何靜， 嚴激， 徐健， 孫賢林 ，蘇浩 ，宇霏 ，陳康玉

心室跨壁復極離散度預測心臟再同步治療除顫器術(shù)后快速室性心律失常的風險*

何靜， 嚴激， 徐健， 孫賢林 ，蘇浩 ，宇霏 ，陳康玉

目的：心臟再同步治療除顫器（CRT-D）增加了心室復極離散度（TDR），本研究旨在評價心肌跨壁復極離散度指標中的QTc間期，T波頂點（T p）T波終點（Te）之間的時限（TpTe）和TpTe /QTc是否與CRT-D患者需治療的快速室性心律失常相關(guān)。

TpTe間期；跨壁復極離散度；心臟再同步化除顫器

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:791.)

對于合并心臟不同步的進展性心力衰竭患者，接受心臟再同步治療（CRT）的益處包括提高射血分數(shù)和生活質(zhì)量，降低心衰住院率和死亡率[1,2]。研究發(fā)現(xiàn)，CRT雖然能夠降低總死亡率，但室性心律失常的死亡風險并沒有降低[3]。分析COMPANION試驗中患者的死亡原因，CRT患者仍存在突發(fā)心源性猝死的風險[4]，其室速風暴的發(fā)生率在4%～7%[5、6]。CRT左心室導線的植入增加了心肌跨壁復極離散度（TDR），而TDR是多種惡性室性心律失常，尤其是多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生基礎(chǔ)。電生理的基礎(chǔ)實驗證明，當同步記錄心電圖和內(nèi)、中、外三層心肌的單相動作電位時，體表心電圖T波頂點（T p）與心外膜心肌復極的終點對應，T波終點（Te）與M細胞的復極終點對應，在正常情況下，心外膜心肌的復極時間最短， M細胞的復極時間最長。因此Tp與T e之間的時限（TpTe ）就可以代表心外膜心?。ㄗ疃蹋┡c中層心肌（最長）復極時間的差異，此即TDR。對于植入左心室電極的患者T波波峰可看做心肌表面細胞的復極，T波波谷可看做心肌完成復極的標志，因此可以把植入心臟再同步治療除顫器（CRT-D）患者的心肌復極離散度看做T峰至T谷的間期即TpTe[7、8]。為排除心率對QT間期的影響，TpTe 與QTc間期之比（TpTe/QTc）亦是重要指標。CRT-D植入對反映TDR的上述指標是否產(chǎn)生影響，后者能否預測室性心律失常的發(fā)生，目前尚不明確。本文通過前瞻性的隨訪研究，探討上述指標預測CRT-D術(shù)后室性心律失常的有效性。

1 資料和方法

病例資料：連續(xù)選取2011-01至2013-01安徽省立醫(yī)院行CRT-D植入的患者，所入選的患者需符合如下條件，竇性心律或心房顫動（房顫），QRS波時限≥0.12 s，左心室射血分數(shù)（LVEF）≤0.35，NYHA心功能III或IV級的患者，在優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上行CRT-D治療，以改善癥狀和預后。共入選160例患者， 在術(shù)后留取即刻12導聯(lián)心電圖，并詳細記錄V5導聯(lián)的變化情況。

CRT-D植入：所有患者均采用經(jīng)靜脈途徑植入CRT-D裝置。左鎖骨下靜脈穿刺或頭靜脈切開，穿刺成功后行冠狀靜脈竇插管和逆行造影，充分顯示冠狀竇及各屬支，將左心室導線植入靶靜脈。測試無誤后，應用常規(guī)方法將右心室導線置于右室心尖部或間隔部，右心房導線置于右心耳處。所有測試完畢后，連接脈沖發(fā)生器，逐層縫合切口。

