)前影像學評估的初步經(jīng)驗。

1 資料與方法

臨床資料：入選我院2011-03至2013-11 擬行TAVI的主動脈瓣重度狹窄患者15例，男性8例，女性7例，平均年齡（77.8±5.6）歲。入選標準：①有癥狀（勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥）的主動脈瓣重度狹窄，有效瓣口面積＜0.8 cm2，平均跨瓣壓差＞40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；②紐約心功能分級（NYHA）≥Ⅱ級；③包括主動脈瓷化、慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓、腎功能不全、既往放療史、嚴重胸廓畸形等外科禁忌證。排除標準：①超聲心動圖檢查主動脈瓣單瓣化、二瓣化、四葉瓣等畸形；②急性心肌梗死＜14天；③無保護的左主干狹窄＞70%；④急性感染；⑤預期壽命＞12個月； ⑥梗阻性肥厚型心肌?。虎哐鲃恿W不穩(wěn)定。

人工瓣膜選擇依據(jù)：根據(jù)CT測量結(jié)果，參照瓣膜制造商（杭州啟明公司）官方建議，選擇Venus Medtech A-Valve自膨脹式生物瓣膜型號：17 mm＜主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑＜23 mm選擇23號瓣膜；20 mm＜主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑＜23 mm選擇26號瓣膜；23 mm＜主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑＜26 mm選擇29號瓣膜；26 mm＜主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑＜29 mm選擇32號瓣膜。

主動脈瓣CT圖像的采集：采取CT掃描（西門子公司雙源CT）標準：①鈣化掃描（平掃）：按照常規(guī)冠狀動脈（冠脈）鈣化掃描模式：回顧性心電門控+不用管電流調(diào)制；準直為2 mm×32 mm×0.6 mm；層厚為0.6 mm；管電壓100 Kv，如果體重指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2（120 Kv）；機架旋轉(zhuǎn)速度270 ms/周；螺距0.2～0.43。②冠脈增強CT：按照冠脈增強CT掃描模式：回顧性心電門控+非管電流調(diào)制；準直為2 mm×32 mm×0.6 mm；層厚為0.6 mm；管電壓100 Kv，如果BMI ＞30 kg/m2（120 Kv）；機架旋轉(zhuǎn)速度270 ms/周；螺距0.2～0.43。造影劑注射方案采用三時相注射方案：（1）370 mg 碘 70～80 ml ， 4～5 ml/s； （2）350或370 mg 碘與鹽水混合液，按3：7混合，共30 ml ，4～5 ml/s；（3）鹽水30～40 ml ， 4～5 ml/s。③主動脈增強CT：按照主動脈螺旋掃描模式， 非心電門控掃描；范圍為胸廓入口至股骨大轉(zhuǎn)子下1 cm；層厚為2.5 mm；管電壓100 Kv，如果BMI＞30 kg/m2（120 Kv）；管電流自動調(diào)節(jié)200～600 mA；機架旋轉(zhuǎn)速度330 ms/周；造影劑注射方案采用單時相注射方案（碘350 mg/ml ，3～4 ml/s）。圖像重建冠脈：2.5～3.0 mm層厚；掃描視窗（FOV）=20 cm；范圍同冠脈增強CT掃描：舒張末期和收縮末期圖像；FOV=20 cm；主動脈掃描：1.5～2.5 mm層厚；FOV=25～30 cm；范圍頭臂動脈近段至雙側(cè)股動脈。本研究已通過我院倫理委員會審核。

CT圖像分析：使用荷蘭PIE醫(yī)學影像公司的3 mensio軟件（3 mensio Valves version 5.1.sp1, Medical Imaging BV,Bilthoven, The Netherlands)進行分析，于雙斜位尋找三個竇底最低點，確定主動脈瓣環(huán)平面，并通過軟件自動重建主動脈中心線垂直于主動脈瓣環(huán)平面進行測量。圖1

圖1 經(jīng)3 mensio軟件分析并測量的主動脈根部增強計算機斷層攝影術(shù)掃描圖像

經(jīng)胸超聲心動圖的測量方法：15例患者由有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生根據(jù)標準超聲及相同圖像采集方法進行超聲心動圖檢查，于胸骨旁長軸切面測量瓣葉根部附著點連線最大前后徑為主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑，胸骨旁大動脈短軸切面二維描記錄瓣口面積，心臟五腔心切面測量跨瓣壓差。

