李曉，張海澄

指南快遞

2014年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會《成人瓣膜性心臟病患者管理指南及執(zhí)行摘要》 解讀

李曉，張海澄

2014-03-03，美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會（AHA/ACC）發(fā)布了《2014年心臟瓣膜病患者管理指南及執(zhí)行摘要》，該指南正式刊登于《美國心臟病學雜志》和《循環(huán)》雜志[1]。這是自2008年來該指南的首次更新。該指南有諸多亮點：① 新建四級疾病分期系統(tǒng)；② 更新風險評估工具；③ 降低介入治療門檻；④ 納入經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)（TAVR）；⑤ 強調(diào)多學科綜合治療。另外，新指南對于人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎診斷和治療以及妊娠、心臟和非心臟外科手術(shù)等特殊情況也有詳細推薦，內(nèi)容全面、實用，更貼近臨床。

瓣膜性心臟病；指南

心臟瓣膜病是指心臟的瓣膜由于結(jié)構(gòu)和（或）功能異常引起的心臟損害。近年來風濕性心臟瓣膜病發(fā)病率雖然明顯下降，但仍是我國常見的心臟瓣膜病。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、人口老年化、心臟瓣膜退行性病變患者逐年增加。20世紀70年代后，心臟超聲心動圖的臨床應用為心臟瓣膜病的診斷治療提供了重要的工具。

AHA/ACC發(fā)布的《2014年心臟瓣膜病患者管理指南及執(zhí)行摘要》內(nèi)容囊括了各種類型的獲得性成人瓣膜疾病，首次針對主動脈瓣狹窄、二尖瓣反流和其他成人心臟瓣膜病（VHD）的管理給出推薦意見，提供的建議含蓋了疾病分期、診斷、藥物治療及介入（手術(shù)和微創(chuàng)）治療。此外，還包括人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎診斷和治療以及妊娠、心臟和非心臟外科手術(shù)等特殊情況。 本文將就新指南在心臟瓣膜病管理、診斷、治療方面的推薦做一些介紹。

1 強調(diào)綜合管理

心臟瓣膜病是不可逆的，只會漸進性加重。在心臟功能代償期無癥狀，此時往往無需特殊治療。只需定期隨訪、預防及控制治療誘發(fā)疾病發(fā)展的因素。因此，應對每一個心臟瓣膜病患者進行綜合管理，使診斷和治療真正實現(xiàn)個體化[3]。

早期全程干預：在AHA/ACC指南中，聯(lián)合主席、美國西雅圖華盛頓大學的Catherine Otto博士表示，“與其討論瓣膜病終末期的治療（就像心衰終末期），不如去了解更多關(guān)于瓣膜病進展的信息，并進行全程干預，以期更好地預防和治療并發(fā)癥”，突出反映了疾病早期干預的趨勢。早期干預的目的主要是改善癥狀和降低死亡率。

明確疾病分期：新指南將瓣膜病進行了分期，包括風險期、進展期、無癥狀重度期和有癥狀重度期共四期（表1）。該分類系統(tǒng)考慮了瓣膜病的嚴重程度、癥狀、心室容積反應或疾病引起的壓力超負荷、對肺循環(huán)和體循環(huán)的影響以及心臟節(jié)律改變等因素，便于我們更好地對瓣膜病的整個病程進行全面評估，制定干預時機，對治療決策的制定提供指導。

表1 心臟瓣膜病的分期

定期評估：對于疑診或已確診為心臟瓣膜病的患者，超聲心動圖應是首推的檢查手段以明確診斷，明確病因、分期，評價血液動力學狀態(tài)、預后，評估干預時機等[4]。對已確診的心臟瓣膜病患者，若出現(xiàn)癥狀或體征方面的變化，應及時復查超聲心動圖進行再評估。

指南中還推薦了確診心臟瓣膜病的無癥狀患者亦應定期行超聲心動圖的評估，根據(jù)不同患者瓣膜損害情況、分期、心室大小及功能等評估的方案亦不同，具體方案指南中也做了詳細的介紹（表2）。對于有臨床癥狀的患者，若無創(chuàng)治療診斷價值受限或與體格檢查在評估瓣膜損害中結(jié)果不符時，可行心臟導管檢查。對于無癥狀重度患者，運動試驗被推薦用于評估患者癥狀、血流動力學及預后。