心電圖的測量及計算：本研究的心電圖均取自CRT-D植入后的即刻心電圖，所記錄的心電圖均采用走紙為25 mm/s，振幅為10 mm/mV，取V5導聯(lián)做為數(shù)據(jù)分析，當V5導聯(lián)的T波小于1 mm或者T波中隱含著一個巨大的U波，II導聯(lián)的T波做為數(shù)據(jù)分析，QTc間期的測量以QRS起始到T波終點為準。起始點以Q（ 或R） 波起點為準。T 波終點一般以T 波下降支與等電位線的交點或T 波和U波之間的最低點為準，校正QTc間期采用Bazett公式[9]. TpTe的選擇為當T波為正時取自T波峰頂至T波終點的間期，當T波為倒置時取其谷底至T波終點的間期，所選擇的患者的心電圖均測量并計算其TpTe /QTc。所有的心電圖測量數(shù)據(jù)均在術(shù)后分別由兩位臨床醫(yī)師完成，當測量數(shù)據(jù)不一致時取其平均值，但當兩者測量數(shù)據(jù)差距大于10 ms時，其測量數(shù)據(jù)由第三位臨床醫(yī)生評價準確性 。

隨訪：所有植入CRT-D的患者術(shù)后隨訪均在我中心起搏器隨訪門診進行，隨訪包括術(shù)后常規(guī)按時隨訪和不適隨訪，即患者自覺不適時及時接受隨訪，隨訪設(shè)備均為CRT-D的常規(guī)隨訪設(shè)備，隨訪的主要終點為持續(xù)性室性心動過速或心室顫動，起搏器需抗心動過速起搏（ATP）和（或）放電治療。隨訪的次要終點心力衰竭住院和全因死亡。隨訪時間（20±10）個月。

統(tǒng)計學分析 ：數(shù)據(jù)分析由SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包完成，計量資料表示為平均值±標準差。兩組間均數(shù)的差異用獨立樣本t檢驗，P＜0.05被認為有統(tǒng)計學意義，受試者工作曲線（ROC）用于評估最適當?shù)闹笜祟A測范圍，受試者生存曲線（Kaplan-Meier curves） 用于檢測預測指標意義。

2 結(jié)果

160名接受CRT-D患者，隨訪（20±10）個月（中位數(shù)為19個月）。其中發(fā)生室性心律失常需要CRT-D治療的患者30例（治療組），未發(fā)生者130例（未治療組）。兩組的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組入選患者基線資料（%）

治療組的患者較未治療組TpTe/QTc （ 0.24±0.05 vs 0.20±0.04， P＜0.001） 、TpTe[ （119±30） ms vs（95±20） ms， P＜0.001]明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義；兩組的QTc間期差異無統(tǒng)計學意義[（480±60）ms vs （470±70） ms，P=0.6），QTc間期的增加與放電治療的風險無統(tǒng)計學相關(guān)性。

治療組與未治療組患者的多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)：TpTe≥120 ms、TpTe/QTc≥0.25、術(shù)前患者的室性心律失常病史、術(shù)后患者的心功能分級、術(shù)后患者的左心室的大小是CRT-D患者發(fā)生術(shù)后室性心律失常的危險因素，胺碘酮的使用是CRT-D術(shù)后室性心律失常的保護因素（P＜0.05），β受體阻滯劑的使用在本研究中對于術(shù)后室性心律失常的發(fā)生無明顯相關(guān)性（表2）。 在受試者工作曲線（ROC）中，TpTe/QTc ≥ 0.25 預測CRT-D患者室性心律失常風險的敏感性和特異性分別為47%和91%（圖1），而TpTe≥120 ms預測CRT-D患者室性心律失常風險的敏感性和特異性分別為40%和95%（圖2）。預測CRT-D術(shù)后患者生存曲線（Kaplan-Meier curves）分析表明，TpTe/QTc和TpTe均能有效預測患者的預后情況（P均＜0.001，圖3、4）。

表2 心臟再同步治療除顫器患者術(shù)后室性心律失常相關(guān)的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