觀察指標： 15例患者均行CT掃描并經(jīng)3 mensio軟件后處理測量：主要指標：主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑（長、短徑及平均內(nèi)徑）、主動脈瓣環(huán)距左右冠脈距離，主動脈竇部內(nèi)徑、左心室流出道（距主動脈瓣環(huán)下方5 mm）的內(nèi)徑（長、短徑及平均內(nèi)徑）。次要指標：竇管交界內(nèi)徑、升主動脈內(nèi)徑（距主動脈瓣環(huán)上方40 mm）、主動脈瓣環(huán)距竇管交界距離、主動脈瓣環(huán)距竇部距離。（長、短徑平均值及平均內(nèi)徑）。15例患者徑胸超聲心動圖測量數(shù)據(jù)：主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動脈瓣有效瓣口面積、主動脈瓣平均跨瓣壓差，左心室射血分數(shù)。并比較CT與經(jīng)胸超聲心動圖測量主動脈內(nèi)徑的差異。

住院期間及隨訪：住院期間、術(shù)后1個月、6個月門診隨診時行超聲心動圖及心電圖檢查。觀察內(nèi)容包括：阻擋冠脈開口、主動脈根部破裂、人工瓣重度反流、人工瓣重度瓣周反流及新發(fā)的傳導阻滯。

統(tǒng)計學處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標準差表示，應用配對t檢驗進行統(tǒng)計學分析，分類變量以百分比表示。P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

一般臨床資料：15例患者術(shù)前CT測量主動脈瓣環(huán)短徑（21.5±2.4）mm，主動脈瓣環(huán)長徑（27.3±2.7）mm，瓣環(huán)平均內(nèi)徑（24.4±2.4）mm。詳見表1；經(jīng)胸超聲心動圖檢查主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑（20.5±1.2）mm，主動脈瓣有效瓣口面積（0.59±0.20）cm2，主動脈瓣平均跨瓣壓差（57.1±4.5）mmHg，左心室射血分數(shù)（62.1±11.8）%。根據(jù)CT測量瓣環(huán)平均內(nèi)徑選擇A-Venus自膨脹式生物瓣膜，置入26號瓣膜8例，29號瓣膜7例。

CT與經(jīng)胸超聲心動圖測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑的比較：CT測量主動脈瓣環(huán)長徑的范圍[（21.9～1.8）mm]和均值[（27.3±2.7）mm]、主動脈瓣環(huán)平均內(nèi)徑的范圍[（19.1～28.5）mm]和均值[（24.4±2.4）mm]均大于經(jīng)胸超聲心動圖測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑的范圍[（17.0～22.0）mm]和均值[（20.5±1.2）mm]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。表2

表1 15例患者的主動脈根部計算機斷層攝影術(shù)測量結(jié)果（mm，

表1 15例患者的主動脈根部計算機斷層攝影術(shù)測量結(jié)果（mm，

測量項目 數(shù)值主要指標主動脈瓣環(huán)短徑 21.5±2.4主動脈瓣環(huán)長徑 27.3±2.7主動脈瓣環(huán)平均內(nèi)徑 24.4±2.4主動脈瓣環(huán)距左冠狀動脈距離 12.8±2.3主動脈瓣環(huán)距右冠狀動脈距離 14.4±3.2竇部內(nèi)徑 31.6±3.7左心室流出道短徑 19.8±3.2左心室流出道長徑 28.3±4.5左心室流出道平均內(nèi)徑 24.1±3.5次要指標竇管交界內(nèi)徑 28.9±2.2升主動脈內(nèi)徑 35.3±4.4瓣環(huán)距竇管交界距離 19.7±3.5瓣環(huán)距竇部距離 8.2±1.8

表2 計算機斷層攝影術(shù)與經(jīng)胸超聲心動圖測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑的比較（mm，

表2 計算機斷層攝影術(shù)與經(jīng)胸超聲心動圖測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑的比較（mm，

注：與經(jīng)胸超聲心動圖測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑比較*P＜0.001

計算機斷層攝影術(shù)測量主動脈瓣環(huán)短徑 長徑 平均內(nèi)徑范圍 17.0～22.0 16.2～26.1 21.9～1.8* 19.1～28.5*均值 20.5±1.2 21.5±2.4 27.3±2.7* 24.4±2.4*經(jīng)胸超聲心動圖測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑

隨訪結(jié)果：15例患者均成功經(jīng)導管置入A-Venus自膨脹式生物瓣膜，住院期間觀察及術(shù)后1個月、6個月隨訪，15例患者均未發(fā)生人工瓣重度反流、瓣周大量反流、主動脈根部破裂及阻擋冠脈開口。主動脈瓣及瓣周返流均為微少量至少量，但有4例（27%）患者因房室傳導阻滯行永久起搏器置入，其左心室流出道平均內(nèi)徑（21.0±2.2）mm，與未出現(xiàn)傳導阻滯11例患者的左心室流出道平均內(nèi)徑（23.5±2.5）mm 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3討論