表2 無癥狀及左心室功能正常的心臟瓣膜病患者超聲心動圖隨訪頻率

2 新建診斷分期

2014年AHA/ACC瓣膜病指南的最大亮點就是參照心力衰竭的處理，對心臟瓣膜病進行分期，根據(jù)不同分期采取不同的處理方式。不再像既往臨床上只考慮終末期瓣膜病，而是將分期定義貫穿整個疾病過程。

前面提到，指南將所有瓣膜病分為A、B、C、D四期。對于心臟瓣膜病來說，診斷分為病因診斷和分期診斷。對于每種類型瓣膜病，分期的具體定義是基于綜合考慮患者的臨床癥狀、瓣膜解剖學結(jié)構(gòu)、準確的超聲心動圖或血流動力學參數(shù)、以及心室對慢性壓力或容量負荷過度的反應。新指南中針對不同類型心臟瓣膜病的分期診斷進行了詳述。

3 干預時機前移

心臟瓣膜病臨床決策的制定需綜合評估，包括干預時機的選擇，干預方式的選擇及干預風險評估等各方面，需根據(jù)患者疾病分期、一般情況及現(xiàn)有技術(shù)條件等制度個體化治療方案。下面將針對新指南在臨床決策制定方面的更新及推薦進行介紹。

3.1干預時機的選擇

在2014年AHA/ACC指南中，關(guān)于干預的建議與疾病的分期的明確定義是一致的。由于外科手術(shù)和經(jīng)皮介入治療風險的明顯降低，新指南降低了干預治療的門檻，推薦在更多患者的病程更早期進行干預，依據(jù)包括關(guān)于疾病轉(zhuǎn)歸的新信息、更精確的疾病嚴重程度的評估指標、更低的操作死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率以及改進瓣膜病干預方法等。

2014年AHA/ACC指南和2012年ESC指南均推薦，對于有癥狀重度瓣膜功能障礙患者，不論其病變類型，均應進行干預。然而兩部指南對于無癥狀重度瓣膜病患者的推薦存在差異，AHA/ACC指南干預門檻進一步降低[5]。

對于無癥狀的重度二尖瓣反流（MR）的患者，推薦二尖瓣修補術(shù)治療，依據(jù)是實施手術(shù)的風險已非常低，且很多數(shù)據(jù)顯示二尖瓣修補術(shù)的長期耐受性良好，再出現(xiàn)左心室擴張、心房顫動或肺動脈高壓之前實施手術(shù)結(jié)局更好。因此，新指南推薦，對于左心室處于代償期[左心室射血分數(shù)＞60%、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）＜40 mm]的無癥狀重度二尖瓣反流的患者（C1期），如果瓣膜可修補（成功修補、無殘留MR的可能性＞95%）、預期手術(shù)死亡率很低（＜1%），在高級心臟瓣膜病中心進行早期干預手術(shù)是合適的（Ⅱa，B）。而2012年歐洲指南在這點上較為保守，要求無癥狀重度MR患者需合并左心房擴大或肺動脈高壓，才能行外科修補（Ⅱb）。

對于無癥狀重度主動脈瓣狹窄患者，2014年AHA/ACC推薦，當主動脈瓣血流速度＞5 m/s（2012年ESC指南的要求是＞5.5 m/s[5]）時，行主動脈瓣置換術(shù)（AVR）是合理的。對于運動試驗引發(fā)癥狀的重度主動脈瓣狹窄，兩部指南均推薦AVR，但2014年AHA/ACC指南認為正?；顒右l(fā)癥狀者也應行AVR。

對于主動脈瓣反流，兩部指南均推薦左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）＞50 mm的無癥狀患者行AVR。然而，根據(jù)左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）行AVR的適應證已從2012年ESC指南的＞70 mm降至2014年AHA/ACC指南的＞65 mm[6]。