目前室性心律失常風險的發(fā)生已被報道和TDR的增加存在相關(guān)性，對于存在快速室性心律失常風險的長QT綜合征[10]，Brugada綜合征和肥厚性心肌病的患者[11、12]，TDR預測室性心律失常發(fā)生具有相對較佳的敏感性及特異性。符合CRT-D植入適應癥的患者同時也是快速室性心律失常發(fā)生的高危人群，本研究以CRT-D術(shù)后即刻心電圖上TDR作為預測需治療的室性心律失常的指標，結(jié)果表明QTc間期的差異與放電治療無明顯的相關(guān)性，TpTe和TpTe/QTc 與室性心律失常的發(fā)生和預后顯著相關(guān)，即TpTe和TpTe/QTc的增加預示著CRT-D患者室性心律失常風險的增加。

Fish等[7]采用動脈灌注的犬左心室楔形標本同步記錄了在心外膜與心內(nèi)膜起搏時的跨壁心電圖和內(nèi)、中、外三層心肌細胞的跨膜動作電位。當由心內(nèi)膜起搏調(diào)整至心外膜起搏時，TDR均顯著增加，且同質(zhì)心肌與異質(zhì)心肌的跨室壁傳導明顯不同，異質(zhì)化心?。òㄐ膬?nèi)膜、心外膜及M心肌細胞） 的跨室壁激動會導致TDR延長，即心外膜除極和復極均比中層M細胞要早。心衰患者的心肌異質(zhì)化非常明顯，而部分缺血性心肌病患者在發(fā)展至心衰時，其心肌異質(zhì)化更為明顯[13]。有文獻報道深層心外膜下存在阻抗屏障[14]，導致心外膜起搏時心外膜與M區(qū)域額外的傳導阻滯，并進一步導致TDR的增加。其機制在于，激動在心外膜與M細胞之間傳遞的時間在心外膜起搏時較心內(nèi)膜起搏時更長，進一步導致M細胞復極延遲并致TDR增加。早先的相關(guān)研究預測TDR與CRT-D患者的放電治療無明確的聯(lián)系，目前已被證實是不準確的[15]，TDR的延長和室性心律失常的發(fā)生存在著正相關(guān)性。本研究以走紙為25 mm/s的術(shù)后心電圖的V5導聯(lián)的數(shù)據(jù)分析確定了TpTe、TpTe/QTc對于預測放電治療的預測價值，論證了TpTe≥120 ms及TpTe/QTc ≥ 0.25對于預測術(shù)后放電的價值，在以往的相關(guān)研究中，對于CRT-D患者中術(shù)后心電圖中的V5導聯(lián)的TpTe大于或等于其QTc間期的四分之一被認為是預測術(shù)后放電風險增加的較簡單和直接的指標，但其準確性較差。本研究中TpTe與TpTe/QTc的預測價值雖然其敏感性并不是很高，但對于其較高的特異性預測價值可用于對CRT-D患者放電風險的評估參考。

TDR預測CRT-D術(shù)后快速室性心律失常的風險是否具有臨床實用價值，能否在術(shù)后參數(shù)程控時進行優(yōu)化，以減小TDR，降低快速室性心律失常的風險。Turkoglu等[16]的一系列報道闡明了上述可能性，對CRT-D 患者程控最優(yōu)化的心室間期，也即最小化的TpTe，報道了兩例以最優(yōu)化TpTe間期治療患者起搏器致室顫。但其臨時實際應用價值有待更進一步的研究來明確。

總的來說，TpTe 和TpTe/QTc作為TDR在心電圖上的指標，可有效預測CRT-D術(shù)后患者治療風險，TpTe≥120 ms、TpTe/QTc ≥0.25均可作為需治療的室性心律失常的危險因素。

局限性：首先，治療組30例與未治療組130例比較，表明QTc差異兩組無顯著性，可能與研究樣本量偏小，隨訪時間相對較短有關(guān)，有待進一步研究明確。 其次，缺乏對患者植入CRT-D的應答性的亞組分析，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)對CRT-D應答的心衰患者，發(fā)生室性心律失常的風險明顯減少，因此應對CRT-D有效患者進行亞組分析。

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Predictive Value of Ventricular Transmural Dispersion of Repolarization on Rapid Ventricular Tachycardia Risk in Patients After Resynchronization