目前我國TAVI技術(shù)尚處于起步階段，術(shù)前影像學評估尤需重視。本研究通過對15例行TAVI患者進行CT及經(jīng)胸超聲心動圖測量總結(jié)了主動脈根部解剖數(shù)據(jù)，通過對比發(fā)現(xiàn)CT測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑較經(jīng)胸超聲心動圖存在差異。對測量相關(guān)并發(fā)癥隨訪發(fā)現(xiàn)依據(jù)CT結(jié)果選擇TAVI人工瓣膜整體效果良好，但本中心出現(xiàn)房室傳導阻滯并安裝永久起搏器比例較高，尚需進一步總結(jié)經(jīng)驗。

既往研究測量TAVI術(shù)后出現(xiàn)阻擋冠脈開口平均左冠高度為（10.6±2.1）mm，竇部直徑為（28.1±3.8）mm[5]。本組患者中主動脈瓣環(huán)距左冠距離為（13.0±2.7）mm， 距右冠脈距離為（15.1±3.0）mm，右冠脈開口略高于左冠，竇部內(nèi)徑為（31.6±3.7）mm，與既往報道吻合[6]，且均未出現(xiàn)阻擋冠脈開口并發(fā)癥。當患者竇部較小、根部呈類似管型結(jié)構(gòu)、冠脈開口較低則在人工瓣膜植入后自體瓣葉極易阻擋冠脈開口[7]。目前雖無明確的指南，但冠脈開口距離小于10 mm、竇部呈管狀結(jié)構(gòu)以及瓣葉過長均為阻擋冠脈開口的危險因素已成共識[8]。

主動脈瓣環(huán)的測量是主動脈根部參數(shù)中的核心，主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑?jīng)Q定瓣膜型號的選擇，型號過大可能出現(xiàn)主動脈根部破裂、阻擋冠脈開口等嚴重合并癥；型號過小可能出現(xiàn)嚴重的瓣膜返流及瓣周漏甚至瓣膜移位。主動脈瓣環(huán)水平?jīng)Q定了測量竇管交界、竇部、冠脈開口等水平高度對比的基準值[9]。本研究中CT測量主動脈瓣環(huán)平均內(nèi)徑大于超聲主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑（P＜0.001），CT主動脈瓣環(huán)短徑與超聲內(nèi)徑對比無統(tǒng)計學差異，與既往研究結(jié)果吻合[2]?？紤]原因為主動脈根部“皇冠狀”立體形態(tài)，采用CT雙斜位采集竇底三個最低點方法能更好定位三維主動脈瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，因主動脈瓣環(huán)呈橢圓形而非標準圓形，分別測量長短徑計算內(nèi)徑均值可更好反應主動脈瓣環(huán)實際內(nèi)徑。對比發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸超聲心動圖采取二維平面測量瓣葉連接點距離方法確定主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑，因其二維測量特點及易受鈣化影響，更易低估主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑[10]。本組患者主動脈瓣環(huán)平均內(nèi)徑范圍（19.1～28.5）mm，目前A-VENUS人工瓣膜型號均可滿足需要。

15例TAVI均采用測量主動脈瓣環(huán)數(shù)值作為選擇瓣膜型號依據(jù)，隨訪結(jié)果良好，未出現(xiàn)主動脈根部破裂、阻擋冠脈開口及瓣膜重度反流等并發(fā)癥。TAVI術(shù)后出現(xiàn)房室傳導阻滯以致需要置入永久起搏器是常見的合并癥之一,發(fā)生率4%～36%[11]。本組患者中有4例（27%）出現(xiàn)房室傳導阻滯并需要安裝起搏器。目前認為導致起搏器置入的測量危險因素包括：左心室流出道內(nèi)徑較小以及瓣膜型號的選擇過大。術(shù)前的束支傳導阻滯、術(shù)前QRS波寬、室間隔肥厚、既往心肌梗死也可能和新發(fā)房室傳導阻滯相關(guān)[12]。術(shù)前針對左心室流出道形態(tài)的測量評估可一定程度減少術(shù)后房室傳導阻滯發(fā)生率，但目前尚無統(tǒng)一標準。本組患者出現(xiàn)房室傳導阻滯致起搏器置入4例與其他11例TAVI患者左心室流出道內(nèi)徑對比無統(tǒng)計學差異，考慮除左心室流出道形態(tài)外可能仍有其他因素影響術(shù)后房室傳導阻滯發(fā)生。