3.2更新手術(shù)風險評分系統(tǒng)

隨著經(jīng)導管心臟瓣膜治療（TVT）的發(fā)展，越來越需要準確評估患者手術(shù)風險，以判斷患者是適合外科手術(shù)還是TVT。因此，新指南首次增加了手術(shù)危險評分系統(tǒng)，也成為了該指南的一大亮點。

該評分是在胸外科醫(yī)師學會（STS）評分基礎(chǔ)上增加了3個要素[7]：體弱、手術(shù)不能改善主要器官損害和手術(shù)操作相關(guān)障礙，使手術(shù)風險評估更加全面、準確（表2）。新指南認為手術(shù)風險評估不能完全依賴于一個簡單評分系統(tǒng)，應該強調(diào)個體化評估和決策，使用綜合方法評估操作風險。

表3 2014年AHA/ACC指南心臟瓣膜病手術(shù)風險評估系統(tǒng)

3.3推薦成立心臟瓣膜團隊

隨著介入醫(yī)學的發(fā)展，許多瓣膜病已經(jīng)由以前只能外科治療轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳敖槿牒屯饪浦委煵Ⅰ{齊驅(qū)，使得臨床決策更加復雜。因此，新指南推薦建立由心臟科醫(yī)師、結(jié)構(gòu)性瓣膜介入醫(yī)師、心血管成像專科醫(yī)師、心臟外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及護士在內(nèi)的多學科協(xié)作，上述成員均應為管理復雜瓣膜病患者的專業(yè)人員，共同組成心臟瓣膜團隊，由成員一起討論、選擇最優(yōu)的干預手段。包括無癥狀重度瓣膜病是否需要手術(shù)處理、采取哪種外科策略（瓣膜置換或瓣膜修補）更受益、采取介入手術(shù)還是外科手術(shù)等。

3.4經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)寫進指南

2014年AHA/ACC指南將TAVR寫入指南。其中，外科手術(shù)禁忌、預期壽命超過12個月的主動脈狹窄患者，TAVR為Ⅰ類推薦（B類證據(jù)）；對于外科手術(shù)高危的主動脈瓣狹窄患者，TAVR是一種合理的替代方法（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

對于具有明顯癥狀（NYHA心功能 Ⅲ/Ⅳ級）、預期壽命較長、外科手術(shù)禁忌的慢性重度原發(fā)性二尖瓣反流患者（D期），新指南推薦行經(jīng)導管二尖瓣修補術(shù)（MitraClip系統(tǒng)），對于繼發(fā)性MR未予推薦。雖然近年來在TVT方面有了巨大突破，但在有明確證據(jù)之前切勿任意擴大適應證。

總的來說，該指南有諸多亮點：①新建四級疾病分期系統(tǒng)；②更新風險評估工具；③降低介入治療門檻；④納入經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)（TAVR）；⑤多學科綜合治療。另外，新指南對于人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎診斷和治療以及妊娠、心臟和非心臟外科手術(shù)等特殊情況也有詳細推薦（本文中未涉及），使整個內(nèi)容全面、實用，更貼近臨床。

[1] Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease, J Am Coll Cardiol, 2014, 63: 2438-2488.

[2] Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2008, 52: e143-e263.

[3] Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J, 2012, 33: 2451-2496.

[4] Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with twodimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2003, 16: 777-802.

[5] Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 42: S1-44.

[6] Vahaniana A, Iung B. The new ESC/EACTS Guidelines on the management of valvular heart disease. Arch Cardiovasc Dis, 2012, 105: 465-467.

[7] ShaMan DM, O’Brien SM, Filardo G, et a1. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 1-coronary artery by pass grafting surgery. Ann Thorac Surg, 2009, 88: S2-22．

(助理編輯：許菁)

2014-07-03）

100044 北京市，北京大學人民醫(yī)院 心臟中心

李曉 往院醫(yī)師 碩士研究生 主要從事電生理研究Email：xiao_xiaodeyouxiang@126.com 通訊作者：張海澄

Email： zhc@263.net.cn

R54

C

1000-3614（2014）09-0667-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.09.003