HE Jing, YAN Ji, XU Jian, SUN Xian-lin, SU Hao, YU Fei, CHEN Kuang-yu.
Department of Cardiology, Anhui Medical University Aff i liated Provincial Hospital, Hefei (230001), Anhui, China Corresponding Author: YAN Ji, Email: yanji111111@126.com

Objective: Cardiac resynchronization therapy defibrillator (CRT-D) increases ventricular transmural dispersion of repolarization (TDR). Our work evaluated the relationship between QTc interval of TDR indicators, TpTe, TpTe/QTc ratio and rapid ventricular arrhythmia in patients with CRT-D.Methods: A total of 160 consecutive patients who received CRT–D implantation in our hospital from 2011-01 to 2013-03 were studied. The immediate post operative ECG was collected to analyze lead V5QTc interval, TpTe and TpTe/QTc ratio for assessing its TDR. The patients were divided into 2 groups: Treatment group, the patients with ventricular tachycardia or ventricular fi brillation received CRT-D, n=30 (18.7%) and Non-treatments group, n=130 (81.3%). All patients were followedup for (20 ± 10) months and the rapid ventricular arrhythmia was recorded by CRT-D devices.Results: The patients in Treatment group had increased TpTe/QTc (0.24 ± 0.05) vs (0.20 ± 0.04, and TpTe (119 ± 30) ms vs (95 ± 20) ms, both P＜0.001. The QTc interval was similar between 2 groups (480 ± 60) ms vs (470 ± 70) ms, P=0.6 and QTc interval was not related to the risk of CRT-D requirement. The sensitivity and specif i city for TpTe/QTc ≥ 0.25 predicting the risk of ventricular arrhythmia in CRT-D patients were at 47% and 91%, while TpTe ≥ 120 ms were at 40% and 95% respectively. The post CRT-D surviving curve analysis indicated that TpTe/QTc ratio and TpTe could predict the prognosis inrelevant patients, P＜0.001.Conclusion: The elevated TpTe and TpTe/QT ratio may increase the incidence of CRT–D requirement in patients with ventricular arrhythmia after resynchronization.

Tp-Td interval; Transmural dispersion of repolarization; Cardiac resynchronization therapy def i brillator

2014-04-22)

（編輯：常文靜）

2010年安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研重點項目（2010A002）

230001 安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院 心血管病內(nèi)科

何靜 碩士研究生 研究方向為心律失常與心內(nèi)電生理學 Email：282643224@qq.com 通訊作者： 嚴激 Email：yanji111111@126.com

R54

A

1000-3614（2014）10-0791-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.10.009

方法：2011-01至2013-01連續(xù)選取160例于我院行CRT-D植入的患者，所選資料為術(shù)后即刻心電圖，分析其V5導聯(lián)的QTc間期，TpTe，TpTe/QTc值以評估其TDR，所有植入CRT-D患者均于我中心常規(guī)隨訪，隨訪時間為（20±10）個月。快速室性心律失常的發(fā)生均采自程控儀調(diào)取的CRT-D記錄。

結(jié)果： 其中因持續(xù)性室性心動過速、心室顫動接受CRT-D治療的患者為30例（治療組，18.7%），未治療的患者為未治療組（130例，81.3%）。治療組的TpTe/QTc ( 0.24±0.05 vs 0.20±0.04， P＜0.001) 和 TpTe [(119±30) ms vs (95±20) ms， P＜0.001 ]較未治療組明顯增加，但兩組間QTc間期差異無統(tǒng)計學意義[（480±60）ms vs (470±70) ms，P=0.6]。QTc間期與CRT-D治療的風險無相關(guān)性。TpTe/QTc ≥ 0.25 預測CRT-D患者室性心律失常風險的敏感性和特異性分別為47%和91%，而TpTe≥120 ms預測CRT-D患者室性心律失常風險的敏感性和特異性分別為40%和95%。CRT-D術(shù)后患者生存曲線分析表明，TpTe/QTc和TpTe均能有效預測患者的預后情況（P＜0.001）。

結(jié)論：TpTe和TpTe/QTc 的增加顯著增加再同步治療除顫器患者術(shù)后需CRT-D治療的風險。