總之，TAVI在我國剛剛起步，術(shù)前的影像學評估亦在摸索階段。本研究總結(jié)分析了主動脈根部解剖數(shù)據(jù)測量的初步經(jīng)驗，今后將進一步擴大樣本量，結(jié)合術(shù)中情況及臨床資料進行整合，使影像學分析結(jié)果更好的指導臨床，規(guī)范TAVI的臨床應用。

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Aortic Root Imaging and Clinical Application in 15 Patients With Transcatheter Aortic Valve Implantation ——A Single Center Early Experience

WANG Mo-yang, XU Liang, PEI Han-jun, TENG Si-yong, ZHANG Hai-tao, LV Bin, WANG Hao, YANG Yue-jin, WU Yong-jian.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and FU Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China.

WU Yong-jian, Email: fuwaihospital@gmail.com

Objective: To study the aortic root imaging and clinical application in 15 patients with transcatheter aortic valve implantation (TAVI).Methods: A total of 15 patients with severe aortic valve stenosis received TAVI in our hospital from 2011-03 to 2013-11 were studied. The CT scan and transthoracic echocardiography were conducted to measure the aortic root anatomy and the differences of annulus size between CT and echocardiography were calculated. The prosthetic valves were selected based on CT measurement. The pre-operative accuracy of measurement was evaluated by the follow-up study at 6 months after operation.Results: The CT measured pre-operative aortic annulus short diameter was (21.5 ± 2.4) mm, long diameter was (27.3 ± 2.7) mm, the average inner diameter was (24.4 ± 2.4) mm, left ventricular out fl ow (LVOF) tract long diameter was (28.3 ± 4.5) mm, the average inner diameter of LVOF was (24 ± 3.5), ascending aorta diameter was (35.3 ± 4.4) mm. The Venus Medtech A-Valve implanted in 8 patients with #26 and in 7 patients with #29. The average inner diameter of aortic annulus measured by CT was larger than transthoracic echocardiography, P＜0.001. During 6 months follow-up period, no patients had aortic root rupture, coronary obstruction, moderate and severer aortic and peri-aortic regurgitation. There were 4 patients with atrio-ventricular block and received permanent pacemaker implantation.Conclusion: There is a difference for aortic annulus size by CT and transthoracic echocardiography measurements. CT may presisely assess the aortic root morphology and provide strong support for TAVI.

Severe aortic valve stenosis; Aortic root; Imaging analysis

2014-02-08）

（助理編輯：曹洪紅）

100037 北京市， 北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科（王墨揚、裴漢軍、滕思勇、張海濤、楊躍進、吳永?。瑢Ч苁遥ㄔS亮），放射科（呂濱），超聲科（王浩）

王墨揚 主治醫(yī)師 碩士研究生 主要從事心內(nèi)科瓣膜病介入治療研究 Email:wangmoyang1983@sina.com

吳永健 Email：fuwaihospital@gmail.com

R541

A

1000-3614（2014）09-0714-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.09.0015

方法：入選我院2011-03至2013-11擬行TAVI的主動脈瓣重度狹窄患者15例, 分別進行計算機斷層攝影術(shù)（CT）掃描、經(jīng)胸超聲心動圖采集主動脈根部解剖數(shù)據(jù)，并對比主動脈瓣環(huán)測量差異。根據(jù)CT測量結(jié)果選擇植入瓣膜型號，通過術(shù)后6個月隨訪，評估術(shù)前測量準確性。

結(jié)果：15例患者術(shù)前CT測量主動脈瓣環(huán)短徑（21.5±2.4）mm，主動脈瓣環(huán)長徑（27.3±2.7）mm，瓣環(huán)平均內(nèi)徑（24.4±2.4）mm，左心室流出道長徑（28.3±4.5）mm, 左心室流出道平均內(nèi)經(jīng)（24.±3.5）mm; 升主動脈內(nèi)徑（35.3±4.4）mm。置入A-Venus人工瓣膜26號瓣膜8例，29號瓣膜7例。CT測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑均值大于經(jīng)胸超聲心動圖主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑均值，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。經(jīng)6個月隨訪，15例患者均未出現(xiàn)主動脈根部破裂、阻擋冠狀動脈、主動脈瓣及瓣周中量及以上反流，有4例患者因房室傳導阻滯行永久起搏器置入。

結(jié)論：CT及經(jīng)胸超聲心動圖對于主動脈瓣環(huán)測量結(jié)果存在差異，CT測量可準確有效評估主動脈根部形態(tài)及毗鄰，為TAVI提供有力支持。